Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 Artículo de Revisión Evaluación Ecocardiográfica de las Prótesis Valvulares Cardíacas Evaluation of Prosthetic Valves with Echocardiography and Doppler Ultrasound ISSN 1984-3038 Rogério Tasca¹, Manuela Gonçalves Tasca 2, Paulo Arthur de Araujo Amorim 3 RESUMEN La sustitución valvular es una cirugía cardíaca frecuente, principalmente en países como Brasil, donde la enfermedad reumática aún mutila un grande número de jóvenes. Desde las primeras prótesis, desarrolladas a comienzo de la década de 1.960, acompañamos una carrera tecnológica en el desarrollo de válvulas artificiales biológicas o mecánicas. A pesar de estos avances, el implante de una prótesis valvular está lejos de representar una cura completa. Al contrario, los pacientes continúan con los riesgos de las complicaciones inherentes a las prótesis, así como necesitando de acompañamiento médico. La ecocardiografía, con sus diferentes modalidades, tiene un papel importante en la evaluación no invasiva de estos pacientes. En este artículo de revisión, abordamos los aspectos normales y las disfunciones de las prótesis cardíacas por medio de la ecocardiografía. Descriptores: Prótesis Valvulares Cardíacas, Ecocardiografía/métodos SUMMARY The valve replacement is a common cardiac surgery, especially in countries like Brazil, where a significant number of young people are affected by rheumatic fever. Since the implantation of the first valve prosthesis in the early 60 s, a large variety of biological and mechanical valves have been developed. Despite these advances, the mplantation of a prosthetic valve is far from representing acomplete cure and patients continue to suffer from the complications inherent to the prosthesis, as well as needing medical follow-up. Echocardiography, with its different forms, has an important role in the noninvasive evaluation of these patients. In this article we offer a review of echocardiographic and Doppler techniques used in the assessment of normal and dysfunction prosthetic valves. Descriptors: Heart Valve Prosthesis; Echocardiography/methods Introducción Las primeras prótesis valvulares cardíacas fueron implantadas, con éxito, en humanos, a comienzo de la década de 1.960 1,2. Desde entonces, ocurrieron significativos avances en el tratamiento de pacientes valvulópatas. A pesar de la mayor profilaxia de la enfermedad reumática, del gran desarrollo de las técnicas de cirugía cardíaca reparadora y de medidas hemodinámicas intervencionistas, la sustitución valvular aún es una cirugía cardíaca frecuente. Mismo con el desarrollo de prótesis más eficientes, el implante de válvula cardíaca artificial está lejos de representar una cura completa, permaneciendo los pacientes con los riesgos de sus complicaciones y necesidad de acompañamiento médico. Consideraciones generales Desde el comienzo de los años de 1960, las válvulas cardíacas artificiales vienen perfeccionándose. En la Tabla 1, listamos las principales características para que una prótesis cardíaca sea considerada ideal 3, una vez que gran número de prótesis fue retirada del mercado, desde las primeras desarrolladas en 1.960 4-6. Actualmente, existen varios modelos, sin embargo no pueden ser consideradas válvulas ideales (Tabla 2). Institución Serviço de Ecocardiografia do Hospital da Lagoa - Ministério da Saúde. Rio de Janeiro-RJ - Brasil Ecodoppler Laboratório de Exames Cardiológicos. Rio de Janeiro-RJ - Brasil Heart Center - Universidade de Leipsig. Leipsig - Alemanha - SP Correspondencia Rogério Tasca Rua Souza Lima nº 325 Ap. 801 22081-010 - Rio de Janeiro-RJ - Brasil rgtasca@terra.com.br Recibido el: 30/11/2010 - Aceptado el: 08/03/2011 1- Director Médico del Ecodoppler Laboratório de Exames Cardiológicos y Jefe del Sector de Ecocardiografía del Hospital da Lagoa. Rio de Janeiro-RJ 2- Médica Residente de Cardiología del Heart Center. Universidade de Leipsig. Alemanha 3- Médico Residente de Cirugía Cardíaca del Heart Center, Universidade de Leipsig. Alemanha 58
Tasca R, et al. Evaluación ecocardiográfica de las prótesis valvulares cardíacas Tabla 1: Características de una Prótesis Valvular Cardíaca Ideal : Figura 1: Prótesis 1 - Posibilidad de ser implantada fácilmente 2 - Tan durable como las válvulas nativas 3 - Químicamente inerte 4 - Silenciosa 5 - No restrictiva 6 - Libre de complicaciones como trombosis, endocarditis infecciosa y hemólisis. 7 - Pasible de ser evaluada evolutivamente con métodos diagnósticos no invasivos.. Tabla 2: Principales Tipos de Prótesis Valvulares Cardíacas MECÁNICAS - Bola-Jaula - Mono-disco - Duplo hemi-disco BIOLÓGICAS - Heterólogas Válvula aórtica del cerdo (porcina) Pericardio Bovino - Homólogas Válvula aórtica fresca de cadáver humano - Autóloga Válvula pulmonar del própio paciente reimplantada en posición aórtica La ecocardiografía, con sus varias modalidades, tiene papel importante en la evaluación no invasiva de las prótesis. El ecocardiograma transtorácico (ETT), además de informar sobre la estructura de la prótesis, permite, también, estudiar las válvulas nativas, dimensiones cavitarias y función ventricular. Con la introducción del Ecocardiograma Transesofágico (ETE), en la década de 1.990, la evaluación de las prótesis tuvo un gran avance 7-10. Actualmente, el ETE es método diagnóstico de rutina, en pacientes con sospecha de disfunción protética. Recientemente, con el aparecimiento del Ecocardiograma Transtorácico Tridimensional en tiempo real (ETT 3D) y, especialmente, el ETE Tridimensional en tiempo real (ETE 3D), la evaluación de las disfunciones protéticas entraron en una nueva era 11-13. Siendo el ecocardiograma un examen complementario, debe ser siempre correlacionado con los hallazgos clínicos 14,15. Tipos de prótesis cardíacas Existen actualmente más de 50 tipos de prótesis que pueden ser divididas en Mecánicas y Biológicas. Las Figuras 1 y 2 ilustran los principales tipos de prótesis. Prótesis mecánicas Las prótesis mecánicas, como el propio nombre sugiere, son formadas por anillos metálicos, en los cuales son montados discos, jaulas o bolas de metal, Silastic o carbón pirolítico. Son tres los principales tipos hallazgos en nuestro medio: bola-jaula, monodisco y doble hemidisco (Figura 1). Prótesis de bola-jaula (prótesis de alto perfil): montada en un anillo circular de donde salen dos arcos en U, formando una jaula. Dentro de la jaula, excursiona pasivamente una bola de Silastic. La más conocida de las válvulas del tipo bola-jaula es la de Starr-Edwards, que fue la primera desarrollada comercialmente 2. Estas prótesis no son más utilizadas, hace muchos años, pues son restrictivas y de alto perfil, no pudiendo ser implantadas en ventrículos izquierdos (VE) pequeños. Prótesis de monodisco (prótesis de bajo perfil): formada por un anillo metálico y un disco único que se abre, perpendicularmente, al anillo. La principal diferencia entre los varios modelos es el modo de sustentación del disco en el anillo, que permite grados diferentes de abertura, variando entre 60 a 80º. Mientras mayor el ángulo de abertura del disco, menos restrictiva será la prótesis. Como el disco se cierra, pasivamente, por la presión causada por el flujo sanguíneo retrógrado, no puede abrirse 90º. La sustentación del disco nunca ocurre en el centro del anillo, hecho que ocasiona abertura excéntrica del disco, formando dos orificios de diferentes ta- 59
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 maños, generando flujos excéntricos. Por esto, estas válvulas son llamadas de flujo semi-centra1 6,17. Este ángulo causa resistencia al flujo alrededor del disco y flujo estancado atrás de él, siendo este un local de potencial formación de trombos 18. Prótesis de doble hemidisco (prótesis de bajo perfil): son montadas en anillo metálico, en el cual existen dos hemidiscos (semilunares) de carbón pirolítico, presos al anillo por pequeños ejes posicionados lateralmente. Los hemidiscos se abren, perpendicularmente, al anillo y en paralelo entre sí, formando tres orificios paralelos al flujo sanguíneo, siendo el central menor que los dos periféricos 19,20. Esta amplia abertura proporciona flujo antero grado central, motivo por el cual son, también, llamadas prótesis de flujo central. Los hemidiscos se abren casi totalmente (85 ). Esta gran abertura causa poca resistencia al flujo, hecho que las torna poco restrictivas. Son las válvulas mecánicas más implantadas, en la actualidad, tanto para posición mitral como aórtica. Prótesis biológicas Existe una gran variedad de prótesis biológicas. Fueron desarrolladas para reducir las complicaciones de la anticoagulación en los portadores de válvulas mecánicas. Otras ventajas incluyen la ausencia de ruidos, menor incidencia de hemólisis y menor turbulencia del flujo transprotético. La gran desventaja es la menor durabilidad, por la posibilidad de ruptura y calcificación de los folletos. Describiremos a seguir los principales tipos de bioprótesis (Figura 2): Figura 2: Principales tipos de prótesis biológicas 60 Prótesis Biológicas Heterólogas: a) Porcinas con sustentación (stented): son prótesis desarrolladas a partir de la válvula aórtica nativa del cerdo 21,22. Las cúspides de la válvula aórtica del cerdo son montadas en un anillo rígido o flexible y sustentadas por tres astas dispuestas simétricamente, dando a la válvula el aspecto de una corona de rey. Las astas son recubiertas por diferentes tejidos, dependiendo del fabricante. Estas válvulas son menos pliáveis que la válvula aórtica humana y forman un orificio de abertura central en formato triangular 23. b) Porcinas sin sustentación (stentless): estas bioprótesis usan la válvula del cerdo, sin embargo sin anillo o astas de sustentación metálica. En esta técnica, el cirujano usa el anillo del propio paciente como sustentación. La ausencia de las astas de sustentación y del anillo de sutura permite implantar una válvula mayor en el anillo nativo, resultando en un orificio efectivo mayor y con menor resistencia al flujo. Algunos modelos mantienen la válvula y la raíz aórtica del cerdo, sin ninguna sustentación 24,25. c) Pericardio Bovino: en la tentativa de minimizar las limitaciones hemodinámicas de las válvulas porcinas, fueron desarrolladas válvulas, utilizando el pericardio bovino preservado con glutaraldehído y montado bajo una estructura formada por un anillo y astas de sustentación, semejante a las válvulas porcinas con sustentación. Actualmente, las prótesis de pericardio bovino presentan durabilidad y estándares hemodinámicos semejantes a las porcinas 26. Prótesis Biológicas Homólogas: Llamamos de homólogas las válvulas biológicas fabricadas con tejidos humanos, pudiendo ser: a) Autoinjertos, cuando utilizado tejido no valvular del propio paciente como, por ejemplo, válvulas montadas con el pericardio retirado del propio paciente. Esta técnica es poco utilizada, pues deben ser montadas durante el acto quirúrgico y necesitan un kit para su preparación 27. b) Heteroinjertos, cuando utilizan tejidos retirados de cadáveres, y que pueden ser hechas de Dura Mater o de válvulas cardíacas: Dura Mater: esta válvula fue creada y producida en Brasil, habiendo sido usada hasta comienzo
Tasca R, et al. Evaluación ecocardiográfica de las prótesis valvulares cardíacas de los años 80, cayendo en desuso debido mayor incidencia de endocarditis y rompimiento de los folletos 28. Válvula pulmonar o aórtica retirada de cadáveres: las válvulas retiradas, dentro de 24 horas de la muerte del donante, son esterilizadas con antibióticos y crio-preservadas por largo período a -196 C 29. No son necesarias pruebas de compatibilidad sanguínea entre el donante y el receptor o administración de inmunosupresores para el receptor. La técnica consiste en la retirada en bloque, que incluye la aorta ascendente del cadáver, válvula aórtica, parte del folleto anterior mitral y parte del septum interventricular. Al momento del implante, el cirujano reseca parte del bloque para adaptación al receptor. Como estas válvulas son implantadas, directamente, en posición aórtica, sin sustentación metálica, presentan mejor desempeño hemodinámico que las demás válvulas biológicas 30. Otras ventajas incluyen la baja incidencia de infecciones y tromboembolismo 31. Estas válvulas son de difícil implante en pacientes con dilatación del anillo valvular y aorta ascendente. Su uso es también limitado debido a menor disponibilidad. Prótesis Biológicas Autólogas: Válvula Pulmonar Cirugía de Ross. En esta cirugía, inicialmente descrita en 1.967 32, la válvula pulmonar del propio paciente, juntamente con la región adyacente del tronco de la arteria pulmonar, son removidas y usadas para sustituir la válvula aórtica disfuncional. En el lugar de la arteria y válvula pulmonar removidas, es colocada una bioprótesis porcina sin sustentación. Las prótesis autólogas son resistentes a la infección, presentan excelente perfil hemodinámico y buena durabilidad a largo plazo 33,34. Otra ventaja de la cirugía de Ross es que la válvula pulmonar, colocada en posición aórtica, puede crecer junto con el paciente, estando indicada en niños 35. Aunque la mayor indicación para la Cirugía de Ross sea en niños, adolescentes y adultos jóvenes, cuya expectativa de vida es larga, esta cirugía es poco utilizada por ser, técnicamente, mucho más compleja que un simple cambio de la válvula aórtica, debiendo ser realizada apenas por cirujanos muy experimentados. Prótesis cardíacas valvulares normales: aspectos ecocardiográficos Prótesis mecánicas Los haces del ultrasonido reflejan casi totalmente al alcanzar una estructura metálica, causando reverberaciones que son responsables por ecos fantasmas (imágenes que no existen). Además de esto, la sombra acústica, causada por el metal, dificulta la identificación de las estructuras localizadas en el interior del anillo metálico y por tras de la válvula. En posición mitral, la sombra acústica impide la buena visibilización del AE, tanto por los cortes paraesternales como apicales (Figura 3 A y B). No apenas la imagen por tras de la prótesis queda perjudicada, pero también la evaluación del registro con el Doppler pulsátil y colorido. Como sabemos, el ETE aborda el corazón posteriormente, evitando la sombra acústica y los artefactos, permitiendo adecuado abordaje de la cara atrial de la válvula mitral y del AE. En estos casos, es la imagen del VE que queda perjudicada. Utilizando el ETE, debemos hacer una barredura cuidadosa, utilizando todos los ángulos y cortes. En las prótesis de doble hemidisco, en posición mitral, cuando el haz del ultrasonido alcanza los hemidiscos perpendicularmente, en la diástole ellos aparecen abiertos, como dos líneas en el interior del anillo, y cuando cerrados durante la sístole, forman un ángulo obtuso entre ellos 36 (Figura 3C y D). Figura 3: Prótesis mecánicas En posición aórtica, debido a que la aorta ascendente y válvula aórtica son más anteriores, los haces del 61
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 ultrasonido del ETE no permiten abordaje de las prótesis aórticas con la misma excelencia de las mitrales. La sombra acústica de la prótesis incide sobre ella misma, dificultando la visibilización parcial de la válvula y del anillo aórtico anterior 9,37 (Figura 4). La visibilización de las prótesis aórticas queda aún más perjudicada en los casos de doble prótesis, principalmente, cuando la mitral es metálica, pues su sombra incide en la vía de salida del VE (VSVE) y sobre la propia prótesis aórtica. Por el ETE, con el ángulo alrededor de 130, es posible visibilizar adecuadamente la prótesis aórtica, la VSVE y el inicio de la aorta ascendente (Figura 4B). la cara atrial como ventricular del anillo y de los folletos de la válvula (Figura 5D). Figura 5: Prótesis biológicas en posición mitral Figura 4: Prótesis mecánicas aórticas ETE Prótesis Biológicas Las ausencias de grandes áreas de sombras acústicas o reverberaciones permiten adecuado reconocimiento de las válvulas biológicas mismo con el ETT 38. En posición mitral, a partir del corte longitudinal, identificamos dos de las tres astas de sustentación (Figura 5A). La posición en que la válvula es fijada en el anillo mitral, frecuentemente, deja una de las astas proyectándose para la VSVE. La presencia de este asta, aunque generalmente no cause obstrucción 39, cuando mucho prominente, puede causar turbulencia sistólica en la VSVE y vibraciones o cierre parcial de las cúspides aórticas 5. Al unidimensional, es posible evaluar su movilidad, cuyo aspecto recuerda una válvula aórtica nativa en posición mitral (Figura 5B). El corte apical también permite buena evaluación anatómica y funcional de las prótesis biológicas en posición mitral (Figura 5C). Aunque puedan ser bien estudiadas por el ETT, no hay dudas de que el ETE permite excelente abordaje estructural y de la función valvular. Con este examen, los folletos protéticos, mismo cuando muy delgados, pueden ser detallados y evaluados con relación a su inserción en el anillo, movilidad, espesura, integridad etc. La ausencia de sombras y reverberaciones permite abordaje tanto de 62 En posición aórtica, en los casos de prótesis biológicas sin sustentación, válvulas aórticas de cadáver o cirugía de Ross como no existen astas, el aspecto es prácticamente igual al de una válvula aórtica nativa, siendo posible, en algunos casos, notar que las paredes de la aorta ascendente son más espesas, debido al implante en bloque de la válvula y de la aorta ascendente (Figura 6A). Figura 6: Prótesis biológicas aórticas En las bioprótesis aórticas con sustentación, las astas pueden ser identificadas. Generalmente, están menos visibles que en las válvulas mitrales, pues están prácticamente juntas de las paredes de la aorta ascendente (Figura 6B). Los folletos de la válvula también pueden ser identificados, sin embargo en los casos de paredes aórticas, con algún grado de calcificación, pueden no aparecer en el corte paraesternal longitu-
Tasca R, et al. Evaluación ecocardiográfica de las prótesis valvulares cardíacas dinal. El eco unidimensional permite registrar a movilidad de las cúspides, siendo prácticamente igual al de una válvula aórtica nativa. No es raro que ocurran vibraciones sistólicas de las cúspides, causada por el flujo de alta velocidad por las bioprótesis 40. Los cortes apical longitudinal y apical 5-cámaras ayudan mucho en el análisis de los folletos aórticos, pudiendo, incluso, evitar la eventual sombra acústica de las paredes de la aorta ascendente. En estas válvulas, la ausencia de grandes áreas de sombra acústica, permite que el ETE identifique con facilidad las astas, los folletos y el anillo valvular aórtico. (Figura 6C y D). Estándares de flujos de las prótesis normofuncionantes Cada tipo y modelo de válvula protética presenta características estructurales propias, generando estándares de imágenes y perfiles hemodinámicos variables. Pueden ocurrir flujos con estándares y velocidades completamente diferentes, dependiendo del tamaño y de la posición de la prótesis, si biológica o mecánica, de alto o bajo perfil, monodisco o doble hemidisco 41. Siendo así, es importante conocer los modelos de las válvulas disponibles en el mercado y buscar entender su dinámica. El anillo protético es siempre menor que el anillo nativo, pues es suturado dentro de este. Además de esto, las prótesis presentan orificio efectivo menor que las válvulas naturales, una Tabla 3: Valores normales al doppler en prótesis aórticas Modificado de Rosenhek R et al. 43 vez que debido discos, folletos o astas de sustentación pueden perjudicar el paso de la sangre. Estos factores hacen con que prácticamente todas las prótesis, mismo normofuncionantes, sean restrictivas cuando comparadas con las válvulas nativas normales 42-44. Muchas veces, es difícil diferenciar al Doppler una prótesis restrictiva (sin disfunción) de una prótesis estenótica (con disfunción). La prótesis será menos restrictiva mientras mayor su orificio efectivo. Se considera orificio efectivo el área del anillo protético menos el área ocupada por estructuras que dificulten el flujo sanguíneo, como folletos, discos, o astas de sustentación. En las Tablas 3 y 4 están relacionados la estimativa de los valores hemodinámicos en prótesis normo- 63
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 Tabla 4: Valores normales al doppler en prótesis mitrales Otro importante factor a ser considerado, principalmente, en posición aórtica, es el llamado prótesis-paciente mismatch, que será abordado con más detalles, posteriormente. Se preconiza realizar un eco basal, cuando el paciente estuviera con sus condiciones hemodinámicas reestablecidas, cerca de 30 a 60 días tras la cirugía de implante de la prótesis, el cual servirá como referencia para exámenes futuros 41 (Tabla 5). Flujo anterógrado Modificado de Rosenhek R et al. 43 funcionantes de diferentes tamaños y los modelos en posición aórtica y mitral, obtenidos a partir de varias publicaciones 43. Como era de esperarse, las válvulas de mayor diámetro tienen velocidades y gradientes menores. En las prótesis aórticas, algunos modelos pequeños generan gradientes presóricos con valores considerados como estenosis en válvulas nativas. En posición mitral, los gradientes son menores, pues generalmente el anillo nativo permite implantar válvulas mayores y, también, porque los flujos entre el AE y VE son de baja velocidad y presión. Los valores encontrados en las Tablas 3 y 4 son estipulados como normales y no consideran posibles alteraciones hemodinámicas dependientes de la frecuencia cardíaca, función ventricular, variaciones volémicas y de la viscosidad sanguínea, factores que, entre otros, podrán variar los estándares y velocidades de los flujos transprotéticos. 64 Prótesis biológicas En las válvulas biológicas, el estándar normal del flujo anterógrado es central y relativamente laminar 45 (Figura 7A). Cuando el flujo es direccionado muy anteriormente, hecho común en las bioprótesis mitrales (Figura 7B), puede formar ángulo próximo a 0 con el haz del Doppler, permitiendo registrar el flujo diastólico transprotético mismo por el corte paraesternal longitudinal 5,46. Prótesis Mecánicas Prótesis de mono disco: el disco se abre entre 60 a 80 grados en relación al anillo, formando dos orificios excéntricos semicirculares. En las prótesis mitrales, el flujo se orienta anteriormente, sobre el septum interventricular (Figura 7D). La abertura no perpendicular del disco causa turbulencia y restricción al flujo sanguíneo anterógrado, pudiendo generar flujos de velocidad elevada, principalmente, en prótesis pequeñas 41. El registro al Doppler pulsátil o continuo evidencia el ruido de abertura y cierre del
Tasca R, et al. Evaluación ecocardiográfica de las prótesis valvulares cardíacas Tabla 5: Evaluación ecocardiográfica evolutiva recomendada en portadores de prótesis valvulares cardíacas - Pós-op reciente Cualquier tipo de prótesis Estudio basal en todos pacientes - Evaluación tardáa Bioprótesis Clinicamente normal A cada 2 años en los primeiros 6 años, anualmente de los 6 a los 10 años, y después a cada 6 meses. Paciente-prótesis mismatch Insuficiencia renal crónica Prótesis Mecánicas Clinicamente normal Patiente-prótesis mismatch Anualmente Anualmente A cada 2 ou 3 año Anualmente Figura 8: Prótesis de doble hemisferio Figura 9: Flujo anterógrado en prótesis aórticas Modificación de: Yoganathan et al. 41 Figura 7: Flujos en las prótesis normofuncionantes disco, que corresponde a los click de abertura y cierre de la ausculta cardíaca (Figura 7C). Las velocidades de los flujos transprotéticos son semejantes, en ambos orificios, y debemos registrar lo que estuviera más alineado con el haz del Doppler. Prótesis de doble hemidisco: los dos discos se abren alrededor de 85 grados, formando tres orificios, siendo los dos externos mayores que el central (Figura 8A). Esta disposición de los dos hemidiscos causa poca restricción al flujo, tornando estas válvulas menos restrictivas y causando poca turbulencia al fluxo 47,48 (Figura 8B). De este modo, el flujo es paralelo al anillo y, cuando en posición mitral, es direccionado para el centro del VE, al contrario de las demás prótesis. Los flujos de los orificios laterales son laminares mientras que el central es ligeramente turbulento y de mayor velocidad. En las prótesis aórticas, mecánicas o biológicas, utilizamos el Doppler continuo a partir del corte apical 5-cámaras o paraesternal derecho para registrar el flujo anterógrado (Figura 9) Flujos retrógrados Las prótesis cardíacas presentan, casi que invariablemente, grados pequeños de flujos retrógrados, llamados reflujos fisiológicos. Prácticamente todas las válvulas mecánicas y alrededor del 30% al 50% de las biológicas tienen reflujos fisiológicos 9,41. El Doppler en colores tiene mayor sensibilidad para detectar estos pequeños reflujos, siendo que, en posición mitral, el ETE es mucho más sensible que el ETT. 9,49 Ocurre que, en el ETT, la sombra acústica en el AE impide la visibilización de los pequeños reflujos. Cada tipo de válvula presenta reflujos fisiológicos característicos (Figura 10). Así, las válvulas biológicas, generalmente, refluyen en el punto de coaptación central de los Figura 10: Reflujos fisiológicos 65
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 folletos, pudiendo también ocurrir a lo largo de su junción. Las válvulas mecánicas de monodisco refluyen alrededor del anillo, como consecuencia de mínima holgura existente entre el anillo y el disco 50. Las prótesis de doble hemidisco, además del reflujo citado, presentan incompetencias fisiológicas centrales, a lo largo de la línea de coaptación de los dos hemidiscos y en los puntos de sus sustentaciones en el anillo 51. La mayoría de las veces, el ETE puede identificar los diferentes tipos de prótesis mitrales por las características de sus reflujos fisiológicos. Ocurren siempre dentro de la válvula, entre el anillo y el disco, o en la coaptación de los folletos de las bioprótesis, son de baja velocidad, poco turbulentos y generalmente forman chorros menores que 2cm (Tabla 6). En el caso de las prótesis aórticas, como no ocurre sombra en la VSVE, los reflujos fisiológicos pueden ser registrados por el ETT en el corte apical 5 cámaras (Figura 10 D). Tabla 6: Principais características de los reflujos protéticos normales (fisiológicos): Evaluación hemodinámica de las disfunciones de las prótesis Evaluación de las lesiones estenóticas Cálculo de los Figura 11: Flujos de las lesiones estenóticas gradientes presóricos: el flujo anterógrado debe ser registrado de preferencia con el Doppler continuo, orientado por el Doppler en colores, en la tentativa de obtener el flujo más paralelo 66 Siempre protéticos (nunca periprotéticos). Poca turbulencia. Baja velocidad. Generalmente no alcanzan más que 2 cm dentro de la cavidad. Obedecen las características estructurales de las válvulas: - Mecánicas: Mono-disco: Refluyen alrededor del anillo, en la región de cierre del disco. Doble hemi-disco: Refluyen alrededor del anillo, en la región de cierre y en la línea central de junción de los dos hemi-discos. Biológicas: Pueden refluir en cualquier punto de los bordes de cierre de los tres folletos. posible, evitando ángulos muy acentuados que puedan subestimar las velocidades y consecuentemente los gradientes presóricos. Los gradientes máximo y promedio pueden ser estimados tanto en las prótesis mitrales como aórticas. En las prótesis aórticas, el registro siempre debe ser hecho con el Doppler continuo, utilizando los cortes apical 5-cámaras o paraesternal derecho (Figura 11A). Las prótesis mitrales biológicas y mecánicas de monodisco, como ya mencionado, presentan flujos dirigidos anteromedialmente, siendo que, en los casos en que el flujo es muy anterior, sobre la VSVE, es preferible registrarlo por medio del corte paraesternal longitudinal o más bajo (entre el paraesternal longitudinal y el apical longitudinal). Al realizarse el registro por el corte apical de cuatro cámaras, se debe buscar alinear, lo más paralelamente posible, el Doppler continuo o pulsátil con el flujo diastólico protético (Figura 11B). En las prótesis de monodisco, que tienen dos flujos, la preferencia es registrar lo que estuviera más paralelo al haz del Doppler, lo que generalmente ocurre con el flujo del orificio próximo a la pared lateral del VE 52 +. Los gradientes Máximo y Promedio pueden ser estimados a partir de la ecuación de Bernoulli simplificada: P= 4,V 2 presóricos 53, siendo que V representa la velocidad obtenida en la aorta ascendente, en los casos de prótesis aórticas o en la cámara de entrada del VE, en los casos de prótesis mitrales. Esta fórmula simplificada considera que la velocidad del flujo pre-valvular es menor que 1m/s. Cuando la velocidad pre-valvular es > 1m/s, es necesario aplicar la fórmula completa de Bernoulli, P= 4 (V2 2 V1 2 ), evitando subestimar el gradiente. Esto puede ocurrir en las prótesis aórticas con reflujo significativo, hi-
Tasca R, et al. Evaluación ecocardiográfica de las prótesis valvulares cardíacas pertrofia en la VSVE, o estados hipercinéticos, por ejemplo. En estos casos, la velocidad en la VSVE (V1) deberá ser sustraída de la velocidad en la aorta ascendente (V2). Clínicamente, se debe dar más valor al gradiente promedio que al gradiente máximo, pues las prótesis pueden tener velocidades instantáneas mayores en el momento de la abertura valvular, disminuyendo rápidamente durante el restante del ciclo cardíaco, manteniendo un gradiente promedio normal 54. En las prótesis de doble hemidisco en posición mitral, la diferencia de velocidad del flujo, entre los orificios laterales y central, es muy pequeña y no altera significativamente el gradiente AE/VE. Importante recordar que aumentos o reducciones de los flujos transvalvulares pueden, respectivamente, aumentar o disminuir los gradientes presóricos de las prótesis. Siendo así, situaciones como anemia, embarazo, fiebre y otras síndromes hipercinéticos pueden generar aumentos significativos de los gradientes sin significar estenosis. Inversamente, la disfunción sistólica importante del VE puede causar reducción de los gradientes, principalmente en prótesis aórticas 55. Cálculo del área efectiva de las prótesis valvulares No es posible cuantificar el área anatómica de las prótesis mecánicas o biológicas por medio de la planimetría por el ETT o mismo por el ETE. Se debe utilizar el Doppler y estimar el área efectiva por el Pressure Half Time (PHT) o ecuación de continuidad 53,56. Prótesis aórticas: para estimativa del área efectiva de las prótesis aórticas, se usa la Ecuación de Continuidad: AprtAo = (AVSVE. IVVSVE) / IVprtAo, donde AprtAo = área efectiva de la prótesis aórtica, AVSVE = área de la VSVE, IVVSVE = integral de la velocidad en la VSVE y IVprtAo = integral de la velocidad del flujo de la prótesis, registrado en la aorta ascendente. La medida del diámetro (D) de la VSVE debe ser hecha por el corte paraesternal longitudinal en sístole, entre la cara ventricular del septum hasta el folleto anterior mitral, inmediatamente abajo del anillo aórtico. La AVSVE será entonces: π (D/2)². Es importante usar la medida del diámetro de la VSVE, obtenida por el corte paraesternal, y no utilizar el diámetro del anillo de la prótesis, dada por el fabricante, pues esta se refiere al anillo externo de la prótesis y no al anillo que corresponde al orificio efectivo. El flujo en la VSVE debe ser obtenido con el Doppler pulsado, próximo a la prótesis aórtica, antes de la región de aceleración, inmediatamente abajo de la válvula. El flujo transvalvular aórtico debe ser obtenido con el Doppler continuo, usándose el apical de 5- cámaras o paraesternal derecho, aquel que registre la mayor velocidad. Índice de Velocidad del Doppler (IVD): Otra forma de estimar posibles estenosis de las prótesis aórticas es por el cálculo del índice que correlaciona el pico de la velocidad entre el flujo subvalvular (VSVE) y el pico de la velocidad del flujo, por medio de la prótesis (aorta ascendente): IVD = VVSVE / Vprt 57. Este índice es muy sencillo de ser calculado, pues necesita apenas medir, con el Doppler, las velocidades máximas en la VSVE y en la aorta ascendente. Mientras mayor el grado de estenosis de la prótesis, mayor la velocidad del chorro pos-estenótico, manteniendo inalterada la velocidad en la VSVE. Este valor es próximo a 01 en los casos de válvulas nativas sin estenosis aórtica o subaórtica. Mientras mayor el grado de estenosis de la prótesis aórtica, menor será el IVD. Sabiendo que las prótesis aórticas son normalmente restrictivas, se considera normal el valor entre 0,35 a 0,50, mientras que para válvulas nativas, el valor normal varía entre 0,75 a 0,9058. Prótesis mitrales: La estimativa del área de las prótesis mitrales puede ser hecha del mismo modo que en las válvulas nativas. La manera más práctica es por el PHT. Aunque este método haya sido inicialmente descrito para válvulas nativas 53, es un método que puede ser útil para diferenciar una prótesis normal de una estenótica, y ha sido usado para estimativa del área efectiva de las prótesis mitrales y tricúspides 59. Del mismo modo que en las válvulas nativas, la fibrilación atrial es factor limitante para estimativa adecuada del área de estas prótesis. En estos casos, deberemos hacer un promedio entre cinco registros o, en los casos de alta frecuencia ventricular, es aconsejable repetir el examen tras control de la frecuencia cardíaca. El cálculo del área de una prótesis mitral también podrá ser realizado por medio de la Ecuación de Con- 67
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 tinuidad, desde que no exista insuficiencia mitral significativa60. En los casos de insuficiencia aórtica mayor que leve, se debe utilizar el área y el flujo de la vía de salida del VD, en vez de la VSVE 61. La ventaja de la ecuación de continuidad para estimar el área de las prótesis mitrales es que es independiente del gradiente transvalvular y de la complacencia ventricular, siendo, sin embargo, más trabajosa que el PHT. Evaluación de las lesiones regurgitantes Así como en las lesiones estenóticas, los mismos métodos de las válvulas nativas son usados para evaluar los reflujos de las prótesis 62,63. Sin embargo, las dificultades técnicas son mayores, principalmente en las prótesis mecánicas, en las cuales la sombra acústica y las reverberaciones pueden dificultar la localización y cuantificación de los chorros regurgitantes. El ETE está indicado en los pacientes, con sospecha de incompetencia de las prótesis en posición mitral, en la cual la sombra acústica perjudica la visibilización del AE. En la evaluación de los reflujos de las prótesis mecánicas aórticas, sin embargo, el ETE es limitado 64,65. Los reflujos patológicos pueden cursar, con señales indirectas, como aumento de la presión arterial pulmonar, sobrecarga de volumen del VE y aumento de la velocidad del flujo anterógrado de la prótesis mitral. En la sospecha de lesiones regurgitantes, la ausculta cardíaca cuidadosa es importante, en la búsqueda de soplos de reflujo aórtico o mitral, hecho que alertará para la posibilidad de lesiones patológicas, una vez que los reflujos fisiológicos son inaudibles con el estetoscópio 15. Prótesis aórticas: Las incompetencias de las prótesis aórticas, normalmente pueden ser detectadas y cuantificadas por el ETT. Esto porque la VSVE está libre de la sombra acústica y de las reverberaciones, tanto por el corte paraesternal longitudinal como apical de 5-cámaras. Al identificarse un pequeño chorro regurgitante con el Doppler en colores, se debe pensar en la posibilidad de reflujo fisiológico (Figura 10D). Una vez que los reflujos fisiológicos pueden ser múltiples, centrales o próximos del anillo, debemos tomar cuidado para no confundirlos con pequeños reflujos periprotéticos aórticos. Aunque en algunos casos permanezca la duda mismo para ecocardiografistas 68 experimentados, como estos reflujos pequeños no tienen repercusión hemodinámica o clínica, pueden ser acompañados evolutivamente. Los reflujos patológicos de las prótesis aórticas pueden ser cuantificados, usándose los mismos criterios empleados en las válvulas aórticas nativas (Figura 12). Con el Doppler colorido, se debe intentar identificar el origen del reflujo, si protético o periprotético, evaluar el área ocupada por el chorro en la VSVE y hasta donde él se extiende en el VE. Importante enfatizar que las limitaciones pueden ser aún mayores en los casos de las válvulas mecánicas, pues, muchas veces, el reflujo es muy turbulento, llenando completamente la VSVE, mismo sin ser de grado importante. Se puede también estimar el grado del reflujo analizando la intensidad del registro por el Doppler continuo. Mientras más intenso la señal, mayor el grado del reflujo. Aún con el Doppler continuo, se debe medir la desaceleración y el PHT del chorro regurgitante, considerándose los mismos valores utilizados para cuantificar la insuficiencia aórtica en válvulas nativas. Es posible también estimar el grado de la insuficiencia aórtica por el registro del flujo en la aorta descendente y abdominal, con el Doppler pulsado, en la búsqueda de flujos reversos. Aunque el ETE tenga limitaciones en la cuantificación de los reflujos aórticos, él podrá diferenciar si el chorro se origina en el interior (protético) o fuera (periprotético) del anillo de la prótesis. La región posterior del anillo mitroaórtico es mejor visualizada con el ETE, mientras que el anillo aórtico anterior puede quedar escondido por la sombra de la propia prótesis, principalmente, cuando fuera mecánica (Figura 12D). Esta dificultad aumenta en el caso de Figura 12: Fluxos nas próteses normofuncionantes
Tasca R, et al. Evaluación ecocardiográfica de las prótesis valvulares cardíacas pacientes con doble prótesis mecánica, una vez que la sombra de la prótesis mitral incidirá sobre la prótesis aórtica y VSVE. Prótesis Mitrales: insuficiencia mitral puede ser detectada con relativa facilidad por el ETT, en portadores de prótesis biológicas. Ya en las prótesis mecánicas, la sombra acústica en el AE limita significativamente su registro. La cuantificación de los reflujos patológicos puede ser hecha del mismo modo que en Figura 13: Flujos en las prótesis normofuncionantes las válvulas nativas. Las insuficiencias fisiológicas como son pequeñas y ni siempre son identificadas por el Doppler en colores. Los reflujos patológicos pueden ser protéticos o periprotéticos (Figura 13). Cuidadosa evaluación por los cortes apicales podrá diferenciarlos. Los periprotéticos estarán por fuera de la válvula, entre el anillo de la prótesis y el anillo nativo. En algunos casos, podremos quedarnos con duda, pues chorros protéticos excéntricos podrán parecer que están originándose fuera de la válvula 66-68. Es necesaria cuidadosa evaluación de los bordes del anillo valvular con el Doppler en colores, pues pequeños reflujos protéticos o periprotéticos pueden quedar escondidos por la sombra del anillo de la prótesis. La intensidad de la señal del Doppler puede ser usada para estimar el grado del reflujo mitral: mientras más intenso el registro, más importante debe ser el reflujo, siendo que los de mayor gravedad presentan señal próxima o igual al flujo anterógrado 69,70. El flujo anterógrado de las prótesis también debe ser considerado cuando existe reflujo mitral. Cuando el reflujo es importante, el flujo anterógrado aumenta su velocidad, siendo tanto mayor como más importante sea la insuficiencia. Flujos an- terógrados con onda E mitral mayor que de 2m/s son compatibles con reflujo mitral importante 70,71. Debemos recordar que los estados hipercinéticos también pueden aumentar la velocidad del flujo anterógrado de las prótesis mitrales normofuncionantes. Como el Doppler continuo tiene capacidad de registrar flujos mismo a través de la sombra acústica, debe ser utilizado por los cortes apicales, haciendo cautelosa barredura en el AE, mapeando la cara atrial de la válvula mitral, en búsqueda de chorros regurgitantes de alta velocidad 5 (Figura 13D). Los reflujos fisiológicos no son reconocidos de esta manera, pues son de baja velocidad. Recordamos que la no detección de insuficiencia por el ETT en prótesis mitrales mecánicas no aleja este diagnóstico (bajo valor predictivo negativo). Siempre que hubiera la sospecha clínica o por el ETT, de incompetencia mitral con repercusión hemodinámica, se debe realizar el ETE. El ETE aumentó mucho la exactitud del diagnóstico etiológico y de las características del flujo regurgitante de las prótesis mitrales 10,64. Los reflujos mitrales podrán ser mejor evaluados, una vez que la sombra Figura 14: Flujos en las prótesis normofuncionantes y reverberación estarán sobre el VE y no sobre el AE (Figura 14). Se pueden cuantificar las insuficiencias de manera subjetiva con el Doppler en colores, evaluando la espesura, localización, dirección y profundidad del chorro regurgitante. Cuando visible, es posible estimar el grado del reflujo calculando el diámetro de la Vena Contrata 72. Importante recordar que el Doppler en colores registra velocidad y no volumen sanguíneo. Siendo así, chorros excéntricos que circundan las paredes atriales, aunque demuestren áreas pequeñas, pueden presentar grandes volúmenes de sangre, fenómeno conocido como efecto coanda 73. Con el ETE, orificios periprotéticos de regurgitación serán más fácilmente detectados y pueden mostrar flujos retrógrados y anterógrados en estos orificios. La cuantificación de la IM 69
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 también puede ser realizada por el registro de los flujos en las venas pulmonares, del mismo modo que las válvulas nativas 74,75. Se debe estar atentos para la posibilidad de múltiples chorros regurgitantes, muchas veces, pudiendo ser protéticos y paraprotéticos en un mismo paciente (Figura 14B). Paciente Prótesis-Mismatch Inicialmente descrito por Rahimtoola, en 1.978 76, el término Patient-Prosthesis Mismatch (PPM) se refiere a los casos de prótesis normofuncionantes que presentan, en la fase pos-operatoria, gradientes hemodinámicos muy arriba de lo esperado para aquel modelo y tamaño de válvula implantada. Este hecho ocurre debido a que el orificio efectivo de la prótesis es pequeño en relación a la superficie corporal del paciente. Una prótesis puede comportarse normalmente para un paciente pequeño y sedentario, siendo que esta misma válvula puede ser restrictiva para un individuo físicamente grande y activo. El PPM es frecuente en pacientes con gran superficie corporal, que tenían estenosis aórtica con anillo nativo calcificado y pequeño, no permitiendo implante de prótesis grandes 76. Como las prótesis son montadas en anillos que son suturados dentro del anillo nativo, ellas siempre tendrán área efectiva menor que la válvula nativa normal. Además de esto, dependiendo no apenas del tamaño, pero también del modelo de la válvula implantada en posición aórtica, serán más o menos restrictivas. Es común que encontremos gradientes altos en prótesis aórticas normofuncionantes (Tabla III). En estos casos, permanece un gradiente residual pos-operatorio arriba de lo esperado, mismo en reposo, o con gran aumento durante el esfuerzo. El PPM puede también ser sospecha cuando no ocurra regresión de la hipertrofia del VE, tras seis meses del cambio valvular aórtico 77. Clínicamente, estos individuos pueden comportarse como portadores de estenosis aórtica, con síntomas durante el esfuerzo. En posición mitral, este hecho, normalmente no ocurre debido a que el anillo valvular permite implante de válvulas mayores y, también, la diferencia de presión entre el AE y VE es pequeña. Para considerar el diagnóstico de PPM, es necesario excluir disfunciones de las prótesis que puedan estar llevando a 70 la estenosis valvular. Las causas posibles de estenosis de las prótesis aórticas son las disfunciones primarias (calcificación de los folletos en las biológicas y atascamiento de los discos en las mecánicas), trombosis y Pannus (causas que serán abordadas más adelante). La manera más eficaz de que diferenciemos PPM de disfunción en las prótesis aórticas es la realización de ecos evolutivos, una vez que pacientes con PPM tendrán comportamientos hemodinámicos compatibles ya en los ecocardiogramas basales, que deben ser realizados en la fase precoz pos-operatoria 41. En este ETT basal, que será mantenido como referencia, debemos calcular los gradientes máximo y promedio y área efectiva de la prótesis, así como registrar posibles reflujos fisiológicos o patológicos. También es importante orientar al paciente para guardar el relato quirúrgico, en el cual debe constar el tipo y tamaño de la prótesis implantada. En la sospecha de PPM, se puede calcular el área de la prótesis indexada para la superficie corporal del paciente. Así, en el caso de una prótesis aórtica, vamos a estimar su área efectiva pieza ecuación de continuidad y dividir por la superficie corporal del paciente. Valores arriba de 0,85cm²/m² son considerados hemodinámicamente insignificantes; entre 0,85 y 0,65cm²/m² moderado y abajo de 0,65cm²/m² como PPM severa 78-80. Prótesis Tricúspides Aunque la plastia de la válvula tricúspide sea relativamente frecuente, su cambio por prótesis es mucho más rara que en las válvulas izquierdas. Debido a las bajas presiones en las cavidades derechas, se deben implantar prótesis biológicas para evitar el tromboembolismo, que es más frecuente en las mecánicas. La velocidad del flujo diastólico transvalvular depende del tamaño de la prótesis. Importante recordar que la velocidad diastólica tricúspide es baja, y mismo pequeños aumentos en el gradiente entre el atrio derecho (AD) y ventrículo derecho (VD) pueden causar repercusiones hemodinámicas 61. Las disfunciones de las prótesis tricúspides pueden ser fácilmente detectadas por el ETT. Se debe utilizar los cortes paraesternal de cámara de entrada del VD y apical 4-cámaras. En las bioprótesis, es relativamente fácil identificar la calcificación o ruptura de los folletos, causando estenosis, reflujos o doble disfunción. El Doppler en colores es importante
Tasca R, et al. Evaluación ecocardiográfica de las prótesis valvulares cardíacas para detectar y cuantificar los reflujos protéticos o periprotéticos. En las estenosis, debido a las variaciones respiratorias del flujo tricúspide, se preconiza estimar los gradientes y el área valvular por el PHT, utilizando una promedio de 5 ciclos cardíacos, o solicitar que el paciente haga una apnea durante el registro por el Doppler 80. Se sospecha de estenosis de la prótesis tricúspide cuando: velocidad de la onda E > 1,7m/s; Gradiente AD/VD promedio > 6mmhg y PHT > 230ms.81,82 (Figura 15A). Figura 15: Prótesis Tricúspide y Pulmonar transversales, de vía de salida del VD o subcostales en niños 7. En pacientes con dificultad de alinear el Doppler en la arteria pulmonar, por los cortes paraesternales, se puede utilizar el corte apical cinco cámaras, anteriorizando más aún el transductor, identificando la VSVD y la válvula pulmonar (Figura 15B). Por el ETE, el mejor corte para visualizar la válvula pulmonar es a 90º, cuando ella aparece anteriormente a la válvula aórtica. Disfunciones de las prótesis valvulares Disfunción estructural primaria: Es así considerada la disfunción que envuelve primariamente el funcionamiento de la prótesis, perjudicando su abertura o cierre (Tabla 7). Tabla 7: Principales causas de disfunción de las Prótesis Cardíacas La evaluación del tamaño de las cámaras derechas y de la Vena Cava Inferior, así como la función sistólica del VD, debe ser considerada. Aunque el ETE esté indicado como complemento en la evaluación anatómica/estructural de las disfunciones de las prótesis tricúspides, se debe recordar que la tricúspide es la más anterior de las válvulas cardíacas y, por lo tanto, la más distante del transductor del ETE. Además de esto, estos pacientes muchas veces son portadores de otras prótesis en posición aórtica o mitral, que pueden causar sombras acústicas en la tricúspide, principalmente si fueran mecánicas. Prótesis Pulmonares Entre las cuatro válvulas cardíacas, sin duda, la pulmonar es la menos sustituida por prótesis. Esto porque las lesiones pulmonares son más raras y los procedimientos terapéuticos, como valvuloplastía percutánea o cirugía reparadora, son más eficientes. En el caso de la cirugía de Ross, la válvula pulmonar nativa es retirada para sustituir la válvula aórtica patológica del propio paciente, siendo colocada una bioprótesis en posición pulmonar, la cual puede presentar degeneración y mal funcionamiento 32,83. Como en todas las prótesis mismo normofuncionantes, también en posición pulmonar, ella puede ser restrictiva, pudiendo causar aumento de la velocidad del flujo transprotético. La evaluación ecocardiográfica puede ser realizada por cortes paraesternales Disfunciones Estructurales Primarias: -Válvulas Mecánicas Regurgitación paravalvular Dehiscencia de la prótesis Crecimiento de tejido (Pannus) Trombosis -Válvulas Biológicas Degeneración de los folletos Calcificación de los folletos Regurgitación paravalvular Endocarditis Infecciosa -Vegetaciones -Absceso Paravalvular Estenosis Protética -Trombosis valvular o pannus (Mecánicas) -Calcificación o pannus (Biológicas) Regurgitación Protética -Paravalvular -Transvalvular Complicaciones Tromboembólicas Embolia sistémica Trombosis Valvular Contraste Espontáneo ( microtrombos ) Anemia Hemolítica Pseudoaneurisma Raíz aórtica Ventrículo izquierdo Fibrosa intervalvular mitro-aórtica Retirado de: Otto CM. 37 Las prótesis mecánicas actuales raramente presentan disfunciones primarias. Cuando ocurren, son defectos de design o desgaste del material de la válvula, causando reflujos o estenosis. Estas disfunciones ocurrían en modelos antiguos, que eventualmente aún pueden estar implantadas en algunos pacientes. Entre ellas, las primeras válvulas de Starr-Edwards (bola-jaula) podían presentar un defecto llamado ball variance, una distorsión de la bola, causada posiblemente por absorción lipídica. Esta complicación ocurría en las bolas formadas con los primeros mate- 71
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 riales de Silastic. La ball variance podía llevar a la formación y embolizaciones de trombos o material de la bola defectuosa, o de la propia bola, que se soltaba de la jaula, o aún causar su atasco en la jaula 84. Defectos estructurales en válvulas de monodisco o doble hemidisco son muy raros. Relatos describen varios casos de embolización de los discos de los primeros modelos comercializables de las válvulas mecánicas de Björk-Shiley, que fueron retiradas del mercado 84,85. La actual válvula de Björk-Shiley presenta un design diferente, no existiendo relatos de embolización del disco. También son relatados raros casos de embolizaciones de otras válvulas metálicas de bajo perfil, como Beall, Medtronic-Hall y St. Jude Medical 84,86. Hay relatos de disfunción en prótesis mecánicas debido a la inmovilización del disco causada por el tejido subvalvular mitral, en los casos en que el cirujano preserva el tejido subvalvular 87,88. En las prótesis biológicas, los defectos estructurales son más comunes que en las mecánicas, estando, la mayoría de las veces, relacionados con el tiempo del implante. Podremos tener calcificaciones de los folletos con restricción de su movilidad o ruptura de las cúspides. La degeneración de las bioprótesis, en promedio, progride lentamente hasta el sexto año, aumentado rápidamente después, debido a la degeneración tisular con fragmentación del colágeno, erosión y calcificación de los folletos 59,89 (Figura 16). Figura 16: Disfunción primaria de las prótesis cardíacas Cuando implantadas en pacientes abajo de 35 años, la degeneración puede ser más acentuada antes de los seis años de implante 90. La posibilidad de ruptura de los folletos aumenta con la edad de la válvula y generalmente ocurre adyacente a la región de una calcificación, aunque pueda ocurrir precozmente 72 debido a un estrés estructural 91. La ruptura de los folletos es más frecuente en posición mitral que aórtica. La incidencia de disfunción varía entre el 20% al 30% en las bioprótesis implantadas hasta 10 años y, en más del 50% con 15 años, pudiendo ser más precoz, caso implantada en individuos con menos que 35 años de edad. 93 En un 90% de los pacientes arriba de 70 años, sin embargo, son relatadas ausencias de recambios en válvulas con hasta 15 años de implante. Esto puede ser debido a la reducción de la velocidad de degeneración en los ancianos, o mayor tasa de óbitos no relacionados a las prótesis en este grupo de pacientes. 84,94 En los casos de ruptura de bioprótesis mitral, uno o más folletos rotos se proyectan en la sístole en dirección al AE (Figura 17). El reflujo valvular generalmente es grave, pudiendo ser excéntrico, direccionado en oposición al folleto roto. Figura 17: Disfunción primaria de las prótesis cardíacas Trombosis de las prótesis valvulares. Las complicaciones de tromboembolismo son las más frecuentes causas de morbidad en pacientes portadores de prótesis cardíacas. La incidencia estimada de eventos clínicos varía entre un 0,6% al 2,3% por paciente/ año 95-97. Estas complicaciones van desde trombosis aguda de la prótesis hasta eventos embólicos centrales o periféricos. Existen factores asociados que aumentan el riesgo de tromboembolismo, como fibrilación atrial, dilatación del AE, aumento y/o disfunción sistólicadel VE y anticoagulación inadecuada. Trombosis de la prótesis puede llevar a la estenosis o regurgitación valvular. La instalación del cuadro clínico puede ser lenta, si el trombo crece lentamente, o aguda, caso ocurra obliteración del disco valvular. El ETT está indicado cuando existe sospecha clínica de trombosis protética o de fenómenos embólicos. El ETE tiene gran sensibilidad y exactitud diagnóstica para detectar trombosis de las prótesis y para evaluar la eficacia terapéutica, principalmente en las válvulas mitrales, una vez que los trombos frecuentemente se instalan en la cara atrial de la
Tasca R, et al. Evaluación ecocardiográfica de las prótesis valvulares cardíacas prótesis y del anillo valvular, pudiendo proyectarse para el interior del anillo en la diástole 97-102 (Figura 18A). Figura 18: Trombosis de las prótesis Tabla 8: Principales indicaciones del ETE en las prótesis valvulares cardíacas Estenosis Sospecha de trombosis o tromboembolismo. Evaluación evolutiva pos-terapia para trombosis valvular. Evaluación de la causa de la estenosis no diagnosticada por el ETT. Regurgitaciones Todas las prótesis mitrales. Prótesis aórticas con ETT inconclusivo. Conductos aórticos valvulados para evaluación de la aorta proximal. Evento Tromboembólico ETT no conclusivo Endocarditis Sospecha de endocarditis estudio inicial Ausencia de mejoría con terapéutica estudio evolutivo En los casos de que la trombosis cause estenosis significativa de la prótesis, es común la presencia de estasis sanguínea y/o trombos organizados en el AE y apéndice atrial izquierdo (AAE). Las trombosis agudas, causando oclusión total de la prótesis, pueden ocurrir en las prótesis de monodisco. En las de doble hemidisco, podremos tener trombosis y oclusión de apenas uno de los hemidiscos, mientras el otro mantiene la movilidad, permitiendo el llenado del VE (Figura 18B). La no visibilización de trombos mismo al ETE, no permite alejar tromboembolismo cuando existe sospecha clínica. Recordamos que la diferenciación entre trombos pedunculados y vegetaciones ni siempre es posible, siendo importante la correlación clínica 15,103. En la Tabla 8 están listadas las principales indicaciones del ETE en pacientes con prótesis valvulares. Strands Fueron observadas, durante ETE, imágenes filiformes adheridas a las prótesis y descritas como fibrin strands (franjas de fibrina) 104. Son estructuras formadas por finos filamentos que pueden medir varios milímetros de largo y presentan movilidad independientemente de la prótesis. Pueden ser encontradas en los componentes móviles o región perianular de las prótesis biológicas o mecánicas normofuncionantes. Independen del tiempo del implante, habiendo sido visibilizados mismo 2 horas tras cambio valvular. Hay relatos de asociaciones de strands Retirado de: Herrera CJ et al. 73 con mayor incidencia de eventos embólicos. 105,106. Existen dudas aún con relación a su composición histológica, existiendo relatados de fibrina, colágeno, trombos y mismo composición heterogenia. 107,108 El hecho de formarse strands, mismo en pacientes anticoagulados, sugiere que ellos no son compuestos apenas de trombos. Por otro lado, en nuestra experiencia, en varios casos en los cuales encontramos strands en las prótesis biológicas de pacientes no anticoagulados, ellos desaparecerán tras la introducción del medicamento. Aunque la literatura relate la posibilidad de diferenciar los strands de trombos y vegetaciones, debido a su tamaño y movilidad caótica, el diagnóstico diferencial debe estar siempre basado en la correlación clínica 14. La visibilización de strands por el ETT en prótesis mecánicas es poco frecuente. Esto es explicable por la sombra acústica y reverberaciones que perjudican su visibilización. En las bioprótesis, sin embargo, es posible visibilizarlos por el ETT (Figura 19A). La mayor sensibilidad del ETE permite detectar strands en ambos tipos de prótesis 109 (Figura Figura 19: Strands 73
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 19B). Aunque la literatura relate presencia de strands en prótesis mitrales y aórticas 104, la incidencia es mucho mayor en posición mitral. Tal vez esto ocurra en razón de la menor velocidad del flujo, a través de la prótesis mitral, permitir mayor formación de strands, y, también, debido a que el ETE proporciona mejor visibilización de la cara atrial de las prótesis mitrales de que la cara ventricular de las prótesis aórticas. Endocarditis infecciosa La incidencia de endocarditis infecciosa (EI) en prótesis valvulares es mucho mayor que en válvulas nativas, siendo el riesgo estimado entre 0,5% a 1% al año, mismo con adecuada profilaxia 110-112. Parecen no existir diferencias significativas con relación a la incidencia en prótesis válvulas biológicas o mecánicas 113. En la sospecha clínica de EI, en prótesis valvulares, se debe siempre considerar la realización del ETE 114. En las bioprótesis, tanto en posición aórtica como mitral, generalmente las vegetaciones son identificadas por el ETT (masas de ecos móviles, pedunculadas y presas a los folletos), en la dependencia de su tamaño y de la ventana acústica del paciente. Vegetaciones mayores que 10mm tienen mayor incidencia de complicaciones emboligénicas 115,116. En las bioprótesis, generalmente ocurre destrucción de los folletos con consecuente reflujo valvular (Figura 20A). En las prótesis válvulas mecánicas, son frecuentes vegetaciones alrededor del anillo, pudiendo interferir en el componente móvil causando reflujo y/o estenosis. En las prótesis mecánicas mitrales, debido a la sombra y reverberaciones, es raro identificar las vegetaciones con el ETT, estando siempre indicado el ETE (Figura 20B). Figura 20: Endocarditis Las complicaciones causadas por la EI son frecuentes. Las infecciones de las válvulas mecánicas frecuentemente se extienden más allá del anillo de la prótesis, para el tejido perianular y para la fibrosa intervalvular 74 mitroaórtica, pudiendo causar abscesos anulares, abscesos septales, pericarditis, trayectos fistulosos y dehiscencia de la prótesis, con regurgitación valvular de importante repercusión hemodinámica. El ETE define mejor los abscesos perianulares, que se presentan como masas ecolucentes, localizadas junto al anillo de la prótesis, siendo más frecuentes en la junción del anillo mitralaórtico 115-116. Una región más espesa con ecos más densos en la región perianular, sin formación cística, puede representar la fase inicial aún sin absceso de esta complicación (Figura 21A). Figura 21: Complicaciones de la endocarditis Debido a la fragilidad de la región fibrosa, estos pacientes pueden presentar dehiscencia de sutura y reflujo perianular. Otra complicación no rara es el envolvimiento de más de una válvula en el proceso infeccioso 117-119. Importante enfatizar que al ecocardiograma, muchas veces es imposible diferenciar trombos de vegetaciones, siendo la correlación clínica fundamental para cerrar el diagnóstico. Pseudoaneurismas El pseudoaneurisma de la fibrosa mitroaórtica es una complicación rara tras implante protético. Ocurre una fragilidad y dilatación del tejido fibroso que forma la junción entre el anillo mitral anterior y el anillo aórtico posterior. Los hallazgos, en estos casos, son de una formación sacular entre la aorta y el AE, que se comunica con el VE 120,121 (Figura 21B). La causa más frecuente que lleva a la formación de estos pseudoaneurismas es la EI pos-implante de prótesis izquierdas, pudiendo también ocurrir espontáneamente, sin causa infecciosa. Raramente estos pseudoaneurismas se rompen, causando reflujo o derrame pericárdico 120,122. Dehiscencia de la prótesis Deiscencia de las prótesis generalmente es debido a la soltura de uno o más puntos en la región de fija-
Tasca R, et al. Evaluación ecocardiográfica de las prótesis valvulares cardíacas ción del anillo. La causa puede ser infecciosa, técnica quirúrgica inadecuada o fragilidad del tejido del paciente 88. Cuando ocurre ruptura de varios puntos, la válvula puede desprenderse parcialmente del anillo, presentando un movimiento pendular, característico de las dehiscencias, y puede ser diagnosticado por el ecocardiograma, tanto en posición aórtica como mitral (Figura 22). En estos casos, ocurren reflujos perivalvulares importantes. Como ya relatado, la EI puede envolver el anillo, principalmente, en las prótesis válvulas mecánicas, causando disecciones o abscesos perianulares, que también pueden llevar a la dehiscencia protética. Figura 22: Dehiscencia de prótesis mitral Pannus El crecimiento de tejido fibroso, alrededor y en el interior del anillo de la prótesis, interfiriendo en la movilidad de su componente móvil, es conocido como pannus formation 123-125. Debido a que el crecimiento del tejido fibroso es lento, esta complicación es tardía, raramente aconteciendo antes de seis meses pos-implante. Acomete principalmente las prótesis mecánicas, tanto en posición mitral como aórtica, pudiendo causar estenosis, insuficiencia o doble disfunción. El diagnóstico diferencial debe ser hecho con trombosis de la prótesis. Conforme Baterseas et al. 126 demostraron, la disfunción de la prótesis por trombosis ocurre con menor tiempo de implante, comienzo más reciente de los síntomas hasta el diagnóstico y peor control de la anticoagulación en relación a los pacientes que tuvieron el pannus como causa de la disfunción protética. La visibilización del pannus por el ecocardiograma es difícil, pues está en el interior del anillo y no es móvil 126. Como la formación del pannus es lenta, la reducción progresiva de la movilidad de la prótesis podrá ser detectada por el aumento del gradiente valvular durante ETT evolutivos de rutina, mismo antes de surgir síntomas. La trombosis, por su vez, generalmente es aguda y puede estar asociada a fenómenos embólicos. Actualmente, el anillo de las prótesis mecánicas presenta bordes más altos, dificultando el crecimiento de tejido fibroso para su interior. Hemólisis Hemólisis es consecuencia de la destrucción mecánica de las hemacias por trauma. Grados leves de hemólisis pueden estar presentes en el 50% al 95% de pacientes portadores de prótesis válvulas mecánicas normofuncionantes. Grados mayores que causen anemia, raramente, ocurren y generalmente están asociados a reflujos de las prótesis 127,128. Las bioprótesis normales parecen no causar hemólisis, mientras que las prótesis de doble hemidisco presentan una incidencia muy baja. Sin embargo, grados importantes de hemólisis pueden ocurrir con reflujos centrales o perivalvulares, o con estenosis importantes, debido a la rápida aceleración y desaceleración del flujo sanguíneo 129. No parece existir correlación del grado de reflujo periprotético con el surgimiento de hemólisis, pudiendo existir mismo en la presencia de reflujos leves. De este modo, la confirmación clínica y de laboratorio de hemólisis en la evaluación evolutiva de una prótesis hasta entonces normofuncionante debe levantar sospecha de disfunción, estando indicado realizar ETT y mismo el ETE para alejar, principalmente, incompetencia perianular en prótesis mitrales. Implantes percutáneos de prótesis cardíacas Recientes avances tecnológicos y desarrollo de materiales auto-expansibles y con memoria permitieron el desarrollo de estructuras protéticas, que pueden ser implantadas en el corazón por vía percutánea o transapical. Estas prótesis tienen hoy un papel importante en el tratamiento, principalmente, de pacientes valvulópatas ancianos y que, por varios motivos, tienen alto riesgo para corrección valvular quirúrgica. Implante percutáneo de la prótesis Válvula aórtica El cambio valvular aórtica percutánea, realizada por la primera vez en 2.002, por Alan Cribier et al. 130, 75
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2011;24(3):58-83 fue desarrollada para atender a los pacientes considerados inoperables, que hoy representan un tercio de los portadores de estenosis aórtica grave. Existen actualmente dos técnicas de implantación valvular transcateter: la prótesis Edwards SAPIEN (Edwards Lifesciences AS, Irvine, Califórnia), implantada por medio de expansión por balón y la prótesis CoreValve-Revalving (CoreValve Inc., Irvine, Califórnia) que posee un mecanismo de expansión propia. La CoreValve fue implantada por la primera vez en 2.004 131. Es hecha con tres folletos de pericardio porcino montados dentro de un stent autoexpansible de Nitinol y que mide 5cm de largo (Figura 23). tro en la región de los senos de valsava sea mayor que 27mm, que la aorta ascendente sea menor que 44mm y la distancia del seno coronariano al anillo valvular sea mayor de 14mm. Este procedimiento ya es realizado con buenos resultados, incluso, en algunos centros cardiológicos en Brasil. 132-134 La Figura 24 muestra el ETT de una paciente con estenosis aórtica pre y pos-implante percutáneo con CoreValve. Figura 24: ETT pre y pos Core Valve Figura 23: CoreValve Como el material es retráctil, puede ser colocada dentro de un catéter (vaina 16F 6mm). El procedimiento es realizado dentro de la sala de Hemodinámica. El catéter con la prótesis es introducido, vía retrógrada, por la arteria femoral y, cuando la prótesis es liberada de dentro del catéter, ella se posiciona en el anillo aórtico y vuelve a su forma inicial, una vez que el Nitinol tiene memoria. La parte inferior (proximal) tiene menor diámetro y gran fuerza radial, alejando los folletos calcificados de la válvula aórtica nativa y permitiendo fijar adecuadamente la prótesis en la VSVE. La parte promedio es donde se encuentran suturados los folletos y la parte superior (distal) que es de mayor diámetro, se expande para fijación en la aorta ascendente. La malla del stent es suficientemente abierta para permitir el acceso de catéteres a los ostium coronarianos, después de implantada. La CoreValve es disponible en dos tamaños: 26mm y 29mm. Para que el paciente pueda recibir el dispositivo, existen varios criterios, siendo que algunos pueden ser evaluados por la ecocardiografía. Para una válvula de 26mm, por ejemplo, es necesario que el anillo aórtico nativo posea entre 20-23mm, que el diáme- 76 La prótesis Edwards SAPIENS es confeccionada con tres folletos de pericardio bovino suturados, dentro de un stent. Este dispositivo no es autoexpansible y debe ser implantado con un balón expansible. Es una válvula prótesis menor, en comparación con la CoreValve, y disponible en los tamaños 23 y 26mm, requiriendo un anillo valvular nativo de 18 a 21mm y una distancia entre el anillo valvular y ósteo coronariano mayor que 10mm. Esta prótesis no requiere medidas de los senos de valsava y puede ser implantada, vía percutánea retrógrada, por la arteria femoral o vía transapical (Figura 25). En este caso, el procedimiento es realizado en el centro quirúrgico y el cirujano cardíaco hace una pequeña incisión en la región apical del VE, por donde será introducido el catéter con la prótesis. Figura 25: Prótesis de Edward Sapiens Las posibles complicaciones de estas prótesis incluyen obstrucción del seno coronariano, reflujo paravalvular, desplazamiento de la prótesis, trauma de la
Tasca R, et al. Evaluación ecocardiográfica de las prótesis valvulares cardíacas raíz aórtica y, muy raramente, embolización valvular con conversión para cirugía abierta. La complicación más frecuente es el BAV con necesidad de implantación de marca-paso, principalmente para la CoreValve, siendo la mayor parte de los casos decurrente del mal posicionamiento e implantación de prótesis de tamaño inadecuado. El ETT es importante para identificar los criterios de exclusión como, por ejemplo, estenosis subaórtica, insuficiencia mitral grave, HVE severa o fracción de eyección menor que el 20%. Los pacientes, que no fueran excluidos por el ETT, deberán realizar el TEE. En esta etapa, vamos a alejar trombos atriales y realizar las medidas más precisas para elección de la prótesis a ser implantada, como el diámetro del anillo valvular y ancho de la aorta ascendente. Figura 26: Valve in Valve Valve-in-valve Las prótesis biológicas se degeneran con el pasar de los años y, eventualmente se vuelven estenóticas o insuficientes. El recambio, única opción de tratamiento hasta los días actuales, tiene gran morbidad y está contraindicada en algunos pacientes ancianos o en pacientes que ya se sometieron a dos o más cirugías cardíacas. Con el desarrollo de las prótesis expansibles, es posible actualmente implantar un stent valvulado, por medio de un catéter dentro de una prótesis biológica que esté con disfunción. Este procedimiento ha sido llamado de valve-in-valve 135 y puede ser realizado en las prótesis biológicas que estén calcificadas o rotas, en posición mitral, aórtica (Figura 26), tricúspide o pulmonar. El procedimiento es hecho en la sala de hemodinámica, con anestesia general y con monitoreo por el ETE. Las prótesis biológicas estenóticas son dilatadas con un catéter balón, antes del implante del stent. En los implantes de la valve-in-valve en posición mitral o aórtica, pueden ser utilizadas las vías transapical o percutánea transarterial (vía femoral). Para la posición pulmonar, se utiliza la vía percutánea venosa. El único implante de stent en prótesis biológica tricúspide, descrito hasta el momento, fue hecho vía pequeña toracotomía con acceso directo por el AD 135. Figura 27: Mital Chip Mitral clip La insuficiencia mitral es una condición clínica progresiva y debilitante, en la cual, hasta poco tiempo, las únicas opciones de tratamiento definitivo requerían intervención quirúrgica. La reparación de válvula mitral trans-catéter es una técnica reciente que ha llamado la atención por su simplicidad de ejecución y resultados positivos a corto plazo. Existen actualmente dos dispositivos percutáneos para uso en el mercado: el MitraClip (Evalve, Inc, Redwood City, Califórnia) y Mobius II (Edwards Lifesciences, Irvine, Califórnia). Ambos dispositivos son basados en la técnica quirúrgica de reparación, desarrollada por el Dr. Ottavio Alfieri, en que el borde libre del folleto anterior de la válvula mitral es unida al folleto posterior, creando un punto de coaptación permanente y dos orificios de paso de sangre. En la técnica trans-catéter el Clip mitral es introducido por la vena femoral para el AD, pasando para el AE por punción transeptal y llegando al VE por medio de la válvula mitral. El disposi- 77