CONSULTA DE ENFERMERÍA PARA CONTROL DE LA OBESIDAD. RESULTADOS TRAS CINCO MESES DE EXPERIENCIA. D.U.E: Rebeca Abengózar Muñoz 1
CONSULTA DE ENFERMERÍA PARA CONTROL DE LA OBESIDAD. RESULTADOS TRAS CINCO MESES DE EXPERIENCIA. I. RESÚMEN.- Objetivos.- General: Realizar un estudio sobre el control de la obesidad en la nueva consulta de enfermería. Específicos: Lograr cambio en el estilo de vida del paciente, creando un vínculo estable y duradero con él; constatar si la edad, sexo, peso, IMC, número de visitas, influyen en las relaciones establecidas en el objetivo general. Metodología.- Paciente obesos, (N = 155). Diseñada hoja de trabajo por paciente donde se anotan las variables: peso, talla IMC, TA, dieta personalizada, tratamientos y medidas dietéticas. En el estudio realizado desde Diciembre 2.005 a Abril 2.006, la enfermera lleva el control y seguimiento de pacientes con obesidad. 2
Utilizadas medidas estadísticas de tendencia central y de dispersión habituales, - análisis estadístico descriptivo univariable -. Resultados.- Participaron 155 pacientes para control de peso, 121 mujeres y 34 varones. Edad media 50,8 años para la mujer y 41,6 para el hombre; 101 pacientes fueron vistos, en consulta, al menos dos veces; 6 ganaron peso durante el seguimiento, 2 lo mantuvieron y 93 perdieron peso. 30 lograron una perdida superior al 5% y de estos la perdida fue superior al 10% en 8 pacientes. Conclusión.- La existencia de una consulta de enfermería es una herramienta indispensable si queremos reducir la obesidad. II. PALABRAS CLAVE.- Obesidad, peso, dietética, ejercicio y enfermería. III. INTRODUCCIÓN.- La obesidad se ha convertido en un problema de salud de primer orden en los países industrializados. Su prevalencia en la última década ha llegado a alcanzar proporciones epidémicas. En España, se calcula que el 14,5 % de la población entre 25 y 60 años es obesa (1). 3
En Castilla-La Mancha, un 11,74 % de las mujeres mayores de 18 años presenta obesidad y un 28,78 % sobrepeso. Dentro del grupo de los hombres, un 11,75 % es obeso y un 43,31 % tiene sobrepeso (2). En la edad pediátrica, su incidencia está aumentando de manera dramática. En nuestro país, la prevalencia de obesidad en la edad infantil es de un 13,9% y la de sobrepeso de un 12,4% (3). Se trata de un problema muchas veces infravalorado, pero que tiene una repercusión sobre la salud equivalente a la del consumo de tabaco. La obesidad es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular y se relaciona con el desarrollo de diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, patología osteo-articular y tumores hormono-dependientes (4). Se estima que un sujeto obeso tiene entre 2 y 3 veces más probabilidades de morir de manera prematura que una persona con normopeso. El gasto sanitario derivado de la obesidad en Estados Unidos se cifraba en la década pasada en 70.000 millones de dólares al año, dada la gran comorbilidad, mortalidad prematura e incapacidad que genera (5). La repercusión de la obesidad sobre la sociedad en general y sobre el sistema sanitario en particular nos obliga adoptar medidas efectivas si queremos frenar esta epidemia. El personal sanitario dedicado al tratamiento de pacientes obesos sabe que en la mayor parte de los casos su labor es frustrante. El sujeto obeso es un paciente 4
complejo, a menudo pluripatológico, que ha probado múltiples tratamientos previos con escasos resultados y que desde hace años realiza un peregrinaje de consulta en consulta. Además se trata de un sujeto estigmatizado por el personal sanitario, que le considera carente de fuerza de voluntad, caprichoso e indisciplinado. Con estos antecedentes, establecer una relación sanitario-paciente adecuada y fructífera es difícil. IV. OBJETIVOS.- El objetivo del tratamiento de la obesidad a través de una consulta de enfermería, es lograr el cambio del estilo de vida, tarea ardua ya que exige un cambio radical en las costumbres del paciente y que va a chocar con fuertes reticencias por su parte. Para poder conseguirlo es necesario crear un vínculo estable y duradero con él. Atenderle en quince-treinta minutos en una consulta médica, darle una hoja con lo que debe comer y volver a verle a los seis meses no es la manera mejor de iniciar un tratamiento para perder peso. La existencia de una consulta específica para el control de peso, llevada por personal sanitario cualificado y comprometido, es una herramienta indispensable si queremos lograr nuestro objetivo. Dedicarle tiempo a este tipo de paciente es la única forma de tratarlo adecuadamente. En definitiva, los objetivos específicos que se persiguen son: 5
--- Lograr un cambio en el estilo de vida del paciente, creando un vínculo estable y duradero con él. --- Constar si la edad, sexo, peso, IMC, y número de visitas, influyen en las relaciones establecidas en el objetivo general. V. MATERIAL Y MÉTODOS.- Desde Diciembre de 2005, gracias al apoyo por parte de la Dirección Médica y de la Dirección de Enfermería del Hospital donde ha sido realizado el estudio y/o ha sido realizada la experiencia, se ha puesto en marcha una Consulta de Enfermería para educación diabetológica y para control y seguimiento de pacientes remitidos a Endocrinología por obesidad. Las enfermeras, se encargan desde entonces de dicha consulta, que se lleva a cabo todos los días de la semana, con horario de 13:00 a 15:00 horas y de 19:00 a 20:00 horas de Lunes a Jueves y los Viernes de 09:00 a 14:30 horas. Antes de iniciar esta consulta de Enfermería programada, una de la enfermeras utilizaba los días de libranza de guardia del endocrinólogo para el control de peso y la educación diabetológica. Dada la irregularidad de estas consultas, que dependían de las guardias del médico, el seguimiento de los pacientes obesos no podía realizarse con la asiduidad deseada. Desde Diciembre el modo de organización es el siguiente: el paciente que acude por obesidad a la Consulta de Endocrinología es valorado por el médico. El 6
facultativo utiliza esta primera visita para realización de historia clínica, descartar causas secundarias de obesidad, diagnóstico de comorbilidades e inicio de tratamiento. A continuación, el paciente pasa a la consulta de Enfermería para recibir explicación del tratamiento adoptado. Habitualmente se tratan de medidas higiénico-dietéticas y cambios en el estilo de vida. Se le explica la dieta prescrita y se le entrega una dieta personalizada en función de las necesidades de cada paciente y de sus capacidades para la compresión y seguimiento. En esta primera entrevista, se intenta identificar los principales problemas a nivel personal o social que el paciente va a presentar para lograr el objetivo y se cumplimenta una ficha y/o hoja de trabajo para anotación de las variables del paciente.(tabla nº 1). HOJA DE TRABAJO POR PACIENTE.- NOMBRE Y APELLIDOS: DIAGNOSTICO: OTRAS ENFERMEDADES: TELÉFONO: NHC: FECHA PESO TALLA IMC PERÍMETRO-CINTURA TENSIÓN ARTERIAL DIETA PERSONALIZADA POR RACIONES CALORÍAS= RECOMENDACIONES ACTIVIDADES DOMÉSTICAS ACTIVIDAD FÍSICA ACTIVIDADES PROFESIONALES TIPO= ACTIVIDADES RECREATIVAS DURACIÓN= NINGUNA TRATAMIENTO XENICAL FARMACOLÓGICO REDUCTIL POSOLOGÍA= FLUOXETINA 20 ANSIEDAD OTROS DATOS DE INTERÉS DIETARIO PERSONAL DEPRESIÓN MOTIVACIÓN NIVEL INTELECTUAL-CUTURAL NIVEL SOCIO-ECONOMICO DESAYUNO MEDIA MAÑANA COMIDA MERIENDA CENA ANTES DE ACOSTARSE HA MODIFICADO SU ESTILO DE VIDA? Tabla nº1 7
A las 4 semanas, el paciente es de nuevo revalorado en la consulta de Enfermería. Se le controla peso y se repasa cumplimiento del tratamiento prescrito y aclaran dudas o problemas que hayan surgido. Se profundiza en la entrevista para descubrir errores en el cumplimiento y se refuerza la educación higiénicodietética. A partir de entonces, el paciente es controlado en la consulta de Enfermería de forma regular, cada 4-6 semanas, hasta el sexto mes que es de nuevo valorado por el médico. VI. RESULTADOS.- Desde Diciembre de 2005 hasta Abril de 2006 se han atendido a 155 pacientes para control de peso en la consulta de Enfermería. 121 pacientes eran mujeres (78.06 %) y 34 varones (21.94 %). Gráfico nº 1. 22% Mujeres Varones 78% Gráfico nº 1. Distribución por sexo. 8
La edad media de las mujeres fue de 50,8 años (con rango de 13 a 73 años y mediana de 54 años) y la de los varones de 41,64 años (rango: 14 73 años; mediana 43 años). La talla media fue de 157,41 cm. para las mujeres y de 169,57 para los varones. El peso medio en la primera visita fue de 99,24 Kg. para las mujeres y de 123,54 Kg. para los varones. El Índice de Masa Corporal (IMC) fue de 40,27 Kg/m 2 para las mujeres (rango: 27,96 61,40 Kg/m 2 ) y de 38,35 Kg/m 2 para los hombres (rango: 29,86 52,79 Kg/m 2 ). Mujeres Varones n 121 34 Edad media (años) 50,8 41,64 Talla media (cm) 157,41 169,57 Peso medio (Kg) 99,24 123,54 IMC medio (Kg/m 2 ) 40,27 38,35 Nº medio de visitas/paciente 2,14 2,37 En el grupo de las mujeres, 3 presentaban sobrepeso (IMC: 25-30 Kg/m 2 ), 32 obesidad grado I (IMC: 30-35), 30 obesidad grado II (IMC: 35-40), 27 obesidad grado III (IMC: 40-45) y 29 obesidad mórbida (IMC > 45). 9
En el de varones, un paciente presentaba sobrepeso, 7 obesidad grado I, 16 obesidad grado II, 7 obesidad grado III y 3 obesidad mórbida. Gráfico nº 2. Número de pacientes. 35 30 25 20 15 10 5 3 1 32 7 30 16 27 7 29 3 Mujeres Varones 0 25-30 30-35 35-40 40-45 >45 Índice de Masa Corporal. Gráfico nº 2. Distribución por Índice de Masa Corporal (Kg/m 2 ). En estos 5 meses se han realizado 340 revisiones, lo que supone una media de 2,14 visitas por paciente en el grupo de las mujeres y de 2,37 en el grupo de los varones. De las 121 mujeres, 44 han acudido una sola vez a la consulta y del grupo de varones, 10. Seguimiento.- 1.Subgrupo de pacientes que han acudido a consulta dos veces (1ª visita y al mes). A este subgrupo pertenecen 27 mujeres y 12 varones. De las 27 mujeres, sólo 3 pacientes habían ganado peso (entre 0,2 y 0,5 % de su peso inicial) al mes de la primera visita. 6 pacientes habían perdido 10
menos del 1% de su peso inicial, 7 entre el 1 y el 2 %, 4 entre el 2 y el 3 %, 1 entre el 3 y el 4 %, 3 entre el 4 y el 5% y 3 pacientes habían perdido más del 5 %. de su peso inicial. La pérdida de peso media en la segunda visita fue del 2,24 % del peso inicial. De los 12 varones, uno había ganado un 0,57 % de su peso inicial, 4 habían perdido menos del 1%, 5 entre el 1 y el 2 %, uno entre el 2 y el 3 % y otro había perdido un 8,33 % de su peso inicial. La pérdida de peso media en la segunda visita fue del 1.76 % del peso inicial. 2.Subgrupo de pacientes que han acudido a consulta tres veces. A este subgrupo pertenecen 26 mujeres y 5 varones. De las 26 mujeres, una había ganado un 3,17 % de su peso inicial en la tercera visita y otra se mantenía en el mismo peso que presentaba en la visita inicial hacía dos meses. Dos mujeres habían perdido menos del 1 % de su peso inicial, 5 entre el 1 y el 2 %, una entre el 2 y el 3 %, 9 entre el 3 y el 4 %, 2 entre el 4 y el 5 % y 5 más del 5 % de su peso inicial. La pérdida de peso media en la tercera visita fue del 3,16 % del peso inicial. De los 5 varones, uno perdió entre el 2 y el 3 %, 3 entre el 3 y el 4 % y otro el 18,26 % de su peso inicial en 2 meses. La pérdida media de peso fue del 6,22 % del peso inicial. 11
3.Subgrupo de pacientes que han acudido a consulta cuatro veces. A este subgrupo pertenecen 8 mujeres y 4 varones. De las 8 mujeres, una ganó el 1,08 % de su peso inicial y otra se mantuvo con el mismo peso que en la primera visita. Una paciente perdió entre el 1 y el 2 %, 2 entre el 2 y el 3 %, una entre el 3 y el 4% y 2 más del 5 %. La pérdida de peso media en la cuarta visita fue del 2,39 % del peso inicial. De los 4 varones, un paciente perdió el 3,7 % de su peso inicial y los tres restantes lograron perder más del 5 %. La pérdida media fue del 6,26 % del peso inicial. 4.Subgrupo de pacientes que han acudido a consulta cinco veces. En este subgrupo sólo hay una mujer que perdió el 17,09 % de su peso inicial al cuarto mes de seguimiento y un varón que perdió el 9,10 %. 5. Subgrupo de pacientes que han acudido a consulta seis o más veces. Este es un Subgrupo de pacientes que ya estaban siendo seguidos para control de peso desde antes de Diciembre de 2006. Consta de 15 mujeres y dos hombres. De las 15 mujeres, una ha perdido el 2,16 % de su peso inicial, dos entre el 4 y el 5 % y doce más del 5 %. Conviene señalar que de estas 12 mujeres, seis 12
han logrado una pérdida de peso superior al 10 % de su peso inicial. La pérdida de peso media ha sido del 8.9 % del peso inicial. De los dos varones, uno ha perdido el 3,1 % de su peso inicial y el otro el 17,05 %. En resumen: De los 155 pacientes, 101 han sido vistos en la consulta al menos dos veces. 6 pacientes han ganado peso durante el seguimiento, lo que supone un 5,9 %. Dos (1,9 %) se han mantenido en el peso y el resto, 93 pacientes (92,07%), ha perdido peso. Dentro de los pacientes que han perdido peso, 30 (29,70 %) han logrado una pérdida superior al 5 % de su peso inicial sin recurrir a tratamientos farmacológicos ni quirúrgicos. Y de éstos, la pérdida de peso fue superior al 10 % de su peso inicial en 8 sujetos (7,92 %). Gráfico nº 3. Ganancia de peso 22% 8% 6% 2% Se mantienen en el peso Pérdida entre el 0,1-5% del peso inicial Pérdida entre 5-10% 62% Pérdida >10 % Gráfico nº 3. Distribución del cambio ponderal con respecto al peso inicial. 13
Gráfico nº 4. Cambio ponderal con respecto al peso inicial en pacientes que han acudido a la consulta en dos ocasiones: Número de pacientes. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 +5% a 0 0 a -1 % -1% a -2% -2% a -3% -3% a -4% -4% a -5% > -5% Mujeres Hombres Porcentaje de pérdida de peso. Gráfico nº 5. Cambio ponderal con respecto al peso inicial en pacientes que han acudido a la consulta en tres ocasiones: 10 Número de pacientes. 8 6 4 2 0 +5% a 0 0 a -1 % -1% a -2% -2% a -3% -3% a -4% -4% a -5% > -5% Mujeres Hombres Porcentaje de pérdida de peso. 14
Gráfico nº 6. Cambio ponderal con respecto al peso inicial en pacientes que han acudido a la consulta en cuatro ocasiones: 3,5 Número de pacientes. 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Mujeres Hombres 0 +5% a 0 0 a -1 % -1% a -2% -2% a -3% -3% a -4% -4% a -5% > -5% Porcentaje de pérdida de peso. Gráfico nº 7. Cambio ponderal con respecto al peso inicial en pacientes que han acudido a la consulta en cinco ocasiones: 1,2 Número de pacientes. 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Mujeres Hombres 0 +5% a 0 0 a -1 % -1% a -2% -2% a -3% -3% a -4% -4% a -5% > -5% Porcentaje de pérdida de peso. 15
Gráfico nº 8. Cambio ponderal con respecto al peso inicial en pacientes que han acudido a la consulta en seis o más ocasiones: 14 Número de pacientes. 12 10 8 6 4 2 Mujeres Hombres 0 +5% a 0 0 a -1 % -1% a -2% -2% a -3% -3% a -4% -4% a -5% > -5% Porcentaje de pérdida de peso. Gráfico nº 9. Evolución del cambio ponderal con respecto al peso inicial en el grupo de MUJERES. (Eje Y: número de pacientes). 25 Número de pacientes 20 15 10 5 +5% a 0 0 a -5% > -5% 0 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses > 5 meses 16
Gráfico nº 10. Evolución del cambio ponderal con respecto al peso inicial en el grupo de MUJERES. (Eje Y: porcentaje de pacientes). 120 Porcentaje de pacientes 100 80 60 40 20 0 100 77,7 80 73,07 50 25 25 19,23 20 11,1 11,1 7,69 0 0 0 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses > 5 meses +5% a 0 0 a -5% > -5% Gráfico nº 11. Evolución del cambio ponderal con respecto al peso inicial en el grupo de VARONES. (Eje Y: número de pacientes). 12 Número de pacientes 10 8 6 4 2 +5% a 0 0 a -5% > -5% 0 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses > 5 meses 17
Gráfico nº 12. Evolución del cambio ponderal con respecto al peso inicial en el grupo de VARONES. (Eje Y: porcentaje de pacientes). 120 Porcentaje de pacientes 100 80 60 40 20 0 100 83,33 80 75 50 50 25 20 8,33 8,33 0 0 0 0 0 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses > 5 meses +5% a 0 0 a -5% > -5% VII. DISCUSIÒN.- Este estudio informa del instrumento útil y eficaz que es una consulta de enfermería en el tratamiento de los pacientes obesos. De hecho en los 101 pacientes que han acudido a la consulta de obesidad del Hospital donde ha sido realizado el presente trabajo, al menos dos veces,, el 92,7 %, - 93 pacientes -, han logrado perder peso con medidas higiénico-dietèticas. Según las cifras proporcionadas por la encuesta de la salud de la SEEDO, en el momento actual, la población obesa española sobre la que habría que realizar intervención es de mas de seis millones de sujetos. De ello, al menos dos millones son, además, DM2, población que requerirá una intervención mas agresiva (6).(50). 18
Aunque el presente estudio no se diseña para las complicaciones derivadas de la obesidad, la evidencia creciente indica que la obesidad se relaciona con el desarrollo de múltiples comorbilidades, (DM2, HTA, Dislipemia), como comenta The diseese burden associated with overweight end obesity, (1523-1529). Además de estas, múltiples condiciones pueden beneficiarse de la perdida de peso, incluido el riesgo de muerte, no solo por causas cardiovasculares, sino también por cualquier causa, - aunque este punto no está demostrado en estudios prospectivos -. Por consiguiente, la relación entre la pérdida de peso y la mejoría de otros factores de riesgo cardiovascular, sigue siendo especulativa y requiere una investigación adicional. Los datos de varios estudios indican que cuando una intervención es eficaz en cuanto a la reducción de peso, el mantenimiento de la misma reduce el riesgo de recuperación y en algunos casos, permite la obtención de mejores resultados progresivamente. VIII. CONCLUSIONES.- De los 101 pacientes que han acudido a la consulta de Enfermería por lo menos en dos ocasiones, el 92,07 %, - 93 pacientes -, ha logrado perder peso con medidas higiénico-dietéticas. 19
30 pacientes, - 29,70 % -, han logrado una pérdida de peso superior al 5 % de su peso inicial y en 8 sujetos, - 7,92 % -, la pérdida superior el 10 % de su peso inicial. El porcentaje de pacientes que logran perder más del 5 % de su peso habitual aumenta a medida que avanzan las visitas a la Consulta de Enfermería. Si bien es cierto que carecemos de un grupo control de pacientes que no hayan recibido este seguimiento para comparar los resultados, nuestra impresión es que esta Consulta de Enfermería es un instrumento útil y eficaz en el tratamiento de los pacientes obesos de nuestro área. Creemos por tanto necesario seguir apoyando esta Consulta en el futuro y hacerla independiente de la consulta médica. De este modo, el endocrinólogo podría disminuir el número de revisiones de los pacientes obesos a dos al año con la consiguiente disminución de la sobrecarga asistencial. En caso de mantenerse en el futuro esta Consulta de Enfermería, aparte de control de peso y educación diabetológica, podría ir adquiriendo nuevas competencias, como la realización de terapia de grupo para pacientes obesos que están teniendo mucho éxito en otros centros (7). 20
IX. BIBLIOGRAFÌA.- 1.Aranceta J y Grupo Colaborativo para el Estudio de la Obesidad en España. Prevalencia de obesidad en España: estudio SEEDO 2000. Med Clin (Barc) 2003; 120: 608-612. 2.Marzo Castillejo M. Estadísticas. Encuesta sobre hábitos de vida. JANO 2006 (extra Abril); 1606: 73. 3.Serra Majem LI, Ribas Barba L, Aranceta Bartrina J, Pérez Rodrigo C, Saavedra Santana P. Peña Quintana L. Obesidad infantil y juvenil en España. Resultados del estudio en Kid (1998-2000). Med Clin (Barc) 2003; 121: 725-732. 4.Must A, Spadano J, Coakley EH, Filed AE, Colditz G, Dietz WH. The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA 1999; 282: 1523-1529. 5.Wolf AM, Colditz GA. The cost of obesity. The US perspective. PharmacoEconomics 1994; 5 (Suppl 1): 34-37. 6.Moreno Esteban, Basilio. Obesidad y tratamiento de la diabetes. (SEEDO: Sociedad Española para el estudio de la obesidad). 21
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