Monográfico de Fisioterapia Respiratoria Número 1 de 2012 Vol. 11 ISSN:1579-7864 ISSN Digital: 1989-6360 Sumario 03 - Editorial 05 - Evaluación de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en un programa de rehabilitación respiratoria. Evaluation of quality of life of patients with COPD in a pulmonary rehabilitation. 14 - Estudio del índice bode en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sometidos al programa de rehabilitación respiratoria. Study of the prognosis of contents BODE in patients with chronic obstructive pulmonary disease program submitted to pulmonary rehabilitation. 23 - Evaluación comportamental de recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar. Behavioral assessment of preterm infants with broncopulmonary dysplasia.
Fundación Universitaria San Antonio. Diplomatura de Fisioterapia Periodicidad: Semestral (Junio y Diciembre) y 1 suplemento anual ISSN digital: 1989-6360 D.L.: MU-1353-2002 Edición realizada para la Universidad Católica San Antonio de Murcia. La revista de Fisioterapia no se hace necesariamente partícipe de las opiniones expresadas en la revista. Es posible que alguno de los trabajos aquí publicados haya sufrido modificaciones de estilo o extensión con el fin de homogenizar el número.
La Fisioterapia Respiratoriaen tierras distintas Editorial El Fisioterapeuta Respiratorio se destaca dentro del área de la Fisioterapia por sus cuidados a individuos que padecen de enfermedades respiratorias, principalmente las crónicas donde, muchas veces, los síntomas conllevan a una mala calidad de vida del individuo. Sin limitarse a un pequeño grupo de pacientes, los fisioterapeutas respiratorios actúan en cualquier fase del desarrollo humano. Los recién nacidos, adolescentes, adultos y mayores se benefician igualmente de ese tipo de intervención. Su evolución es variable de un país a otro e incluso dentro del mismo país. En España, por ejemplo, segundo lo que he vivido en cinco años, mucho queda por aprender y hacer en el ámbito de la Fisioterapia Respiratoria que parece poco promovida en el país. A veces una gran desconocida visto que hay hospitales sin servicios específicos de Fisioterapia Respiratoria como la Rehabilitación Respiratoria para los enfermos crónicos. Sin embargo, hay centros en el país que tienen consolidado la importancia de este profesional trabajando de modo más activo e incluso, de modo interdisciplinar. Distinto de España, actualmente en Brasil, mi país de origen, la Fisioterapia Respiratoria tiene su reconocimiento y fuerte actuación de los fisioterapeutas, principalmente, a nivel hospitalario donde esta especialidad está claramente vivenciada junto a otros profesionales. Equipos multidisciplinares son preparados para asistir a los pacientes en pos-operatorio tanto inmediato como tardío de cirugías pulmonares, en las unidades de cuidados intensivos bien como en las habitaciones. Pacientes con enfermedades respiratorias crónicas también son asistidos en clínicas, privadas o no, por los fisioterapeutas que mantienen controlados los síntomas de la enfermedad generando un buen estado de salud de los individuos y mejor calidad de vida. Entretanto, esta realidad en Brasil es fruto de muchas luchas por un espacio dentro del equipo sanitario y demostración de los beneficios adquiridos con la Fisioterapia Respiratoria. Todavía hay más conquistas por lograr pero lo más importante es haber empezado la lucha y que fuera reconocida la importancia del Fisioterapeuta Respiratorio dentro del ámbito de la salud. esa especialidad ya que mucho podemos contribuir con técnicas, ejercicios, aparatos específicos y orientaciones en el ámbito de la Promoción de la Salud para el bienestar físico, mental y social de los pacientes, es decir, la mejoría de la Salud de estos enfermos sea con enfermedades respiratorias agudas o crónicas. Por fin, para que la Fisioterapia Respiratoria crezca en ambos países es necesario proyectar más investigaciones en el área para comprobar los beneficios físicos, el control de la patología crónica o la recuperación de una cirugía, nuevas técnicas o aparatos desarrollados para este tipo de paciente. Investigaciones y publicaciones en conjunto con profesionales de ambos países descubriendo juntos sobre la Fisioterapia Respiratoria también pueden contribuir para la comprensión de distintas realidades y métodos de trabajo. Lo más importante es empezar, crear, trabajar duro, aprender con los errores, investigar, comprobar y jamás desistir de hacer parte de la historia de la Fisioterapia Respiratoria. Así, podemos contribuir con la clase profesional, aprender algo nuevo y crear bases sólidas para el futuro de la Fisioterapia Respiratoria como una especialidad fundamental en el siglo XXI. Profesora. Dña. Juliana María de Sousa Pinto Fisioterapeuta Universidad de Fortaleza (unifor) Las publicaciones de los números 1 y 2 del Volumen 11 del año 2012 de la revista de Fisioterapia UCAM, corresponden al Monográfico de Fisioterapia Respiratoria. De esa manera, la concienciación de los demás profesionales sanitarios acerca de los objetivos, recursos y resultados terapéuticos de la Fisioterapia Respiratoria necesita ser incentivada. Además, se debería estimular los demás profesionales sanitarios para actuar juntos en beneficio exclusivamente de los pacientes, cada uno ejerciendo su trabajo y considerando el paciente de modo holístico. Para ello, hace falta una promoción de
Evaluación de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en un programa de rehabilitación respiratoria. Evaluación de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en un programa de rehabilitación respiratoria. Evaluation of quality of life of patients with COPD in a pulmonary rehabilitation. 1 1 2 Mara Michelle Cirino Matthews, Gisele Rodrigues Matoso, Clarissa Bentes de Araujo Magalhães, 1 4 4 Thiago Brasileiro de Vasconcelos, Raquel Pinto Sales, Renata dos Santos Vasconcelos, Esther Studart 5 6 Da Fonseca Holanda, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos. 1 - Fisioterapeuta, graduada por la Facultad Estácio/FIC. 2 - Fisioterapeuta, graduada por la Universidad de Fortaleza. 3 - Fisioterapeuta, Residente en fisioterapia hospitalaria del HUWC/UFC. 4 - Fisioterapeuta, Especialista en Fisioterapia Cardiorespiratoria 5 - Fisioterapeuta, Doctor en Farmacología y Docente de la Facultad Estácio del estado de Ceará. Correspondencia: Vasco Pinheiro Diógenes Bastos. Rua Monsenhor Catão, 1200 Apto. 502 - Aldeota-CEP: 60.175-000 - Fortaleza/CE Tel:+55 85 32242317. Vasco.diogenes@yahoo.com.br Recibido: 10/05/2012 Aceptado: 12/01/2013 RESUMEN En las últimas décadas ha aumentado la preocupación por la calidad de vida de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), debido principalmente a las limitaciones físicas que esta patología puede causar. Objetivo: Evaluar la interferencia de un programa de rehabilitación respiratoria para mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC a través del Cuestionario Respiratorio Saint George (SGRQ). Material y método: Se trata de un estudio descriptivo, observacional, longitudinal y cuantitativo. Se La muestra del estudio estuvo compuesta por 16 individuos de ambos sexos, con diagnóstico de EPOC - independientemente del estadio de la enfermedad - clínicamente estables y participantes efectivos del Programa de Rehabilitación Respiratoria en el Hospital de Messejana. El SGRQ se realizó en dos etapas, separadas por tres meses. Resultados: Los resultados muestran una disminución de un 23,03% en los síntomas, un aumento de un 23,84% en la capacidad de hacer actividad física y una disminución de un 29,44% en el impacto que la enfermedad tiene en la vida de estos pacientes. Conclusión: Se observó una mejora en todos los dominios del SGRQ en pacientes con EPOC tras tres meses de ingreso en el Programa de Rehabilitación Respiratoria, lo que sugiere mejoras en la calidad de vida de estos pacientes. ABSTRACT In recent decades it has been observed a growing concern about the quality of life of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) mainly due to physical limitations caused by this pathology. Objective: To evaluate the interference of a Pulmonary Rehabilitation Program to improve the quality of life of COPD patients through the questionnaire the St. George's Respiratory (SGRQ). Material and Methods: The sample consisted of 16 individuals of both sexes, diagnosed with COPD regardless of the stage of the disease, clinically stable and effective participants of the Pulmonary Rehabilitation Program at the Messejana Hospital. The SGRQ was answered in two moments, separated by three months. Results: The results show a 23.03% decrease in symptoms, an increase of 23.84% in the ability to do physical activity and a decrease of 29.44% in the impact that the disease has on the life of these patients. Conclusion: We observed an improvement in all domains of the SGRQ in COPD patients after three months of admission to the Pulmonary Rehabilitation Program, suggesting improvements in the quality of life for these patients. Keywords: Pulmonary Disease Chronic obstructive, Rehabilitation, Quality of Life. Palabras clave: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Rehabilitación, Calidad de Vida. Página 05
Rev Fisioter (Guadalupe) 2012: 11 (1): 06/12 INTRODUCCIÓN La EPOC es una enfermedad causada por una obstrucción crónica al flujo aéreo, de progresión lenta y no completamente reversible. Los principales síntomas de esta enfermedad son tos crónica, presencia de expectoración, sibilancia y disnea cuando se llevan a cabo pequeños esfuerzos (1,2,3). La prevalencia de la EPOC en Brasil se registra en la población con más de 40 años y alcanza al 12% de la misma. En los últimos años ha ocupado entre la cuarta y la séptima posición entre las principales causas de muerte (3). Las principales enfermedades obstructivas crónicas son el enfisema y la bronquitis crónica. También hay otras enfermedades que son obstructivas, como el asma y la fibrosis quística, pero no están clasificadas como EPOC (2). La enfermedad causa un alto grado de discapacidad por la sensación de disnea, disminución de la tolerancia al ejercicio, tos crónica, estado nutricional débil, ansiedad y depresión; lo que interfiere en la calidad de vida de los pacientes (4). Cómo la EPOC no tiene cura y se asocian con exacerbaciones frecuentes, estos pacientes son, en la mayoría de los casos, muy limitados en relación a su independencia, funcionalidad y calidad de vida, ya que el progresivo empeoramiento del acondicionamiento físico resulta en la limitación de las actividades de la vida diaria (AVD) (5). A pesar de que durante muchos años se ha evaluado la calidad de vida en función de algunos criterios que ofrecen información sobre la función pulmonar - como los criterios espirométricos - hoy sabemos que no sería posible basarnos únicamente en un criterio como este. Hay otros factores que pueden influir en la salud del paciente con EPOC, como el índice de masa corporal (IMC), la edad, la fuerza muscular y la tolerancia al ejercicio, así como aspectos psicológicos (4). Como se mencionó anteriormente, la preocupación por evaluar la relación entre salud y calidad de vida en estos pacientes ha aumentado en las últimas décadas. Esta relación puede ser útil para evaluar y monitorizar al paciente, y para determinar qué opción de tratamiento es la mejor para el mismo. El objetivo no es solo tratar la enfermedad sino también aumentar el bienestar general del paciente y mejorar su calidad de vida (6). Los programas de rehabilitación respiratoria se componen por un equipo multidisciplinario, que ofrecen al paciente un tratamiento integral que mejora la fuerza muscular y aumenta la tolerancia al ejercicio, lo que implica una reducción de la pérdida funcional causada por la enfermedad y la optimización de las actividades físicas y sociales (7). Por lo tanto, es importante evaluar la efectividad de la rehabilitación respiratoria en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con EPOC, y verificar si los mismos, con todos los beneficios que un programa de rehabilitación respiratoria ofrece, pueden obtener una calidad de vida deseable gracias a su participación en dicho programa. El objetivo de este trabajo, como se mencionó anteriormente, es el de evaluar, por medio del Cuestionario Respiratorio Saint George (SGRQ), la mejora de la calidad de vida en pacientes con EPOC tras haber sido sometidos a un programa de rehabilitación respiratoria. MATERIAL Y MÉTODO Se trata de un estudio descriptivo, observacional, longitudinal y cuantitativo. Se realizó en el Hospital de Messejana, ubicado en la Avenida Frei Cirilo - 3480, Messejana (Fortaleza, estado de Ceará) en el sector de fisioterapia, donde se desarrolla el programa de rehabilitación respiratoria aprobado por el comité de ética de este hospital. La muestra se compuso por 16 individuos, 5 pacientes del sexo masculino y 11 del sexo femenino, con edad media de 64 años, con diagnóstico de EPOC, independientemente del grado de la enfermedad, clínicamente estables y que participaban en el Programa de Rehabilitación Respiratoria en el Hospital de Messejana. Se excluyeron los individuos con enfermedades del corazón, los clínicamente inestables, los que habían participado de la rehabilitación por un periodo inferior a un mes y/o con una frecuencia de menos de seis horas semanales. Los participantes respondieron al Cuestionario Respiratorio Saint George (SGRQ) en dos ocasiones. La primera vez antes de empezar el programa de rehabilitación y la segunda vez al final del programa, separados por un intervalo de tres meses. Esta encuesta fue validada en Brasil en 2000 (6) y es específica para la evaluación de la calidad de vida de los pacientes con enfermedades obstructivas. En el SGRQ se abordan aspectos relacionados con tres dominios: los síntomas, relacionados con las molestias causadas por los síntomas respiratorios, la actividad, que evalúa los cambios de la actividad física causada por la enfermedad, y, finalmente, el impacto, que evalúa los cambios en las actividades de la vida diaria y el bienestar del paciente como resultado de la enfermedad. Cada dominio tiene Página 06
Evaluación de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en un programa de rehabilitación respiratoria. una puntuación máxima posible, los puntos de cada respuesta se suman y el total se refiere como un porcentaje de este máximo. Los valores superiores a 10% reflejan un cambio en la calidad de vida en ese dominio. Los cambios iguales o superiores a 4% después de una intervención, en cualquier dominio o en la suma total de los puntos, apuntan un cambio significativo en la calidad de vida de los pacientes (7). El cuestionario fue aplicado en un ambiente tranquilo y aislado. El paciente estaba solo contestando a las preguntas. Para los pacientes analfabetos era realizada una lectura en voz alta de las preguntas y respuestas. Los pacientes se sometieron a un programa de RP que se realizó tres veces a la semana durante 3 meses. Los pacientes realizaron ejercicios físicos, incluyendo el trabajo de los miembros superiores, miembros inferiores, la flexibilidad y el ejercicio aeróbico. Se realizaron espirometrías, evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios, la evaluación de la disnea, la prueba de la marcha de seis minutos y la ergometría. Cada sesión consistió en ejercicios de calentamiento, el fortalecimiento de los miembros superiores, entrenamiento aeróbico y enfriamiento. Al final del programa de rehabilitación, los pacientes fueron sometidos a una nueva evaluación. El estudio siguió los aspectos éticos que rigen la investigación con seres humanos, como la garantía de confidencialidad, el anonimato, la no utilización de la información en detrimento de las personas y el uso de la información solo para los fines especificados en la investigación, respetando las reglas de la 196 / 96 de Consejo Nacional de Salud - la investigación con seres humanos (8), así como la resolución de COFFITO 10/78 (9). Después de recoger los datos, se realizó un análisis estadístico descriptivo, utilizando Microsoft Excel versión 2003. Los resultados se presentan en los gráficos. RESULTADOS La muestra estuvo compuesta por 16 pacientes con EPOC, participantes efectivos del Programa de Rehabilitación Respiratoria del Hospital de Messejana, con 68,75% (n=11) del sexo femenino y 31,25% (n=5) del sexo masculino, con edad media de 64,18 años. La primera aplicación del SGRQ mostró que los participantes tenían una media de 66,06% de deterioro de la calidad de vida debido a los síntomas respiratorios, 71,84%, por las limitaciones físicas causadas por la enfermedad y 71,16% en el impacto que la enfermedad causó en su vida cotidiana. La puntuación media final de la encuesta, con la participación de los tres dominios fue de 69,38% en el deterioro de la calidad de la vida [Figura 1]. Tras tres meses, cuando la encuesta fue nuevamente realizada, los resultados presentados fueron: 43,03% (síntomas), 48% (actividad), 41,72% (impacto) y media total 43,95% [Figura 2]. Estos resultados demuestran que los participantes del Programa de Rehabilitación Respiratoria del Hospital de Messejana lograron una mejora en su calidad de vida, con una disminución del 23,03% en los síntomas, un aumento del 23,84% con respecto a la capacidad de realizar actividades físicas y una disminución de 29,44% en el impacto que la enfermedad tiene en la vida de estos pacientes [Figura 3]. DISCUSIÓN Los cuestionarios enfermedad-específicos fueron diseñados para evaluar una enfermedad específica y cuantificar los beneficios para la salud después del tratamiento. Su gran ventaja es la obtención de resultados mediante la detección de pequeños cambios en el curso de la enfermedad. Estos son fáciles de interpretar y aplicar, por lo que estos cuestionarios se han utilizado ampliamente en los últimos cinco o seis años (6). En este estudio, la primera aplicación del SGRQ demostró que los participantes sufrieron un cambio de más del 10% en los 3 dominios evaluados, lo que refleja la disminución de su calidad de vida (6), especialmente motivado por las limitaciones físicas causadas por la enfermedad. En un estudio realizado por Gonçalves et al (2012)(5) encontraron que un individuo con EPOC grave mostró una reducción en la calidad de vida y en diversos parámetros funcionales. La rehabilitación pulmonar resultó en incremento de la distancia en el test de la marcha de 6 minutos, la mejora en la sensación de disnea y SpO2, y se resultó seguro, mejorando de la calidad de vida del individuo. En otro estudio, los autores observaron que los bajos puntajes de calidad de vida se correlacionan significativamente con muchas características clínicas, de laboratorio y demográficas, así como la evaluación funcional, lo que indica que la planificación y ejecución de las actividades o programas dirigidos a los pacientes con EPOC en el uso del oxígeno domiciliario prolongado debe basarse Página 07
Rev Fisioter (Guadalupe) 2012: 11 (1): 06/12 en las necesidades reales y debe incluir un equipo multidisciplinario con el fin de preservar la salud y promover el bienestar de estos pacientes(10). Por lo tanto, la capacidad de realizar actividad física está significativamente afectada en muchos pacientes con EPOC. Su la calidad de vida disminuye porque se ven comprometidas las actividades de la vida diaria (11). La relación entre la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de los pacientes con EPOC, se ha documentado con pruebas como la presión inspiratoria máxima (MIP) y el test de marcha de los 6' en el dominio «actividad» del SGRQ (4). Los pacientes con EPOC presentan alteración de la función pulmonar y disfunción del músculo esquelético periférico, resultando en disnea. Estos factores conducen a la intolerancia al ejercicio y el empeoramiento progresivo del acondicionamiento físico, llegando a limitar las actividades de la vida diaria. Esto puede causar aislamiento social, ansiedad, depresión y dependencia; y por tanto disminución de la calidad de vida (12). Los pacientes con EPOC pueden presentar un deterioro en el músculo esquelético, que se refleja en la pérdida de peso asociada con el empeoramiento de los síntomas, peor calidad de vida, menor tolerancia al ejercicio y un mayor uso de los recursos de salud (11). Con los programas de rehabilitación respiratoria, los pacientes con EPOC adquirieron una mayor fuerza muscular periférica, una mejor respiración, mayor tolerancia al ejercicio y mejores niveles en la IMC, y por lo tanto, mejor calidad de vida (4). Se ha observado también que los efectos beneficiosos del programa de rehabilitación respiratoria en los pacientes con EPOC, permanecen hasta 24 meses tras la finalización del mismo, en lo que respecta a los niveles de ansiedad, depresión y calidad de vida (13). Se demostró también en el presente estudio que tras la segunda aplicación del SGRQ, los miembros que participaron del programa de rehabilitación respiratoria, obtuvieron, tras tres meses, cambios superiores al 4% en todos los dominios del SGRQ. Esto sugiere la efectividad del programa en la calidad de vida de estos pacientes (6). El área que mostró la mayor diferencia entre la primera y segunda aplicación del SGRQ fue la de impacto, seguida por el dominio actividad. El dominio síntomas presentó una diferencia significativa a pesar de haber sufrido una mínima variación. El síntoma respiratorio que conduce a la incapacidad a los individuos con EPOC es la disnea. Esta está causada principalmente por cambios en la función pulmonar. Con el progreso de la enfermedad, aumenta la disnea. El individuo comienza a ahorrar esfuerzo físico, ya sea por miedo a los síntomas o por la propia limitación física, lo que le lleva a un estilo de vida sedentario. Un estilo de vida sedentario, asociado con hipoxemia, hipercapnia y mediadores de la inflamación sistémica, genera cambios estructurales en los grupos de músculos esqueléticos, especialmente en los músculos respiratorios y de las extremidades superiores e inferiores. Estos cambios musculares conducen a una menor capacidad de ejercicio y están asociados con la función pulmonar en la génesis de la disnea (14). El tratamiento de rehabilitación respiratoria no cambia la función respiratoria, a pesar de que mejora las alteraciones musculares y reduce la sensación de disnea (14), rompiendo el círculo vicioso de la EPOC. La calidad de vida mejora cuando aumenta la capacidad para realizar actividades de la vida diaria (12). CONCLUSIÓN En el presente estudio, se observó una mejora en todos los dominios del SGRQ en pacientes con EPOC tras tres meses de ingreso en el Programa de Rehabilitación Respiratoria, lo que sugiere la efectividad del programa en la calidad de vida de estos pacientes. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Britto R, Santos C, Bueno F. Reabilitação pulmonar e qualidade de vida dos pacientes portadores de DPOC. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, 2002; 9(1): 9-16. 2. Bethlem N. Pneumologia. 4 ed. São Paulo, Atheneu, 2001. 3. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC. J Bras Pneumol. 2004; 30(5): 1-41, 2004. 4. Dourado VZ, Antunes LC, Carvalho LR. Influência de características gerais na qualidade de vida de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneumol. 2004; 30(2):207-214. 5. Gonçalves RL, Santana JE, Azevedo MV. Avaliação da Qualidade de Vida e da Funcionalidade de um paciente com DPOC grave antes e após Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica domiciliar: Relato de caso. ASSOBRAFIR Ciência. 2012 Abr;3(1):57-64. 6. Sousa TC, Jardim JR, Jones P. Validação do questionário do hospital Saint George na doença respiratória (SGRQ) em pacientes portadores de doença pulmonar obstruti- Página 08
Evaluación de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en un programa de rehabilitación respiratoria. va crônica no Brasil. J Pneumol. 2000; 26(3):119-128. 7. Pryor J, Webber B. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. Rio de janeiro: Guanabara, 2002. Figura 1. Distribución de los datos de acuerdo con el resultado de la evaluación de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en el programa de rehabilitación respiratoria. 8. Brasil. Resolução CNS n 196, de 10 de novembro de 1996. Aprovam diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União. Brasília, n. 201, p. 21 082, 16 out. 1996. Seção 1 9. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - COFFITO. Resolução COFFITO- 10, de 3 de Junho de 1978. Aprova o código de ética profissional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Brasília: Diário Oficial da União. P. 5 265-5 268,22 set. 1978. Seção I, parte II. 10. Cedano S, Belasco AGS, Traldi F, Machado MCLO; Bettencourt ARC. Influência das características sociodemográficas e clínicas e do nível de dependência na qualidade de vida de pacientes com DPOC em oxigenoterapia domiciliar prolongada. J Bras Pneumol. 2012;38(3):331-338. 11. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC. Revisão de alguns aspectos de epidemiologia e tratamento da doença estável - 2006. Disponíble en: www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/consenso. Acesso em 27 de agosto de 2011. Figura 2. Distribución de los datos de acuerdo con el resultado de la revaluación de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en el programa de rehabilitación respiratoria. 12. Zanchet RC, Viegas CAA, Lima T. A eficácia da reabilitação pulmonar na capacidade de exercício, força da musculatura inspiratória qualidade de vida de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneumol. 2005; 31(2): 118-24. 13. Godoy RF, Teixeira PJZ, Becker Jr B, Michelli M, Godoy DV. Repercussões tardias de um programa de reabilitação pulmonar sobre os índices de ansiedade, depressão, qualidade de vida e desempenho físico em portadores de DPOC. J Pneumol. 2009; 35(2):129-136. 14. Maia MN, Carvalho AK, Nonato NL et al. Reabilitação Pulmonar. In: Jardim JR, Nascimento OA. Reabilitação. São Paulo: Manole, 2010. Figura 3. Distribución de los datos de acuerdo con la comparación del resultado de la evaluación y de la revaluación de los pacientes con EPOC en el programa de Rehabilitación Respiratoria. Página 09
Rev Fisioter (Guadalupe) 2012: 11 (1): 06/12 ANEXOS Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ) Página 10
Evaluación de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en un programa de rehabilitación respiratoria. Página 11
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Estudio del índice bode en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sometidos al programa de rehabilitación respiratoria Estudio del índice bode en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sometidos al programa de rehabilitación respiratoria Study of the prognosis of contents BODE in patients with chronic obstructive pulmonary disease program submitted to pulmonary rehabilitation 1 2 3 Francisco José Aguiar Arruda, Antonia Auriana da Silva Noleto, Maria Tereza Aguiar Pessoa Morano, 4 Ana Paula Vasconcellos Abdon. 1-Graduado en Fisioterapia por la Universidad de Fortaleza (unifor). 2-Graduada en Fisioterapia por la Facultad de Salud y Ciencias Tecnológicas de Piauí (novafapi). 3-Fisioterapeuta, coodinadora del Curso de Especialización en Fisioterapia Cardiovascular y Respiratoria, con máster en Educación en Salud por la unifor. 4-Fisioterapeuta y profesora de la licenciatura en Fisioterapia de la unifor, con máster en Ciencias Fisiológicas de la Universidad del Estado de Ceará (uece). Correspondencia: Ana Paula Vasconcellos Abdon. UNIFOR. Avenida Washington Soares, n 1321. Bairro Edson Queiroz. CEP: 60811.905. Fortaleza, Ceará. Teléfono: 3477.3204. E-mail: paulaabdon@unifor.br. Recibido: 05/06/2012 Aceptado: 23/08/2012 RESUMEN Introducción: La rehabilitación respiratoria proporciona una mejora en la tolerancia al ejercicio, en la calidad de vida y en el alivio de los síntomas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Para evaluar estos beneficios se aplican muchos instrumentos, entre ellos el índice BODE. Objetivos: Analizar el índice BODE en EPOC sometido al Programa de Rehabilitación Respiratoria (PRR). Material y Métodos: Se realizó un estudio longitudinal, desarrollado en el sector de rehabilitación pulmonar del Hospital de Messajana, Fortaleza-CE, Brazil en el período comprendido entre septiembre de 2009 y marzo de 2010. La muestra estuvo compuesta por 30 historiales clínicos de pacientes con EPOC atendidos por el PRR, independientemente del sexo y la edad (adultos y ancianos). Se recogieron los datos del test de la marcha de los 6 minutos (TM6'); de la escala de la disnea del Medical Research Council Dyspnea Score (MRC); y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo del porcentaje previsto (VEF1%prev) para el cálculo del índice BODE obtenido en la evaluación inicial y del alta del programa. Resultados: La muestra poseía una media de edad de 62,9 ± 13,16, con predominio del sexo (n=17/56,7%). El mayor nivel de escolaridad fue el del 1º grado completo (n=15/50%), con una renta familiar por encima del salario mínimo (n=18/60%). Del total, 25 (83,3%) eran ex-fumadores. Se observó una mejora del índice BODE (p=0,046), del grado de disnea según el MRC (p=0,000), y del pico del flujo espiratorio (p=0,005) en el alta de la rehabilitación respiratoria. Aún así no hubo alteraciones significativas en el TM6, el VEF1, el VEF1 (%prev) y el IMC. Conclusiones: Se puede concluir que el índice BODE mostró ser un instrumento efectivo para analizar los beneficiones de la rehabilitación respiratoria. Palabras claves: Evaluación; Servicios de rehabilitación; Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Terapia por ejercicio. ABSTRACT Introduction: Pulmonary Rehabilitation provides improved exercise tolerance, quality of life and alleviation of symptoms Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). To evaluate these benefits, many instruments are used, among them, the BODE index predictor. Objectives: To analyze the BODE index in COPD referred to the Pulmonary Rehabilitation Program (PRP). Methods: We conducted a longitudinal study developed by the Division of Pulmonary Rehabilitation Hospital of Messejana, Fortaleza-CE, Brazil, the period September / 2009 março / 2010. The sample comprised 30 records of patients with COPD treated by the PRP, regardless of sex, adults or elderly. We collected test 6-minute walk (6MW), dyspnea score by Medical Research Council Dyspnea Score (MRC); body mass index (BMI) and forced expiratory volume in one second as percent predicted (FEV1% predicted) to calculate the BODE index obtained at baseline and discharge from the program. Results: The sample had a mean age of 62.9 ± 13.16, predominantly female (n = 17/56, 7%). Higher schooling was the 1st degree (n = 15/50%), with family income Página 14
Rev Fisioter (Guadalupe) 2012: 11 (1): 14/21 above a minimum wage (n = 18/60%). Of the total, 25 (83.3%) were former smokers. An improvement of the BODE index predictor (p = 0.046), degree of dyspnea by the MRC (p = 0.000), and peak expiratory flow (p = 0.005) in high pulmonary rehabilitation. However, no significant changes in 6MWT, FEV1, FEV1 (% predicted) and BMI. Conclusion: It can be concluded that the predictor BODE index has proved an effective tool in analyzing the benefits of Pulmonary Rehabilitation. Key words: Evaluation, Rehabilitation Services, Pulmonary Disease, Chronic Obstructive, Exercise Therapy. INTRODUCCIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como una condición patológica caracterizada por una limitación del flujo aéreo, que no es totalmente reversible, se manifiesta progresivamente y está asociada a una respuesta inflamatoria inadecuada de los pulmones a la inhalación de partículas o gases tóxicos. La limitación del flujo aéreo está causada por la inflamación de las pequeñas vías aéreas, lo que provoca su remodelado y estrechamiento, con la pérdida de las conexiones alveolares y la reducción del recogimiento elástico del pulmón (1). La EPOC es una de las principales enfermedades respiratorias. Posee una alta mortalidad y la mayor tasa de prevalencia y mortalidad esperada para los años venideros(2). En la actualidad es considerada como una de las más importantes causas de morbimortalidad en todo el mundo. Su enfoque, que se centra en las alteraciones pulmonares, enfatiza la presencia de un proceso inflamatorio pero también sistémico, con consecuencias sobre todo el organismo. Las señales clínicas de la enfermedad no están solo restringidas a cambios inflamatorios y estructurales de los pulmones, sino también a importantes alteraciones nutricionales en los músculos esqueléticos y en los mecanismos ventilatorios de los intercambios gaseosos (3). El paciente con EPOC presenta su actividad física global disminuida, lo que implica disnea y sensación de cansancio al realizar el menor esfuerzo físico. Esto, asociado a la inactividad, da lugar a un círculo vicioso, en el que la peoría de la disnea se asocia con esfuerzos cada vez menores(4). soporte profesional multidisciplinar. La rehabilitación respiratoria surgió como un foco esencial e investigador para paliar este grave problema de salud pública (5). La rehabilitación respiratoria es una terapia que sin alcanzar la función pulmonar, afecta a otros aspectos de la enfermedad. Auxilia el control y alivia los síntomas, optimiza la capacidad funcional y mejora la calidad de vida (5,6). Muchas investigaciones han demostrado la eficacia de los programas de rehabilitación respiratoria (PRR) en la mejora de la tolerancia al ejercicio físico, de la calidad de vida y del alivio de los síntomas; y han evolucionado en el sentido de encontrar instrumentos específicos para el contraste de los mismos (7,8). Para medir los beneficios del PRR en los pacientes con EPOC, se aplican muchos instrumentos y evaluaciones. De entre ellos, merece especial atención el índice BODE (B body mass índex; O airflow obstruction; D dyspnea; E exercise capacity). El índice BODE es un índice multidimensional de enfermedad severa en EPOC, que incorpora cuatro factores independientes previsores de la supervivencia en los pacientes con esta enfermedad. Ha demostrado constituir una buena previsión de la supervivencia en una amplia muestra de pacientes con EPOC (9). El interés sobre este tema se justifica por la escasez de estudios brasileños existentes sobre el mismo y por la necesidad de obtener datos científicos que comprueben la eficacia de la rehabilitación respiratoria en relación a la mortalidad en estos pacientes, ya que la EPOC tiene un alto índice de morbimortalidad y que el PRR trabaja predominantemente por medio de la reducción de la morbilidad, mortalidad y sus complicaciones asociadas, reduciendo los internamientos y costes en unidades de tratamiento intensivo, sufrimiento del paciente y fallecimiento. Por lo tanto, el objetivo de esta investigación ha sido el de analizar el índice BODE en pacientes con EPOC, sometidos al programa de rehabilitación pulmonar (PRR) de un hospital público, en la ciudad de Fortaleza (estado de Ceará-Brazil) y verificar la asociación entre el índice BODE y el perfil epidemiológico de la muestra. Últimamente ha aumentado por parte de los profesionales de la salud el interés por el tratamiento de pacientes con EPOC. Esa atención está dirigida, principalmente, a la necesidad de asociar el tratamiento de la EPOC a un Página 15
Estudio del índice bode en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sometidos al programa de rehabilitación respiratoria MATERIAL Y MÉTODOS Fue realizado un estudio cuantitativo, con técnica documental indirecta, de tipo longitudinal, desarrollado en el sector de rehabilitación respiratoria del Hospital de Messejana Dr.Carlos Alberto Studart Gomes (HM), en el municipio de Fortaleza (Ceará), Brazil en el periodo comprendido entre septiembre de 2009 y marzo de 2010. Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética del HM, a través del protocolo 646/09 y siguió los preceptos éticos según la resolución 196/96 del Consejo Nacional de Salud, que estableció los principios para la investigación con seres humanos. La población de estudio estuvo compuesta por 30 historiales clínicos de pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de cualquier etiología, y que fueron encaminados por los médicos al programa de rehabilitación respiratoria (PRR) del HM, independientemente del sexo y con edad igual o superior a los 35 años (adultos y ancianos), respetando los criterios de edad para la adhesión al PRR del Hospital de Messejana. Fueron incluidos los historiales clínicos de pacientes que hubiesen estado en el PRR en el período de septiembre de 2009 a marzo de 2010 y con un tiempo de permanencia de entre 2 a 3 meses. Fueron excluidos los historiales clínicos con datos incompletos y los de aquellos pacientes que se ausentaron del PRR más de tres días consecutivos o que lo abandonaron. Tras la selección de los historiales clínicos, la recogida de datos fue realizada en dos momentos distintos: el primero, en el que se recopiló la información obtenida en la evaluación inicial, realizada en el momento del ingreso del paciente al programa; el segundo es el momento en el que el paciente recibió el alta del PRR. Los datos fueron recogidos en una ficha de evaluación elaborada por los investigadores, basada en la investigación de Celli et al (11). El índice BODE fue calculado utilizando las siguientes variables: distancia recorrida en el test de la marcha de los 6 minutos (TM6'); puntuación del Medical Research Council Dyspnea Score (MRC); valor del índice de masa corporal (IMC); grado de obstrucción al flujo aéreo por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y el porcentaje del valor previsto del volumen espiratorio en el primer segundo (VEF1%prev). El índice BODE (B - body mass index; O - airflow obstruction; D - dyspnea; E - exercise capacity) es un predictor de la mortalidad que evalúa el grado de mortalidad de los individuos con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas de forma sistémica(11). Este índice incluye la evaluación del grado de obstrucción, además de la tolerancia al ejercicio, el índice de masa corporal y la disnea de los individuos. Su puntuación varía de cero a diez. Cuando mayor es la puntuación, mayor es el índice de mortalidad (12). Se sumó a la ficha de evaluación un formulario que contuvo las siguientes variables: diagnóstico, franja de edad, género, renta familiar, grado de escolaridad, diagnóstico clínico, tabaquismo, IMC y pico del flujo espiratorio forzado (peak flow), de acuerdo con los estudios de Yaksic et al (13). Los datos obtenidos fueron sometidos a los análisis estadísticos descriptivos para el tratamiento de los datos epidemiológicos y media + desvío padrón de los valores de VEF1%, edad, IMC, distancia en el TM6, índice BODE y MRC. Para analizar la diferencia entre los datos recogidos en el momento de la evaluación inicial y del alta del PRR se realizó el test t pareado, de acuerdo con el test de normalidad Kolmogorov-Smirnov. Se utilizó el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 17.0. El nivel de significancia adoptado ha sido de 5% (p < 0,05). RESULTADOS Los resultados del análisis de los 30 historiales clínicos mostraron que los pacientes tenían una edad media de 62,9 ± 13,16, en la franja de edad de 35 a 79 años. Había 17 (56,7%) pacientes del sexo femenino y 13 (43,3%) del masculino. Al investigar el grado de escolaridad de la muestra se verificó que 15 (50%) tenían el 1º grado completo, seguido de 8 (26,7%) con el 1º grado incompleto. En relación a la renta familiar, 18 pacientes (60%) informaron en sus propios historiales clínicos que tenían una renta por encima del salario mínimo (tabla I). De entre el total de historiales clínicos analizados, 4 (13,4%) de los pacientes fueron diagnosticados con EPOC asociada a otra patología. En relación al hábito de fumar, 25 (83,3%) relataron en sus prontuarios que eran ex-fumadores. Se verificó, además que solamente 1 (3,3%) de los pacientes atendidos en el HM era dependiente de oxígeno (tabla I). El análisis de los historiales clínicos mostró que los pacientes sometidos al PRR presentaron una reducción del índice BODE en torno a un 16,7%, indicando una mejora significativa de ese parámetro, comparando la evaluación del alta con la inicial (p=0,046). Lo mismo ocurrió con la probabilidad estimada de sobrevida (BODE%), habiendo un aumento del 3,9% en la evalua- Página 16
Rev Fisioter (Guadalupe) 2012: 11 (1): 14/21 ción final, aunque sin embargo no significativo (p=0,092). Se detectó una mejora significativa en el grado de disnea medido por el MRC y en el pico de flujo espiratorio al final del tratamiento (alta), en comparación con el inicial (p=0,000 e p=0,005, respectivamente). En el TM6' se encontró una mejora de 18,5 metros en la evaluación final, aunque sin embargo, no significativa (p=0,240). En relación al VEF1, al VEF1 (% prev) y al IMC, no hubo mejora de estos parámetros al final del PRR, en comparación con la evaluación inicial (p=0,343, p=0,408 e p=0,183, respectivamente). DISCUSIÓN En el presente artículo fue constatado que la mayoría de los pacientes con diagnóstico de EPOC era de sexo femenino. Esto no lo corrobora la literatura existente, la cual evidencia una mayor incidencia del sexo masculino en esta enfermedad, pues la población masculina presenta una mayor exposición a factores de riesgo desencadenantes de la EPOC (14). Es evidente a través del estudio que la mayor incidencia del sexo femenino fue puramente aleatoria. El índice BODE se presentó en este estudio de manera satisfactoria, con una mejora significativa en la respuesta al PRR. Aunque el PRR provoca un efecto mínimo sobre la función pulmonar (14,15), promueve la mejora de la capacidad funcional en el ejercicio, en la calidad de vida y reduce la disnea (15,16). La frecuencia y duración utilizada por el PRR es auxiliar en la disminución de las deficiencias y disfunciones sistémicas consecuentes a los procesos secundarios de la enfermedad pulmonar, como las disfunciones musculares periféricas y respiratorias, anormalidades nutricionales, deficiencias cardiovascularios, disturbios esqueléticos, sensoriales y psicosociales. Reduce los síntomas, la pérdida funcional y optimiza las actividades físicas de la vida diaria y social (16). El índice BODE evalúa de forma multidimensional y completa todas las manifestaciones respiratorias y sistémicas de la EPOC (17). Es mejor predictor de internamientos por EPOC que los criterios del Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD), ampliamente basado en el VEF1 (18,19). Contiene un componente que cuantifica el disturbio ventilatorio según el VEF1, otro que capta la percepción de disnea, además de componentes independientes, que son la distancia recorrida en el test de la marcha de los seis minutos y el IMC, los cuales reflejan las consecuencias sistémicas de la EPOC. En el presente estudio se constató que el PRR redujo de forma significativa el grado de disnea en los individuos con EPOC con mejora efectiva del MRC. La disnea se presenta en la literatura como un mejor predictor de sobrevida en cinco años que el grado de obstrucción del flujo aéreo en pacientes con EPOC (20). Se cree que la mejora del MRC en los pacientes atendidos en el HM se debe a la participación, aprendizaje y entrenamiento desarrollados a lo largo de todo el PRR; así como a la influencia en la capacidad metabólica, facilitando la demanda energética, factor este inhibidor o prolongador de la recurrencia de disnea en estos individuos, siendo esta la variable que más influenció positivamente en el valor del BODE. La rehabilitación respiratoria se mostró eficaz en el TM6', con un aumento de la distancia recorrida en la mayoría de los pacientes tras el PRR, aunque estadísticamente no haya alcanzado significado en nuestra muestra. Viegas (16) afirma que la disnea juega un importante papel en la determinación de la distancia recorrida en el TM6' en pacientes con EPOC. Según Dourado e Godoy (19) la reducción de la capacidad al ejercicio puede no ser influenciada por la función respiratoria, demostrando así que el entrenamiento de los músculos periféricos determina un aumento en la tolerancia al ejercicio, incluso en los casos en los que la enfermedad pulmonar progresa. La fuerza muscular, incluyendo la fuerza de los músculos respiratorios y de las extremidades superiores y la medida de dispersión del monóxido de carbono, influencian de manera significativa en el desempeño del TM6' en EPOC (21). También puede estar influenciada por la altura, peso, edad, sexo, motivación, realización previa de exámenes, drogas utilizadas antes de los tests, co-morbilidades y uso de oxígeno suplementario (22). Por lo tanto creemos que los factores descritos pueden haber influenciado en los resultados del TM6'. Comparando la media variable IMC utilizada para el cálculo del índice BODE como uno de los factores predictores de la mortalidad, no hubo diferencia significativa observada en los participantes del estudio en el instante inicial del PRR en relación a su terminación. Esto puede haberse debido a la baja variabilidad de los valores de este índice. Sin embargo, hay relación entre el bajo IMC y el comprometimiento muscular periférico, y, consecuentemente, con la baja capacidad para el ejercicio de los individuos con EPOC (12). Así, el IMC puede no identificar adecuadamente la pérdida de la masa muscular en pacientes con EPOC (21). Posiblemente esta variable no tenga participación efectiva en el valor del BODE o puede no haber sufrido ninguna interferencia por parte del PRR, sufriendo el reflejo de la baja renta familiar encontrada en la mayor parte de los participantes de la Página 17
Estudio del índice bode en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sometidos al programa de rehabilitación respiratoria investigación, mostrándose casi inalterable para este grupo específico. Los pacientes con EPOC que no practican un mínimo de actividad física diaria se tornan vulnerables y sufren un incremento en el grado de mortalidad (12). Así, se verifica en pacientes gravemente comprometidos por la enfermedad un aumento significativo del BODE para cada día de inactividad física(21). Resultados similares fueron encontrados por Celli y Cote (14), que observaron que tras el PRR, el BODE mejoraba en un 19% en comparación con el grupo de pacientes que no lo realizaron, que presentaban una peoría de un 4%. Según Arnadóttir et al (22) los modelos de rehabilitación respiratoria prolongados y caros que incluyen muchas sesiones durante la semana han presentado efectos benéficos importantes en neumópatas obstructivos. Sin embargo, estos programas no pueden siempre ser conducidos en la práctica clínica. También se han mostrado eficientes otros protocolos diferentes, con una frecuencia de entrenamiento menor de dos y/o tres veces por semana. CONCLUSIONES Con base en los resultados obtenidos, concluimos que el índice BODE evaluó de manera satisfactoria todas las manifestaciones respiratorias y sistémicas de la EPOC. El conocimiento del valor real del cálculo del índice BODE posibilita elaborar estrategias terapéuticas más efectivas que agilicen las acciones del equipo multiprofesional, para que traigan beneficios y una posible reversibilidad de las exacerbaciones, en el sentido de postergar la sobrevida de los pacientes con esta patología y crear, además, una concienciación sobre la importancia del PRR en la vida de estos pacientes. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Carpes MF, Mayer AF, Simon KM, Jardim JR, Garrod R. Versão brasileira da escala London Chest Activity of Daily Living para uso em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. J. bras. pneumol. 2008;34(3):143-151. 2. Cardoso F, Thomazine AT, Colucci MO, Nascimento O; Roberto JJ. Replacement of the 6-min Walk Test With Maximal Oxygen Consumption in the BODE Index Applied to Patients With COPD. Chest. 2007;132(2):477-482. 3. Santos DB, Viegas CAA. Correlação dos graus de obstrução na DPOC com lactato e teste de caminhada de seis minutos. Rev Port Pneumol. 2009;15(1):11-25. 4. Rodrigues SL, Viegas CAA. Estudo de correlação entre provas funcionais respiratórias e o teste de caminhada de seis minutos em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. J. Pneumologia 2002;28(6):324-328. 5. AACVPR. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Diretrizes para programas de reabilitação pulmonar. 3ª ed. São Paulo(SP): Roca; 2007. 6. Roceto LS, Takara, LS, Machado L, Zambon L, Saad IAB. Effectiveness of pulmonary rehabilitation once a week for patients with obstructive pulmonary disease. Rev. bras. fisioter. 2007;11(6):475-480. 7. Zanchet RC, Viegas, CAA, Lima TSM. A eficácia da reabilitação pulmonar na capacidade de exercício, força da musculatura inspiratória e qualidade de vida de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. J. bras. pneumol. 2005;31(2):118-124. 8. Zanchet RC, Viegas, CAA, Lima TSM. Influência da reabilitação pulmonar sobre o padrão de sono de pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. J. bras. pneumol. 2004;30(5):439-444. 9. Cote CG, Dornelly LJ, Celli BR. Impact of COPD exacerbation on pacient-centered outcomes. Chest 2007;131:696-704. 10. Brasil. Resolução CNS n 196, de 10 de Outubro de 1996. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União, Brasília, n. 201, p. 21082, 16 out. 1996. Seção 1. 11. Celli RB, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Oca MM, Mendez RA, Plata VP, Cabral HJ. The body-mass index, Airflow, Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N. Engl. J. Med. 2004;350:1005-12. 12. Simon KM, Hass AP, Zimmermman JL, Carpes MF. Índice prognóstico de mortalidade BODE e atividade física em doentes pulmonares obstrutivos crônicos. Rev Bras Med Esporte, 2009;15(1):19-22. 13. Yaksic MS, Tojo M, Cukier A, Stelmach R. Profile of a Brazilian population with severe chronic obstructive pulmonary disease. J. Pneumologia. 2003;29(2):64-68. 14. Celli RB, Cote CG. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur. Respir. J. 2005;26:630-636. Página 18