AMÉRICA LATINA Estadísticas y características del VIH y el SIDA, final de 2002 y 2004 Adultos y niños que vivían con el VIH Número de mujeres que vivían con el VIH Nuevos casos de infección por el VIH en adultos y niños Prevalencia en adultos (%) Defunciones de adultos y niños a causa del SIDA 2004 1,7 millones [1,3 2,2 millones] 610 000 [470 000 790 000] 240 000 [170 000 430 000] 0,6 [0,5 0,8] 95 000 [73 000 120 000] 2002 1,5 millones [1,1 2,0 millones] 520 000 [390 000 690 000] 190 000 [140 000 320 000] 0,6 [0,4 0,7] 74 000 [58 000 96 000] Solamente Guatemala y Honduras tienen una prevalencia nacional del VIH superior al 1%, pero las prevalencias más bajas de otros países encubren graves epidemias localizadas. Más de 1,7 millones [1,3-2,2 millones] de personas están viviendo con el VIH en América Latina. En 2004, aproximadamente 95 000 [73 000-120 000] personas fallecieron a causa del SIDA, y otras 240 000 [170 000-430 000] contrajeron la infección. Entre los jóvenes de 15-24 años, se estima que el 0,5% [0,4-0,9%] de las mujeres y el 0,8% [0,6-1,3%] de los varones vivían con el VIH a finales de 2004. Dos países de la región Guatemala y Honduras tienen una prevalencia nacional del VIH en adultos superior al 1%. Pero prevalencias más bajas en el resto de la región encubren el hecho de que también se están produciendo epidemias localizadas graves en varios otros países, incluido el Brasil, que alberga más de un tercio de todas las personas que viven con el VIH en América Latina. transmisión heterosexual es responsable actualmente de una proporción creciente de las infecciones por el VIH, y las mujeres están cada vez más afectadas (Marins et al., 2003). Un nuevo estudio ha comprobado que los niveles socioeconómicos más bajos se correlacionan estrechamente con una mayor prevalencia entre profesionales del sexo en Santos y Sao Paulo. En conjunto, el 7% de los profesionales del sexo eran VIH-positivos, pero entre los que vivían en barrios pobres urbanos los niveles se situaban en el 18%, y entre las mujeres analfabetas de esas poblaciones llegaban al 23% (Gravato et al., 2004). Aunque la prevalencia nacional del VIH entre mujeres embarazadas ha permanecido estable por debajo del 1% durante los últimos cinco años, se han observado niveles considerablemente mayores en algunas zonas; por ejemplo, del 3-6% en un estudio efectuado entre mujeres embarazadas del estado de La epidemia del Brasil se ha propagado a todas las regiones de este inmenso país y se ha vuelto más heterogénea; las mujeres están cada vez más afectadas. La epidemia del Brasil se ha propagado a todas las regiones de este inmenso país, y muestra ciertas variaciones. Al principio afectó mayoritariamente a varones que tenían relaciones sexuales con varones y luego a consumidores de drogas intravenosas, pero ahora la epidemia se ha vuelto más heterogénea. La Rio Grande do Sul que no acudían periódicamente a dispensarios prenatales. La mayoría de esas mujeres tenía unos ingresos y un nivel educativo muy bajos (ONUSIDA/OMS, 2003). El Gobierno brasileño ha introducido una iniciativa para identificar a todas las mujeres embarazadas y ofrecerles la prueba del VIH; 57
ONUSIDA/OMS proporcionar servicios para prevenir la transmisión maternoinfantil, y, en los casos pertinentes, tratar a las mujeres y sus lactantes. No debería subestimarse el papel del consumo de drogas intravenosas en la epidemia del Brasil. En algunas zonas, los consumidores de drogas intravenosas constituyen como mínimo la mitad de los casos de SIDA. Durante los últimos años, los programas de reducción del daño se han asociado a descensos acusados de la prevalencia del VIH entre los consumidores de drogas intravenosas de algunas ciudades, especialmente en Salvador, donde disminuyó del 50% en 1996 al 7% en 2001 (Ministerio da Saude do Brasil, 2001). En el sur del país, sin embargo, los consumidores de drogas intravenosas siguen corriendo un alto riesgo de infección por el VIH. La prevalencia entre consumidores de Porto Alegre fue del 64% en 2003, mientras que en Itajai se situó en el 31%, lo que indica la necesidad de programas preventivos más eficaces (Caiaffa et al., 2003). sólo uno de cada siete varones que resultaron VIHpositivos conocía su estado serológico (Avilla et al., 2004). En el Uruguay, donde aproximadamente las tres cuartas partes de todos los casos registrados de VIH corresponden a la capital, Montevideo, y sus áreas circundantes, se ha observado un incremento alarmante en el número de personas con el VIH que son consumidores de drogas intravenosas o sus parejas sexuales. Al menos una cuarta parte de los casos de VIH corresponde a consumidores de drogas intravenosas, y casi la mitad de ellos son menores de 25 años (Osimani, 2003). Una encuesta de 2002 en Montevideo constató que casi el 10% de los consumidores de drogas intravenosas estaban infectados por el VIH. Un año antes se había registrado una prevalencia muy alta (21%) entre varones de la capital que tenían relaciones sexuales con varones (US Census Bureau HIV/AIDS Surveillance Database, 2003). Hasta hace poco, las epidemias en la región andina se habían concentrado principalmente en profesionales En la región andina, el VIH se está propagando progresivamente a las esposas y otras parejas sexuales de los varones que pagan por tener relaciones sexuales y a los que tienen relaciones sexuales con otros varones. En la Argentina, el VIH sigue concentrándose mayoritariamente en las zonas urbanas de las provincias de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe; así, se estima que el 65% de las infecciones por el VIH corresponde a la capital, Buenos Aires, y sus áreas circundantes. Sin embargo, la epidemia está cambiando. Durante los años 1980 y gran parte de los 1990, la transmisión del VIH se produjo principalmente a través del consumo de drogas intravenosas, sobre todo entre varones. Pero la transmisión sexual del VIH en especial de consumidores de drogas intravenosas a sus parejas femeninas, así como entre varones que tienen relaciones sexuales con varones ha adquirido una mayor preeminencia y, según las estimaciones, representa el 80% de todos los casos de SIDA notificados. La prevalencia del VIH en mujeres embarazadas fue del 0,4% en 2002, y la proporción varón/mujer entre las personas que viven con el VIH se ha estrechado de 15:1 en 1988 a 3:1 en 2002. La mayoría de las nuevas infecciones parece incidir en los habitantes urbanos más pobres y con menor nivel educativo (Ministerio de Salud de la Argentina, 2003; De los Pando et al., 2003). Preocupa la escasez de esfuerzos de prevención en la Argentina dirigidos a los varones que tienen relaciones sexuales con varones, habida cuenta de que en ese grupo de población en Buenos Aires se ha detectado una prevalencia del VIH del 14% y que del sexo, sus clientes y varones que tienen relaciones sexuales con varones. Sin embargo, esto está empezando a cambiar a medida que el virus se propaga progresivamente a las esposas y otras parejas sexuales de esos varones. Por ejemplo, un estudio reciente efectuado en Lima (Perú) comprobó que casi el 90% de las mujeres embarazadas VIHpositivas habían tenido tan sólo una o dos parejas sexuales a lo largo de su vida (Alarcón et al., 2003). El riesgo de infección por el VIH de esas mujeres dependía casi exclusivamente del comportamiento sexual de sus parejas masculinas, y las mujeres jóvenes eran las que corrían el máximo riesgo (Johnson et al., 2003). En un estudio de la población general en 24 ciudades peruanas, el 44% de los varones de 18-29 años dijo que pagaba por tener relaciones sexuales (el 45% de ellos no siempre utilizaba preservativos con profesionales del sexo), y el 12% indicó que había tenido relaciones sexuales con otros varones (el 68% de ellos no empleaba sistemáticamente preservativos en estos encuentros). Otros estudios en ciudades peruanas han constatado que el 87% de los varones que tienen relaciones sexuales con varones también se acuestan con mujeres; han confirmado tasas muy bajas de uso de preservativos, con independencia del sexo de la pareja, y han revelado niveles elevados de infecciones de transmisión sexual, como sífilis y herpes (Guanira et al., 2004). Dada la prevalencia 58
uniformemente alta del VIH que se ha detectado durante los últimos años entre grupos de varones que tienen relaciones sexuales con varones en el Perú 12% en Iquitos en 2002 y 22% en Lima durante el mismo año, existe un margen significativo para una propagación más amplia del VIH (MAP, 2003). Otras investigaciones señalan que patrones similares de transmisión del VIH podrían ser factores significativos en las epidemias que experimentan diferentes países de la región. Venezuela, donde se estima que a finales de 2003 había 110 000 [47 000-170 000] personas que vivían con el VIH, sufre una de las epidemias más importantes de la región. En ese país, el VIH se está propagando principalmente a través de las prácticas sexuales peligrosas, muchas de ellas entre varones, una proporción significativa de los cuales también tiene relaciones sexuales con mujeres (Ministerio de Salud y Desarrollo Social de Venezuela, 2003). Se dispone de poca información sobre la epidemia del Ecuador, pero algunos estudios de comportamiento en zonas rurales y urbanas señalan varios factores que podrían contribuir a la propagación del VIH, incluidos el inicio precoz de la actividad sexual (una encuesta demostró que el 43% de los estudiantes de últimos cursos de instituto eran sexualmente activos) y las bajas tasas de uso de preservativos (casi la mitad de los estudiantes nunca los había empleado). De hecho, dos estudios varones, se estima que la prevalencia del VIH es del 3-5%. Existe poca información sobre la epidemia de Colombia. Los datos más recientes indican una baja prevalencia del VIH entre las profesionales femeninas del sexo de Bogotá (0,7% en 2001-2002), pero muy alta entre los varones que tienen relaciones sexuales con varones (18% en 2000) (Khalsa, Francis y Mazin, 2003). En América central, donde la epidemia sigue concentrándose preferentemente en las grandes zonas urbanas, el número de infecciones por el VIH ha ido aumentando en varios países (incluidos El Salvador, Nicaragua y Panamá) desde finales de los años 1990, aunque la máxima prevalencia del VIH corresponde todavía a Guatemala y Honduras. Entre las personas que viven con el VIH en la mayoría de esos países, los varones superan a las mujeres en una proporción de aproximadamente 3:1. El país más afectado es Honduras, donde una prevalencia estimada en adultos de casi el 2% significa que unas 63 000 [35 000-110 000] personas vivían con el VIH a final de 2003 (ONUSIDA, 2004). Se estima que las enfermedades relacionadas con el SIDA constituyen actualmente la segunda causa de mortalidad en el país. La epidemia hondureña ha madurado considerablemente, de forma que se ha propagado a la población general en algunas partes (como el Valle de Sula), mientras que en otras sigue En América central, donde la epidemia sigue concentrándose preferentemente en las grandes zonas urbanas, el número de infecciones por el VIH ha ido aumentando. recientes (en 2002 y 2003) pusieron de manifiesto una prevalencia del VIH del 12-14% y del 21% entre varones que tenían relaciones sexuales con varones en Quito y Guayaquil, respectivamente. En profesionales femeninas del sexo se observó una prevalencia mucho menor (por debajo del 2%) (Programa Nacional del SIDA del Ecuador, 2002). La epidemia de Bolivia se concentra sobre todo en profesionales del sexo y sus clientes y en varones que tienen relaciones sexuales con varones. La mayoría de las infecciones notificadas hasta la fecha se ha localizado en las ciudades de Santa Cruz y La Paz (Khalsa, Francis y Mazin, 2003). La prevalencia del VIH entre los profesionales del sexo registrados es muy baja alrededor del 0,5%, pero las autoridades sanitarias consideran que esa tasa podría ser mucho mayor entre los no registrados. Si es así, esto constituye una preocupación en un país en el que se cree que el 7-8% de los adultos visita con frecuencia a profesionales del sexo. Entre los varones que tienen relaciones sexuales con concentrándose en profesionales del sexo, varones que tienen relaciones sexuales con varones y otros grupos vulnerables. En un estudio efectuado en 2001 entre varones que tenían relaciones sexuales con varones se registró una prevalencia del VIH del 13%. Estudios previos habían constatado niveles del VIH del 7% en una muestra de reclusos y del 8,4% en la población garifuna (Secretaría de Salud de Honduras, 2004). En esta subregión, el VIH se propaga predominantemente a través de las relaciones sexuales, y los niveles máximos de infección se encuentran en los varones que tienen relaciones sexuales con varones y en las profesionales femeninas del sexo. Entre esas últimas, las tasas del VIH varían considerablemente desde un 1% en Nicaragua y Panamá hasta más del 10% en Honduras y El Salvador. En la mayoría de los países centroamericanos, los profesionales del sexo que trabajan en la calle tienen como mínimo 59
ONUSIDA/OMS % 100 Porcentaje del gasto en prevención dedicado a poblaciones vulnerables (varones que tienen relaciones sexuales con varones, profesionales del sexo femeninas, consumidores de drogas intravenosas) en diversos países de América Latina, 2000 80 60 Varones que tienen relaciones sexuales con varones Profesionales del sexo Consumidores de drogas intravenosas 40 20 0 Argentina Bolivia Brasil Chile Costa Rica República El Salvador Guatemala México Panamá Paraguay Perú Dominicana Fuente: Izazola JA, SIDALAC. Uruguay Figura 23 el doble de probabilidades de estar infectados por el VIH que sus colegas que trabajan en prostíbulos, bares y hoteles (diversos ministerios de salud, 2003; MAP, 2003). En Guatemala se han registrado prevalencias del VIH del 3,6% y del 15% en profesionales del sexo que trabajan en prostíbulos y en la calle, respectivamente, y también en Honduras se han constatado niveles similares de infección (4% y 14%, respectivamente) (Secretaría de Salud de Honduras, 2003; Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, 2003). En El Salvador se ha documentado una prevalencia del VIH del 16% en profesionales del sexo que trabajan en la calle (en San Salvador y Puerto de Acajutla) (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social tenía relaciones sexuales con mujeres (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2003). Aproximadamente un tercio de las infecciones por el VIH en Panamá y Nicaragua puede atribuirse a relaciones sexuales no protegidas entre varones; en Panamá, un estudio de 2002 entre varones que tenían relaciones sexuales con varones comprobó que casi el 11% estaban infectados por el VIH (Ministerio de Salud de Nicaragua, 2004; Ministerio de Salud de Panamá, 2004). Al mismo tiempo, diversos estudios realizados en otros países han puesto de manifiesto niveles del VIH uniformemente elevados en grupos de varones que tienen relaciones sexuales con varones: desde el 9-13% en Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá hasta casi el 18% en El Salvador. En todos Sigue habiendo una gran disparidad entre las prioridades del gasto en prevención y las características principales de las epidemias de diversos países. de El Salvador, 2003). Conviene señalar que, en las pocas ocasiones en que se ha evaluado el VIH en poblaciones de reclusos, se han observado altas tasas de prevalencia (por ej., del 7% en Honduras a finales de los años 1990). Las relaciones sexuales entre varones constituyen un factor importante en las epidemias de toda la región, y adquieren proporciones alarmantes en Costa Rica. En ese país, más de la mitad de los casos de SIDA durante el periodo 1998-2002 se produjeron en varones que tenían relaciones sexuales con varones, un porcentaje significativo de los cuales también esos países centroamericanos, una gran proporción de los varones que tienen relaciones sexuales con varones también las tienen con parejas femeninas (diversos ministerios de salud, 2003). Así pues, la bisexualidad representa un puente significativo para la transmisión del VIH a la población general. De forma similar, aunque sólo tengan una pareja sexual, las esposas o parejas habituales de los clientes de profesionales del sexo se enfrentan a un alto riesgo de infección por el VIH. Más al norte, en México, la prevalencia nacional en la población adulta se ha mantenido muy por debajo 60
del 1%, pero con notables variaciones regionales. En los estados de Baja California, Distrito Federal, Quintana Roo y Yucatán, la prevalencia permanece estable alrededor del 0,5%, mientras que en Hidalgo, San Luis Potosí y Zacatecas es mucho menor, con un promedio del 0,1% (Bravo-García y Magis, 2004). En los últimos años se han observado tasas muchos mayores del VIH entre consumidores de drogas intravenosas (hasta el 6%) y varones que tienen relaciones sexuales con varones (hasta el 15%). Según el Registro del SIDA de ese país, la transmisión heterosexual del VIH ha aumentado durante los últimos años. Es difícil determinar hasta qué punto los comportamientos de alto riesgo, como el consumo de drogas intravenosas y las relaciones sexuales entre varones (que se han documentado ampliamente en México), están contribuyendo a la propagación del VIH en el país (Minichielloa et al., 2002). Sin embargo, hay un patrón común y preocupante que enmascara la notable variación de las epidemias en América Latina. En diversos países, las prioridades del gasto en prevención no se corresponden con las caracterísiticas epidemiológicas más destacadas de sus epidemias. La mayoría de los países dirige el grueso del gasto en prevención a los programas para profesionales del sexo. Pero el gasto en prevención no refleja todavía el hecho de que las relaciones sexuales entre varones constituyen una fuerza impulsora de la epidemia en toda la región, salvo la excepción significativa del Perú. La discrepancia es más acusada aún en América central. Mientras tanto, entre los países en los que el consumo de drogas intravenosas es una característica destacada de sus epidemias, sólo la Argentina y el Brasil parecen haber priorizado en consonancia sus esfuerzos de prevención (véase figura 23). Puede hacerse un uso mucho mejor de los datos epidemiológicos y de otros datos pertinentes con el fin de preparar programas de prevención del VIH adaptados. Por lo que respecta al tratamiento, el Brasil sigue destacándose entre los países en desarrollo. A través de su sistema nacional de salud, ofrece acceso a fármacos antirretrovíricos a todas las personas con el VIH que los necesitan. Como resultado, el tiempo de supervivencia de los pacientes de SIDA ha aumentado espectacularmente. Un estudio reciente calculó que la supervivencia mediana se situaba justo por debajo de los cinco años (58 meses) en las personas diagnosticadas de SIDA en 1996 (Marins et al., 2003). Los casos de SIDA y la mortalidad consiguiente también han disminuido en varios otros países, incluidos la Argentina, Costa Rica y Panamá, después de la ampliación del acceso a tratamiento antirretrovírico. 61