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1 Boletín de Calidad Dirección General de Aeronáutica Civil Av. Zorritos 1203, 6to. Piso Cercado de Lima Perú Sistema Integrado de Gestión- SIG Háganos llegar sus opiniones a: Boletín Nº 06 - Noviembre 2010 ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS DE MEJORA. Por qué son tan importantes los análisis de causa raíz y las acciones correctivas sistemáticas para las normas de sistemas de gestión, tales como ISO 9001? Al solucionar problemas es importante encontrar la causa del problema para poder desarrollar una solución. Algunas veces, la causa más obvia no es la correcta. Es por esto que ISO 9001 hace énfasis en la importancia de encontrar la(s) causa(s) raíz de un problema. Puede haber múltiples, razones ligeras por las cuales un proceso no se encuentra trabajando correctamente, y encontrar las causas actuales lleva a la institución a un paso más cerca de encontrar la solución y de la implementación de acciones correctivas. La meta de encontrar las causas raíz es mejorar la manera en que se gestionan los problemas. El convertirse en un experto en reconocer la causa raíz de un problema llevará a reducir el impacto, a la contención del error y a la prevención de la recurrencia. El identificar y corregir la causa raíz también conllevará a la reducción de esfuerzos innecesarios los cuales bajarán el costo de mantenimiento de la calidad. Entre más acciones correctivas sean tomadas, los procesos serán más estables y la mejora continua enfrentará menos interrupciones. Análisis de la causa raíz (RCA) Es un método de resolución de problemas dirigido a identificar sus causas o acontecimientos. La práctica de la RCA se basa en el supuesto de que los problemas se resuelven mejor al tratar de corregir o eliminar la causa raíz, en vez de simplemente tratar los síntomas evidentes de inmediato. Al dirigir las medidas correctivas a las causas primarias, se espera que la probabilidad de la repetición del problema se minimizará. Sin embargo, se reconoce que la prevención total de la recurrencia de una sola intervención no es siempre posible. Por lo tanto, la RCA es considerada a menudo como un proceso iterativo, y con frecuencia es usado como una herramienta de mejora continua. RCA, en principio es un método reactivo de detección de problemas y solución. Esto significa que el análisis se realiza después de un evento ocurrido. Al ganar experiencia en el RCA este se convierte en un método pro-activo. Esto significa que el RCA es capaz de prever la posibilidad de un evento, incluso antes de que pudiera ocurrir. Dentro de una organización, la resolución de problemas, la investigación de incidentes y análisis de causa raíz están conectados fundamentalmente por tres preguntas básicas:

2 La base del análisis causa - raíz Principios generales de análisis de causa raíz A pesar de la aparente disparidad en cuanto al propósito y la definición entre las diferentes escuelas de análisis causa raíz, hay algunos principios generales que podrían ser considerados como universales. 1. Realizar la ejecución de medidas de mejoramiento en las causas raíz es más efectivo que simplemente tratar los síntomas de un problema. 2. Para ser eficaz, el RCA debe realizarse de forma sistemática, con conclusiones y causas respaldadas por pruebas documentadas. 3. Generalmente hay más de una causa potencial de un determinado problema. 4. Para ser eficaz, el análisis, debe establecer todas las relaciones causales conocidas entre la causa(s) y el problema definido. 5. Análisis de causa raíz transforma una antigua cultura que reacciona a los problemas a una nueva cultura que resuelve los problemas antes de que se intensifiquen, creando una reducción de la variabilidad y una actitud para evitar riesgos.

3 Técnicas para el análisis causa raíz Análisis de barreras. Inferencia Bayesiana. Análisis árbol factor casual. Análisis de cambios. Árbol de la realidad actual (teoría de las restricciones). Análisis de los modos de falla y efecto (FMECA). Análisis del árbol de fallas. Los 5 porqué. Diagrama de Ishikawa. Análisis de Pareto. Diagnóstico de problemas RPR (Rapid Problem Resolution, en IT). Aspectos a incluir en el análisis El proceso de análisis de causa raíz debe aprovechar los conocimientos de las personas e impedir que sus sesgos controlen la dirección de la investigación. El proceso de análisis de causa raíz debe describir los hechos del caso a fin que las relaciones causales sean claras y la relevancia de las causas de aquellos hechos pueden ser verificados. El proceso de análisis causa raíz debe también a ayudar al analista y a la administración a comprender que acciones deben ser realizadas para implementar posibles soluciones y quien en la organización se necesita para tratar estas acciones. Las causas físicas son en general un componente que falló que será sustituido por necesidad por un nuevo componente de igual fiabilidad. Las causas raíz humanas son a menudo impulsados por los sistemas de gestión y los corrigen con las disciplina a la persona lo que indicaría un defecto en el aprendizaje cultural. Las raíces latentes (gestión deficiente de los sistemas) son los sistemas que están en su lugar y no trabajan o sistemas que no están en su lugar y es necesario crear. (Preparado por Fernando Espinosa) Acciones Correctivas Al experimentar la institución un incumplimiento de requerimientos del sistema de gestión de la calidad se generan las denominadas no conformidades, ante las cuales la empresa debe realizar las acciones correctivas necesarias a fin de eliminar las causas que las originan. La implementación eficaz de una acción correctiva se basa en un pormenorizado análisis que permita encontrar la causa raíz del problema, lo que evita la recurrencia de la no conformidad.

4 Tratamiento de una Acción Correctiva El tratamiento de una acción correctiva, según el estándar internacional ISO 9001:2008, obedece a una investigación que debe desarrollar la institución para identificar la causa raíz que genera la no conformidad, y una vez implementada la acción correctiva, cerciorarse de que no se presente su recurrencia. Vale decir, una vez realizada la investigación el problema no debe volver a presentarse. Este tratamiento es un método deductivo para el análisis y la solución de problemas en las organizaciones. Se debe manejar la metodología para la acción correctiva mediante un enfoque basado en la habilidad para poder pensar lógicamente sobre la relación causa-efecto y poder tomar acciones concretas basadas en este análisis. Al respeto, Charles Kepner y Benjamín Tregoe, especialistas en la "toma de decisiones y análisis de problemas" e investigadores pioneros en el área, plantean que un problema es "el efecto visible de una causa, que esta ubicada en algún lugar en el pasado. Debemos relacionar el efecto que observamos con su causa precisa. Solamente así podemos asegurarnos de haber realizado la acción correctiva apropiada; acción que podrá corregir el problema y evitar su recurrencia." (Kepner, Tregoe, 1997).

5 Revisión de las acciones en respuesta a una No Conformidad Los auditores de Sistemas de Gestión son responsables de revisar la respuesta a una no conformidad y verificar la eficacia de las acciones tomadas. Debe haber tres partes en la respuesta de la organización a una no conformidad: Corrección o Análisis de causa Análisis de causa, y Acción correctiva Corrección, y Acción correctiva (Nota; Se dan dos secuencias diferentes ya que puede depender del tipo de producto, o de la situación de la no conformidad, cuál es la correcta a seguir. Sin embargo, las tres partes en la resolución de la no conformidad son las mismas en cada caso. Por ejemplo, en software, es recomendable implementar una corrección hasta que la causa sea conocida. Alternativamente, como ejemplo de hardware, si una luz de advertencia de balata de frenos gastada se prende en un vehículo y usted inmediatamente implementa la corrección reemplazando la balata antes de examinar si el sensor falló, usted puede fallar en resolver el problema y puede haber gastado tiempo y recursos.) La fuente oficial para hacer una declaración abierta son las definiciones pertinentes en la norma ISO 9001: No conformidad: no cumplimiento a un requisito (ISO 9001:2008, cláusula 8.3) Corrección: acción tomada para eliminar una no conformidad detectada (ISO 9001:2008, cláusula 8.3.a) Acción correctiva: acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad con objeto de prevenir que vuelva a ocurrir (ISO 9001: 2008, cláusula 8.5.2) Se debe esperar tanto la corrección como la acción correctiva cuando se detecta una no conformidad. La corrección es una acción para eliminar una no conformidad detectada, Por ejemplo, la corrección pudiera involucrar el reemplazo del producto no conforme con un producto conforme o reemplazar un procedimiento obsoleto con la versión vigente, etc.

6 La definición de acción correctiva es acción para eliminar la causa de la no conformidad detectada. La acción correctiva no puede ser tomada sin primero hacer una determinación de la causa de la no conformidad. Existen muchos métodos y herramientas disponibles para una organización, para determinar la causa de una no conformidad desde una simple tormenta de ideas hasta técnicas más complejas de resolución sistemática de problemas (por ejemplo, análisis de causas raíz, diagramas de pescado, los cinco porqué, etc.). Un auditor debe estar familiarizado con el uso apropiado de estas herramientas. La extensión y eficacia de la acción correctiva depende de la identificación de la verdadera causa raíz. En algunos casos esto ayudará a una organización a identificar y minimizar no conformidades similares en otras áreas. Al revisar la respuesta de una organización a una no conformidad, el auditor debe confirmar que la documentación y la evidencia objetiva para las tres partes corrección, causa y acción correctiva - se proporcionan por la organización, y son apropiadas, antes de aceptar la respuesta. Los elementos importantes a verificar en el proceso de revisión incluyen: Las declaraciones de acciones; son claras y concisas? Las descripciones de las acciones, son detalladas y referencian con precisión documentos específicos, procedimientos, etc., según sea apropiado? El uso del lenguaje en pasado (fue, ha o ha sido, etc.,) como un indicador de que las acciones se tomaron y han sido terminadas. Las fechas de terminación de las acciones correctivas; fechas pasadas deben indicar que las acciones se tomaron (las fechas que indiquen acciones futuras no son una buena práctica.) Evidencias que soportan el hecho de que la acción correctiva fue totalmente implementada y eficaz y de que la acción correctiva se ha desarrollado en el modo que fue descrita Adicionalmente, el auditor debe verificar que la organización se ha asegurado de que la acción correctiva tomada no crea por si sola mayores problemas relacionados con la calidad del producto o con la implementación del SGC. Se debe notar que tanto la corrección como la acción correctiva no siempre son apropiadas y que también la corrección y la acción correctiva pudieran ser suficientes por si mismas. Esto pudiera pasar, por ejemplo, en casos en que puede demostrarse que la no conformidad fue totalmente accidental, y la probabilidad de recurrencia es muy baja. La acción correctiva eficaz debe prevenir que la no conformidad vuelva a ocurrir eliminando la causa. Sin embargo, la acción correctiva no debe confundirse con la acción preventiva. La definición de acción preventiva es como sigue:

7 Se debe notar que la acción preventiva por la naturaleza de su definición no es aplicable a no conformidades ya detectadas. Sin embargo un análisis de las causas de las no conformidades detectadas pudiera identificar no conformidades potenciales en una escala más amplia en otras áreas de la organización y proporcionar una entrada para una acción preventiva. Fuente: Monografías