Seguridad del paciente y prevención de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Qué le ocurrió a Juan Valera?

Transcripción

1 Seguridad del paciente y prevención de eventos adversos relacionados con la asistencia sanitaria Ej Qué le ocurrió a Juan Valera?

2 Este material es propiedad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Fue encargado a la Universidad de Zaragoza en el marco del contrato nº CM0015. Autores: Carlos Aibar-Remón (Universidad de Zaragoza) y Jesús María Aranaz-Andrés (Hospital Ramón y Cajal de Madrid)

3 Objetivos del ejercicio Promover una actitud positiva hacia la utilización de los incidentes que han ocurrido (eventos adversos e incidentes sin daño) para aprender al respecto y mejorar el entorno asistencial. Reconocer los factores que convierten un incidente (evento adverso ) en un suceso centinela. Describir los factores que pueden contribuir a la aparición de un evento adverso. Diferenciar entre causa subyacente o profunda y causa superficial o aparente. Distinguir las causas raíz involucradas con mayor frecuencia en la aparición de eventos adversos.

4 Enfoques del riesgo asistencial Visión prospectiva: Antes de que se produzcan Análisis a priori Objetivo: El incidente / evento adverso nunca debería ocurrir Visión retrospectiva: Una vez se han producido Análisis a posteriori Objetivo: El incidente /evento adverso no debería volver a ocurrir

5 La seguridad del paciente en 7 pasos 1. Construir una cultura de la seguridad. 2. Liderazgo y apoyo a los profesionales. 3. Integración de las actividades en la gestión de riesgos. 4. Fomento de la notificación. 5. Involucrar a pacientes y facilitar la comunicación. 6. Aprender de los fallos y compartir lo aprendido. 7. Aplicar soluciones para evitar daños.

6 Para saber más

7 Cuestiones a analizar Se trata de un error de personas o de un fallo del sistema? Se trata de un suceso centinela? Se trata de un incidente o un evento adverso? Podría producirse en su hospital? Qué factores contribuyeron a que se anestesiara al Sr. Valera? Agrúpelos por las categorías recomendadas por la NPSA En el caso que se considerara conveniente analizar las causas raíz, precise los siguientes puntos Información a recoger Grupo de trabajo Mapa de los hechos: narración cronológica, persona/tiempo Profesionales, escenarios asistenciales y servicios y unidades involucrados. Qué se hizo bien y qué no funcionó como se esperaba? Diferencie causas próximas de causas raíz: Plantéese el por qué de las causas. Plantee barreras y/o acciones de mejora prioritarias para que tal hecho no vuelva a suceder. Analice especialmente los aspectos relacionados con la comunicación con el paciente y sus familiares así como entre los profesionales que han podido influir en la aparición de este caso.

8 Recomendaciones didácticas Lectura individual de la historia Discusión en grupos de 4-5 personas de los factores que han contribuido a la misma y de las propuestas de mejora. Presentación de las conclusiones de cada grupo y discusión de las mismas. Puede plantearse un esbozo de cartografía de los hechos utilizando tablas de narración cronológica de los hechos o persona-tiempo y las tablas facilitadas en el anexo: Instrumentos de utilidad para el análisis de causas raíz.

9 Para buscar factores contribuyentes Espina de pescado (diagrama causa-efecto). Análisis de barreras. Cinco por qué.

10 Diagrama de espina de pescado Contexto institucional y organizativo Problema en estudio

11 Diagrama de los Por qué? Por qué? Por qué? Por qué? Por qué? Por qué? Haig K. One Hospital's Journey Toward Patient Safety -- a Cultural Evolution. Medscape Money & Medicine 29/8/2003

12 Tareas Considerar los siguientes puntos: Información a recoger y grupo de trabajo. Mapa de los hechos: narración cronológica, persona/tiempo. Profesionales, escenarios asistenciales y servicios y unidades involucrados. Qué se hizo bien y qué no funcionó como se esperaba. Diferencie causas próximas de causas raíz: Plantéese el por qué de las causas (Hasta cinco). Plantee barreras y/o acciones de mejora prioritarias para que tal hecho no vuelva a suceder.

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14 Factores contribuyentes.1

15 Factores contribuyentes. 2

16 Descripción cronológica de los hechos

17 Descripción de los hechos: tabla persona/tiempo

18 Acciones de mejora y barreras

19 Causas raíz más comunes en los incidentes y eventos adversos Fallos en la comunicación efectiva Fallos en la organización Insuficiente información disponible Insuficiente evaluación del paciente Deficiente cultura organizativa Problemas de la continuidad asistencial Escasa estandarización y protocolización de procedimientos Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos Instalaciones y recursos obsoletos Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes Fallos en la evaluación del paciente Discontinuidad de cuidados Alarmas clínicas insuficientes Entorno de trabajo inadecuado Incumplimiento de normas

20 Del dicho al hecho: barreras en la comunicación lo que se piensa decir lo que se oye lo que se quiere decir lo que se entiende lo que se sabe decir lo que se acepta lo que se dice lo que se retiene lo que se aplica

21 Cualidades de una barrera Eficacia y efectividad. Sencillez. Adecuación. Fiabilidad y resistencia a incumplimientos. Factibilidad. Sostenibilidad.

22 Conclusiones: lo bueno y lo malo Había: Faltaba: Cirujanos, cardiólogos y anestesistas competentes técnicamente. Personal eficiente y preocupado por el rendimiento quirúrgico. Buena estructura. Nadie parece tener una visión de conjunto del proceso de intervención quirúrgica. Canales de comunicación. Falla el trabajo en equipo.

23 Fallos de sistema Rapidez vs seguridad Ausencia de protocolos de atención

24 Oportunidades de aprendizaje Además de escribir, es importante HABLAR. Los procedimientos básicos (normas y rutinas) de seguridad no son opcionales y deben formar parte de la práctica clínica habitual. Podría plantearse un FMEA: Qué puede fallar hasta que un paciente está en la mesa del quirófano para ser intervenido quirúrgicamente? Parar y pensar antes de actuar.

25 Oportunidades de mejora Equipo quirúrgico: Sesión matinal de revisión de casos. No comenzar la intervención hasta que no esté presente el cirujano. Check list de verificación. Modelo claro de comunicación con el paciente y su familia acerca de planes previstos. Proceso estructurado para agregar o cancelar casos al parte quirúrgico diario....

26 Finalizando y como curiosidad: Realmente Quién fue Juan Valera? Escritor, Diplomático y Político español ( ) La novela debe reflejar la vida, pero de una manera idealizada y embellecida. Es realista porque rechaza los excesos de fantasía y sentimentalismo y porque escoge ambientes precisos, pero a la vez procura eliminar los aspectos penosos y crudos de la realidad.