Seguridad del paciente y prevención de Eventos Adversos relacionados con la asistencia sanitaria 6 UNIDAD 6 Gestión sanitaria y seguridad del paciente. La seguridad del paciente como cuestión estratégica institucional.
CONTENIDO 1. EL LIENZO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE COMO HERRAMIENTA ESTRATÉGICA. 5 2. POLÍTICA Y MACROGESTIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE.... 8 2. 1. POLITICAS SUPRANACIONALES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE... 9 2.1.1. Actuaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS).... 10 2.1.2 Políticas de la Unión Europea (UE)... 12 2.1.3. Agencias estatales y otras instituciones.... 14 2.2. POLÍTICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ESPAÑA.... 15 3. MESOGESTIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: ACTUACIONES EN CENTROS E INSTITUCIONES.... 19 4. GESTIÓN CLÍNICA Y SEGURIDAD DEL PACIENTE.... 22 5. GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y RENDICIÓN DE CUENTAS.... 25 6. REFERENCIAS.... 27 2
Como complemento a estos contenidos existe una presentación con las tablas y figuras incluidas en el texto y otras adicionales que pueden resultarle de utilidad. Así mismo se ha elaborado un ejercicio con unas recomendaciones de utilización y una presentación ad hoc. Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº 201607CM0015. Autores: Yolanda Agra Varela (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad), Carlos Aibar- Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid. 3
Un dialogo para la reflexión: - Me podrías indicar, por favor, hacia donde tengo que ir desde aquí? - Eso depende de a dónde quieras llegar, contestó el Gato. - A mí no me importa demasiado a dónde..., empezó a explicar Alicia. - En ese caso, da igual hacia dónde vayas, interrumpió el Gato. (Alicia en el país de las maravillas. Lewis Carroll, 1832-1898) Razón de ser de la Unidad: Conocimiento, sensatez y perseverancia son, quizá, los mejores aliados que tiene un profesional para contribuir a la seguridad del paciente. En los últimos años se ha incrementado notablemente la evidencia disponible en las áreas de prevención, diagnóstico, tratamiento, cuidados y organización de la actividad asistencial. Ello permite que hoy tengamos conocimiento suficiente sobre prácticas clínicas, normativas y guías clínicas basadas en la evidencia que aportan valor a la seguridad del paciente. Sin embargo, la competencia profesional requiere algo más que conocimiento, precisa de saber hacer y aplicarlo. La finalidad de esta Unidad es doble: por un lado, plantear las estrategias desde el nivel de la gestión sanitaria nacional e internacional en relación con la seguridad del paciente y, por otro, analizar la importancia de una práctica asistencial segura, a través de la gestión clínica y la aplicación de prácticas clínicas. Objetivos: - Analizar los niveles de gestión en relación con la toma de decisiones en calidad asistencial y seguridad del paciente. - Plantear actuaciones en los niveles de macrogestión, mesogestión y gestión clínica. - Analizar los factores que favorecen y dificultan la conversión del conocimiento disponible sobre seguridad en acciones concretas. 4
1. EL LIENZO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE COMO HERRAMIENTA ESTRATÉGICA. Al conjunto de actividades dirigidas a lograr un fin se le denomina gestión. En función del nivel organizativo en que se realizan es común diferenciar entre macrogestión, para referirse a la función ejecutiva de planificar, organizar, dirigir, controlar y supervisar las grandes líneas y planteamientos de las políticas de salud, financiación, regulación ; mesogestión para referirse a la dirección de hospitales y otros servicios de salud así como a la coordinación y motivación de los profesionales y servicios y microgestión para referirse a la toma de decisiones sobre el paciente y su entorno más próximo, tales como la gestión diaria de recursos y actividades de prevención, diagnóstico, tratamiento, cuidados, La macro y la meso gestión conforman lo que suele denominarse como gestión sanitaria y la microgestión, la gestión clínica. La seguridad del paciente está determinada por decisiones que se toman en todos los niveles citados, empezando por aquellos en los que se decide la política sanitaria, la financiación y la regulación del sistema sanitario, tales como Ministerios y Departamentos de Salud; continuando por la gestión de los centros y unidades asistenciales y finalizando por las que se toman junto al borde de la cama y en la mesa del quirófano o frente al paciente en una consulta. Conseguir transformar la seguridad del paciente de simple retórica en una gestión efectiva de la misma requiere alinear los objetivos y enlazar y relacionar las actividades que se desarrollan en los niveles de gestión citados y evaluar sistemáticamente los avances en tal sentido. 5
TABLA 1. AREAS DE ACTUACION SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LOS DIFERENTES NIVELES DE GESTION. El llamado modelo del lienzo (Business Model Canvas) propuesto por Osterwlader proporciona una visión global del negocio o el asunto de la seguridad del paciente y es un instrumento útil para diagnosticar posibilidades de alineamiento de políticas y prácticas relacionadas con la seguridad. El modelo consta de cuatro grandes áreas y nueve módulos sobre los cuales actuar (FIGURA 1): Área de Infraestructura: o Actividades clave para lograr los objetivos con éxito. o Recursos clave para funcionar: profesionales, materiales y económicos. o Partners, stakeholders y asociaciones que pueden involucrarse para generar alianzas y redes de trabajo en equipo. Área de Oferta: o Propuestas de valor que aportan nuestras actividades, servicios y "productos" para satisfacer necesidades y expectativas de los clientes intermedios y finales de una organización. 6
Área de Clientes: o Segmentos del mercado formados por los grupos de personas y clientes, analizando sus necesidades y expectativas. o Canales de comunicación para conocer necesidades, ajustar nuestras actividades y promover su utilización. o Relación con los clientes para captarlos, involucrarlos y fidelizarlos. Área económica o Fuentes de ingresos conformados por los recursos que aportan los clientes (para calcular los beneficios, es necesario restar los gastos a los ingresos). o Estructura de costes y sostenibilidad. FIGURA 1. LIENZO DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. 7
2. POLÍTICA Y MACROGESTIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. Millones de pacientes son tratados cada día alrededor del mundo y la mayoría recibe tratamiento efectivo. Que este hecho sea posible requiere, en primer lugar, unas políticas de salud orientadas a lograr la accesibilidad a los servicios y, además, a conseguir que estos tengan la calidad, la adecuación y la seguridad necesarias. Por otra parte, en un contexto de crisis económica y limitación de recursos, el debate sobre las políticas públicas y la distribución de estos requiere un examen riguroso y sistemático para evaluar su valor priorizando aquellas políticas en las que se obtenga una mayor efectividad y eficiencia. Sin entrar en consideraciones detalladas respecto a las características que debe reunir una política de salud y la organización de los servicios y que, sin duda, son determinantes sobre la seguridad; en relación con la política de salud y la macrogestión, mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en el sistema sanitario requiere, cuando menos, la existencia de una estrategia dotada de compromiso institucional, programas con objetivos razonablemente precisos y relevantes, plazos de tiempo ajustados y recursos adecuados. El desarrollo de la Estrategia del Plan de Calidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad o iniciativas diversas desarrolladas a nivel internacional como la acción conjunta europea conocida como PaSQ (Patient Safety and Quality of Care o Red europea para la seguridad del paciente y la calidad de la atención) son dos ejemplo de iniciativas a nivel de la macrogestión. Como áreas relevantes generales en este nivel que contribuyan a mejorar la seguridad pueden considerarse las siguientes: Enfoque asistencial fundamentado en la centralidad del paciente como eje de la actividad asistencial y razón de ser del sistema. Introducción de la cultura del rendimiento de cuentas respecto a la calidad y seguridad de la asistencia. Involucrar a los profesionales en el desarrollo de actuaciones orientadas a la mejora de la seguridad. 8
Impulsar la participación de los pacientes y sus familias en los procesos de toma de decisiones relacionadas con su asistencia. Promover la aplicación de aquellas medidas que han demostrado su efectividad para mejorar la seguridad de los pacientes, las llamadas prácticas seguras. Desarrollo de esfuerzos formativos en calidad y seguridad. Desarrollo y mantenimiento de sistemas información y de notificación y registro de incidentes, eventos adversos y buenas prácticas. Análisis de la evidencia científica de la efectividad y seguridad de cualquier nueva técnica diagnóstica, terapéutica o guía clínica que se introduzca en la práctica asistencial. Por otra parte, en la línea de lo que se ha venido en llamar el enfoque de salud en todas las políticas el cual hace referencia a la necesidad de trabajar en todas la políticas públicas de sectores distintos al sistema sanitario, que tienen implicaciones sobre los resultados en salud, debe destacarse que la política de seguridad del paciente va más allá de lo que es la política de un Ministerio o un Departamento de Salud. Valga como ejemplo al respecto, la necesidad de cambiar las normativas sobre los aspectos judiciales de los llamados errores médicos, las complicaciones y los eventos adversos de la asistencia sanitaria o la necesidad de una fiscalidad que permita financiar una asistencia sanitaria accesible, sostenible, segura y de calidad. 2. 1. POLITICAS SUPRANACIONALES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE. En los años transcurridos desde la publicación del Informe del IOM Equivocarse es humano se ha venido realizando un gran esfuerzo por parte de diferentes organizaciones sanitarias internacionales, ministerios y servicios de salud de muchos países, organismos académicos y de investigación para establecer programas y recomendaciones orientados a fomentar la prevención y el control de los daños evitables en la práctica clínica y la atención sanitaria en general. 9
Diversas organizaciones internacionales han destacado por su interés en la Seguridad del Paciente entre las que pueden destacarse, la Organización Mundial de la Salud a nivel global, el Consejo de Europa y la Comisión Europea y diferentes agencias estatales. 2.1.1. Actuaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En mayo de 2004 la 57ª asamblea de la OMS apoyó la creación de una Alianza Mundial por la (AMSP) que fue presentada en octubre de 2004 con el objetivo de promover a nivel internacional una estrategia global para desarrollar programas que permitieran mejorar la seguridad dela atención sanitaria. Posteriormente la AMSP se convirtió en el Programa de. Este incluía diferentes retos y acciones entre los que destacan los siguientes: Atención limpia es atención segura. Planteado en 2005 y definido como el primer reto para mejorar la seguridad del paciente a nivel mundial, tenía como objetivo prioritario promover la higiene correcta de las manos en los centros sanitarios y apoyar acciones para la prevención y transmisión de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria. Cirugía segura salva vidas. Este segundo reto, lanzado en 2008 cuyo centro fue el desarrollo y difusión del listado de verificación quirúrgica se planteó con la finalidad de reducir las muertes por problemas en el curso de la cirugía, a través de acciones dirigidas a: establecer estándares de prácticas seguras, desarrollar y diseminar guías de práctica clínica y definir e implementar medidas seguras. Medicación sin daño. Definido como el tercer reto mundial su finalidad era reducir el daño causado por errores de medicación y prácticas inadecuadas en este sentido. Lucha contra la resistencia a los antimicrobianos. Conjunto de actuaciones dirigidas a promover el uso prudente de los antibióticos en la atención sanitaria, pero también en veterinaria y agricultura. Estas han contado con la colaboración de múltiples organizaciones como el Centro Europeo para el 10
Control de Enfermedades (ECDC) y el Centro para el Control de Enfermedades de EEUU (CDC). Pacientes por la seguridad del paciente. Línea de trabajo dirigida a promover la creación de redes y asociaciones de pacientes orientadas a poner a los pacientes en centro de las actividades de seguridad del paciente. Clasificación internacional en seguridad del paciente, Línea de trabajo orientada a definir, armonizar y agrupar los conceptos de seguridad del paciente en una taxonomía de uso universal. Sistemas de notificación y aprendizaje. Línea de trabajo encaminada a fomentar el uso de sistemas de notificación sobre incidentes y eventos adversos con el fin de proceder al análisis de los mismos y el aprendizaje sobre sus causas y la prevención. Prácticas clínicas seguras, a través del programa conocido como High 5s, y posteriormente el conjunto de las llamadas Nueve soluciones para la seguridad del paciente realizado en colaboración con la Joint Comission con el fin de prevenir problemas recurrentes en seguridad del paciente. Investigación para la seguridad del paciente, promoviendo estudios para conocer la epidemiología y el impacto de los eventos adversos especialmente en países en transición y con nivel escaso de recursos. Formación y difusión del conocimiento. Línea en la cual se han desarrollado múltiples materiales formativos sobre competencias, liderazgo y acciones colaborativas con centros e instituciones. Atención primaria segura. Línea de trabajo orientada a promover la introducción de actuaciones de seguridad del paciente en el primer nivel asistencial, prestando especial atención a cuestiones como la implicación de los pacientes, los errores diagnósticos y de medicación o los problemas relacionados con la transición de los pacientes. Atención obstétrica segura. Línea de trabajo dirigida a promover la utilización del listado de verificación para un parto seguro (Safe Childbirth Checklist) a fin de estandarizar una práctica segura durante la atención al parto. 11
2.1.2 Políticas de la Unión Europea (UE). Si bien según el artículo 168 del Tratado de Lisboa las competencias en materia de salud y atención sanitaria corresponden fundamentalmente a los estados miembros y las competencias legislativas de la UE en aspectos relacionados con la calidad y la seguridad del paciente en particular son limitadas; la magnitud y trascendencia clínica, económica y muchas veces jurídica, de los daños relacionados con la atención sanitaria han llevado a promover diferentes iniciativas. Entre ellas podemos destacar las siguientes: Declaración de Luxemburgo sobre seguridad del paciente. Primer compromiso político de la UE en forma de declaración durante la presidencia de Luxemburgo de la UE en 2005 con el lema: Patient Safety Making it Happen!. Incluye recomendaciones específicas sobre seguridad del paciente a nivel de la UE, nacional y local. Grupo de expertos de la UE sobre seguridad de los pacientes y calidad de la asistencia sanitaria que reúne a representantes de los 28 países miembros de la UE, los países de la Asociación Europea de Libre Cambio (AEC), organizaciones internacionales y organismos de la UE. El Grupo, además de contribuir a la propuesta de las Recomendaciones de la UE establecer las prioridades europeas en materia de seguridad del paciente y calidad asistencial ha producido una serie de informes relevantes entre los que destacan los siguientes: Conclusiones y recomendaciones clave sobre educación y formación en materia de seguridad de los pacientes en toda Europa. Conclusiones y recomendaciones clave sobre los Sistemas de notificación y de aprendizaje en materia de seguridad de los pacientes en toda Europa. -Eurobarómetros: La Comisión Europea ha publicado encuestas periódicas específicas con representatividad nacional sobe aspectos relacionados con la seguridad del paciente: Errores médicos (2006); Seguridad del paciente y calidad de la atención (2010); Implicación de los pacientes en sus cuidados (2012) y Seguridad del paciente y calidad de la atención (2014). 12
Recomendaciones del Consejo de la Unión Europea sobre seguridad del paciente incluyendo prevención y control de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria de junio de 2009. Así mismo, y en un informe de 2014 sobre la implementación de las Recomendaciones se destacaba la necesidad de seguir realizando esfuerzos para mejorar la calidad y la seguridad del paciente proponiendo acciones a nivel de los países de la Unión (TABLA 2). TABLA 2. PROPUESTA DE ACCIONES PARA MEJORAR LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES. Por último, debe destacarse el trabajo conjunto de diferentes países de la UE en dos proyectos consecutivos financiados a través del programa de Salud Pública: European Union Network for Patient Safety: EUNetPaS. Desarrollado entre 2008 y 2010 con el objetivo de promover redes de colaboración en seguridad del paciente para el intercambio de conocimientos y experiencias a nivel nacional y dela UE. 13
European Union Network for Patient Safety and Quality of Care: PaSQ. Acción conjunta entre la Comisión Europea y los países de la UE orientada a promover la implementación de las recomendaciones del Consejo de la Unión Europea, promover el intercambio de conocimientos y experiencias en el campo de la seguridad del paciente y la calidad asistencial y favorecer una red de colaboración sostenible en la UE en torno a la calidad y la seguridad del paciente. 2.1.3. Agencias estatales y otras instituciones. En multitud de países existen agencias de titularidad preferentemente pública cuya actividad está focalizada en el desarrollo y el apoyo de estrategias y programas de actuación y formación en mejora de la calidad y la seguridad del paciente de ámbito nacional o internacional. Algunas de las más relevantes se indican en la TABLA 3. TABLA 3. AGENCIAS E INSTITUCIONES RELACIONADAS CON LA SEGURIDAD EL PACIENTE. Una exploración de contenidos de sus sitios web puede proporcionar un conocimiento de las líneas políticas y estrategias que se están desarrollando a nivel internacional. 14
2.2. POLÍTICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN ESPAÑA. Desde que en febrero de 2005 se promoviera un Taller de Expertos, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España ha tenido un papel relevante en el liderazgo, desarrollo y despliegue de actuaciones sobre la seguridad del paciente en el Sistema Nacional de Salud junto con las administraciones sanitarias de las diferentes comunidades autónomas. En el mencionado Taller se identificaron como áreas problemáticas de la seguridad del paciente las siguientes:: la organización, la cultura, la formación, los sistemas de información y registro, la evaluación, el factor humano, la participación ciudadana, el marco jurídico y la investigación formulándose las recomendaciones indicadas en la TABLA 4. TABLA 4.RECOMENDACIONES DEL TALLER DE EXPERTOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE. Desde entonces se han realizado notables esfuerzos e iniciativas de mejora con el apoyo y colaboración del MSSI, comunidades autónomas, universidades, sociedades científicas, grupos de pacientes, y otras instituciones públicas y privadas. 15
El primer planteamiento de prioridades y actuaciones a desarrollar se plasmó en el documento de Estrategia para la seguridad del paciente 2005-11 incluida en el Plan Calidad para el Sistema Nacional de Salud de 2006. Posteriormente desde las comunidades autónomas se han desarrollado iniciativas que han ido desde la creación de estructuras organizativas de apoyo (Observatorios regionales, Unidades funcionales de seguridad del paciente y gestión de riesgos,..) y desarrollo de planes y estrategias de distinto alcance y desarrollo. A nivel nacional la estrategia ha sido actualizada para el periodo 2015-2020 con el consenso de expertos, representantes de las comunidades autónomas, sociedades científicas y pacientes, agrupando las actuaciones en seis grandes líneas estratégicas y 14 objetivos generales (FIGURA 2). Figura 2. LINEAS ESTRATEGICAS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PARA EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DURANTE EL PERIODO 2015-20. Las líneas estratégicas y objetivos generales para dicho periodo son los siguientes: Línea 1: Cultura de seguridad, factores humanos y organizativos, con el objetivo general de: 16
1. Mejorar la cultura de seguridad, factores humanos y organizativos. Línea 2: Prácticas clínicas seguras, con los siguientes objetivos: 1. Promover el uso seguro del medicamento. 2. Promover prácticas seguras para prevenir y controlar las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. 3. Promover la implantación de prácticas seguras en cirugía. 4. Promover la implantación de prácticas seguras en los cuidados de los pacientes. 5. Promover la identificación inequívoca del paciente. 6. Promover la comunicación entre profesionales. 7. Promover el diseño y desarrollo de estrategias para el abordaje de eventos adversos graves en los centros sanitarios. 8. Promover el uso seguro de las radiaciones ionizantes en los procedimientos clínicos. Línea 3: Gestión del riesgo y sistemas de notificación y aprendizaje de los incidentes con los objetivos de: 1. Promover la implantación y desarrollo de sistemas de notificación de incidentes relacionados con la asistencia sanitaria para el aprendizaje. 2. Promover la gestión de riesgos en los centros sanitarios. Línea 4: La participación de los pacientes y ciudadanos por su seguridad, con el objetivo de: o Promover la participación de los pacientes y sus cuidadores en la seguridad del paciente. Línea 5: Investigación en, con el fin de: o Promover la mejora del conocimiento en la prevención del daño asociado con la atención sanitaria. Línea 6: Participación internacional, con el objetivo de: o Promover la colaboración internacional en seguridad del paciente. 17
A su vez, cada objetivo general de los citados incluye objetivos específicos, recomendaciones y una serie de indicadores y criterios de evaluación consensuados con las Comunidades Autónomas. 18
3. MESOGESTIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE: ACTUACIONES EN CENTROS E INSTITUCIONES. En la gestión de los centros sanitarios la finalidad de la gestión es mejorar los niveles de seguridad en su ámbito. A tal fin, es necesario conocer el nivel de seguridad que se ofrece e impulsar en los mismos la cultura de la seguridad. Dicho de otro modo, conseguir que palabras como transparencia en la comunicación, actitud proactiva en la gestión del riesgo asistencial y rendimiento de cuentas formen parte del hacer, en el día a día, de los profesionales que desempeñan su labor en ellos. Dirigir las actuaciones en la misma dirección que la política sanitaria y tejer y entrelazar actuaciones entre clínicos y gestores es el reto de este nivel organizativo. Unos recursos inadecuados y personal sin la competencia necesaria pueden comprometer incluso los cuidados básicos. A estos problemas, podemos añadir muchos más, incluyendo la mala comunicación y la disponibilidad de información, malas infraestructuras, malos turnos, recortes de personal y tiempo insuficiente. La suma de estos déficits de funcionamientos da como resultado un sistema disfuncional. Para ello es obligatorio disponer de un sistema de información con datos válidos y precisos para conocer la realidad y para valorar avances y retrocesos en esta línea, analizar los eventos adversos graves, promover alianzas y acuerdos entre servicios, involucrar a los líderes formales e informales de la institución en la meta de la mejora y fomentar la confianza. En relación con la gestión de centros, servicios y unidades asistenciales existen dos formas complementarias de enfocar las actuaciones dirigidas a reducir los riesgos asistenciales: centrándolas en las personas o dirigiéndolas hacia el sistema en que desarrollan su actividad. La primera se caracteriza por prestar especial atención al factor humano ya que la mejora de la seguridad requiere profesionales capaces de reducir el daño innecesario, evitar lo que no se debe hacer, gestionar los riesgos ligados a la asistencia sanitaria, promoviendo un entorno asistencial y una atención más segura y promover la cooperación y la colaboración entre servicios en el desarrollo de vías clínicas, 19
protocolos y guías de actuación y proyectos de mejora de la calidad. En esta línea, las actuaciones deberían centrarse en la mejora de los conocimientos, aptitudes y habilidades en relación con la seguridad y la prevención, en el fomento de valores y actitudes positivas al respecto, mediante la formación y la incentivación profesional y en el desarrollo de actuaciones institucionales y cuidado a los profesionales cuando ha acontecido un evento adverso. Complementariamente, la orientación centrada en el sistema dirige sus actividades hacia la eliminación de ciertas condiciones latentes y la modificación del entorno en que trabajan las personas, por medio de la construcción de barreras dirigidas a evitar la aparición de incidentes o limitar sus consecuencias incluyendo los planes de actuación frente a crisis ocasionadas por la aparición de daños graves para los pacientes. Como áreas relevantes en la gestión de centros que contribuyan a mejorar la seguridad pueden considerarse, entre otras, las siguientes: Situar la calidad y la seguridad tanto en la misión, visión y valores de un centro, así como en la agenda de actuaciones a desarrollar, con recursos, objetivos y tiempos específicos. Incorporación de objetivos de seguridad unidos a los cuantitativos asistenciales en los acuerdos de gestión. Desarrollo y mantenimiento de un sistema de información con indicadores que permita evaluar la calidad y la seguridad de la atención que se presta y los avances y retrocesos. Definición precisa de puestos de trabajo y de los requerimientos necesarios para acceder a los mismos. Impulso de grupos colaborativos de trabajo o comisiones interdisciplinares para el desarrollo e implementación de iniciativas de mejora de la seguridad. Liderazgo efectivo y motivacional a través de los responsables intermedios. 20
Establecimiento de sistemas de comunicación efectivos entre profesionales y entre éstos y los pacientes. Generalizar la estandarización de procedimientos y protocolización de actividades. Desarrollo de sistemas automatizados en procedimientos diagnósticos y de prescripción de medicamentos. Promover un entorno asistencial seguro a través de programas efectivos de mantenimiento de dispositivos y recursos. Desarrollo de planes de crisis y atención a profesionales (segundas víctimas). Desarrollo de planes de gestión del riesgo asistencial, incluyendo al análisis retrospectivo de eventos adversos. Mejora de las barreras del sistema con el objeto de bloquear la posibilidad de que ocurran incidentes y eventos adversos. Establecimiento de programas de coordinación que garanticen la continuidad la transición asistencial a través de los diferentes niveles asistenciales. Incentivación de la formación continuada. Incorporación de objetivos e indicadores de calidad y seguridad a los acuerdos de gestión con los servicios y profesionales del centro. 21
4. GESTIÓN CLÍNICA Y SEGURIDAD DEL PACIENTE. Tal como se ha señalado la calidad es el grado de aproximación entre lo que un cliente espera, en función de sus expectativas y necesidades y la atención que recibe, en función del conocimiento, tecnología y recursos disponibles. En esta línea, la gestión clínica consiste en tomar las mejores decisiones en el día a día de la actividad asistencial. Esto significa, entre otros aspectos realizar una buena medicina caracterizada por los siguientes rasgos: Estar científicamente fundada, lo que significa realizar una práctica fundamentada en la mejor evidencia y los mejores resultados tanto en cuanto a eficacia como a efectividad clínica y seguridad. Estar centrada en el paciente, lo que implica un trato personalizado, adecuado a sus valores y con la meta de lograr decisiones compartidas. Desarrollarse de acuerdo a los principios de la política sanitaria, entre los que destacan los de equidad, eficiencia y accesibilidad. Adecuarla a las necesidades del paciente evitando tanto la omisión de acciones necesarias como la sobreutilización de técnicas diagnósticas y tratamientos de escaso o nulo valor para el paciente. Con este planteamiento, podemos afirmar que la gestión clínica puede ser un marco favorecedor de la mejora continua de la calidad, la seguridad y la satisfacción de pacientes y profesionales de los servicios sanitarios, permitiendo cambios en la organización, en la tecnología y en la gestión, orientándolos a fomentar las buenas prácticas médicas y asistenciales. Entre las actuaciones dirigidas a mejorar la seguridad del paciente en el nivel más próximo al paciente podemos destacar la implementación y evaluación del abanico de actuaciones consideradas como prácticas seguras tales como las siguientes: Procedimientos de identificación inequívoca del paciente. Comunicación efectiva entre profesionales. 22
Conciliación de medicación. Higiene de manos. Mantenimiento de los niveles de competencia profesional a través de la formación y una actitud dirigida a aprovechar los errores como oportunidades de mejora. Supervisión de tareas complejas por profesionales especializados y con experiencia Utilización de soluciones tecnológicas sencillas como listados de verificación, bundles, dispositivos a prueba de errores, alarmas. Si hubiera que resumir en una frase el papel de la gestión clínica en relación con la seguridad del paciente, Hacer lo que sabemos que hay que hacer sería una buena síntesis. En esta dirección cabe destacar las aportaciones conceptuales e inspiradoras que han realizado por una parte, el Institute of Health Improvement con el llamado Triple Aim y por otra, la Right Care Alliance con el movimiento conocido como Right Care. El concepto de Triple Aim se refiere a la búsqueda simultánea, en los sistemas de salud, de tres grandes metas: La mejor salud posible de la población. Prestación de servicios en atención en salud orientados a mejorar la experiencia de los pacientes y los mejores resultados clínicos y preventivos. A un coste justo y sostenible mediante la optimización de la gestión de los recursos. O dicho de otro modo: "la mejor asistencia para los pacientes, la mejor salud de la población a un coste sostenible" (FIGURA 3). 23
FIGURA 3. TRIPLE META (INSTITUTE OF HEALTH IMPROVEMENT) Triple meta (Institute for Health Improvement) La mejor salud de la población La mejor asistencia para los pacientes A un coste sostenible Fuente: Delgado P. En búsqueda de la triple meta: una invitación a la exploración conjunta. Via Salud 2012; 16:4-11 modif. Right Care puede definirse como la atención sanitaria fundamentada en la mejor evidencia disponible sobre efectividad y seguridad, adecuada a las necesidades, valores y circunstancias del apaciente y en "su justa medida", evitando la sobreutilización y el encarnizamiento. La sobreutilización de la atención sanitaria; y por otro, las limitaciones de la evidencia disponible sobre efectividad y seguridad de muchas decisiones clínicas son una prioridad de actuación para todos los sistemas sanitarios, como ha puesto de manifiesto la Right Care Alliance a través de una serie de artículos publicados por casi 30 autores de 9 países en Lancet, European Journal of Clinical Investigation y Health Afairs, todos ellos disponibles en la web del Lown Institute (www. http://lowninstitute.org/). 24
5. GESTIÓN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y RENDICIÓN DE CUENTAS. Al igual que ocurre con el fenómeno salud-enfermedad, la seguridad del paciente no es una variable dicotómica seguridad/inseguridad, sino un continuo dinámico consecuencia de la interacción y el equilibrio permanente de múltiples factores del sistema sanitario y de sus profesionales y la gestión, en los diferentes niveles del sistema, es sin duda uno de los más importantes. La conocida popularmente como oración de la serenidad: Concédeme coraje para cambiar las cosas que debo modificar, serenidad para aceptar lo que no puedo cambiar y sabiduría para diferenciar unas de otras, permite considerar, sustituyendo el término cosas por el término riesgo asistencial -, cuales son las actividades que implica la gestión de la seguridad a todos los niveles. Gestionar consiste en tomar decisiones y la elección de la mejor decisión dependerá de múltiples factores tales como recursos, entorno, objetivos,... Como señalan Vincent y Amalberti, la elección de un modelo de seguridad derivará del consenso profesional, la experiencia de la vida real, la comprensión de la seguridad y el criterio sobre lo que es políticamente viable en el contexto de que se trate. Es aquí donde surge, además, el debate entre las actitudes y conductas de los profesionales consideradas, desde los trabajos de Schwartz, como maximizadoras, orientadas a exigir lo mejor, despreciando todo aquello que no es perfecto y aquellas conocidas como posibilistas, que persiguen conseguir unos niveles suficentes de calidad y seguridad considerando, además, el coste oportunidad de las actuaciones planteadas. Probablemente las primeras pueden aparentar mayor eficacia, pero las segundas suelen ser más factibles y efectivas. La seguridad del paciente debe ser más que una figura retórica y políticamente correcta del discurso habitual de políticos, gestores y profesionales. Para ello, además de alinear actuaciones a todos los niveles organizativos es preciso desarrollar la cultura de rendir cuentas de los resultados conseguidos, tanto ante unos pacientes con expectativas de efectividad clínica en las actuaciones orientadas a prevenir, curar, 25
cuidar, aliviar y mejorar la enfermedad como ante una sociedad con interés en el uso eficiente y adecuado de los recursos asignados al sistema sanitario (TABLA 5). TABLA 5. CRITERIOS PARA EVALUAR LA GESTION DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Si la toma de decisiones sobre la seguridad del paciente en la gestión clínica diaria podía resumirse en la frase de hacer correctamente lo que sabemos que hay que hacer ; una síntesis adecuada de lo que deberían ser las actuaciones a nivel de definición de políticas y de macro y mesogestión sería la de facilitar que se haga lo que se sabe que es posible hacer. Todo ello puede conformar un lienzo de gestión que permita acercar lo soñado con la realidad. 26
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