Imprima por favor Pontiac School District Solicitud de proyecto excel 2014-2015 Informacion estudiantil For Office Use Only Date Recv'd: Wtg. List: Date Entered: Staff Initials: del estudiante Primer nombre inicial Fecha de Nacimiento Mes Dia Ano Escuela Edad Condiciones Medicas o Alergias Ciudad Telefono Telefono alterno Mi direccion es la misma para recojer La misma para dejarlo en casa Elegible para recibir almuerzo gratis Mi hijo participo el aňo pasado para recojer y dejar a mi hijo Ciudad (Dentro del Distrito) de la persona responsable de mi hijo/a. Telefono Telefono Alterno 1 8/6/2014
Pontiac School District Solicitud de Proyecto Excel 2014-2015 Informacion Estudiantil Lenguaje Nativo Grado Sexo Informacion adicional Bilingue Debajo de nivel educativo Educacion Especial Problemas de aprendizaje ESL/LEP suspensiones Talentoso otro Medio de transporte Camina Autobus Escolar Sera recogido Raza Otros participantes en el programa y apellido 1 2 3 Indio Americano Arabe Asiatico Afro-Americano Hispano/Latino Hawaiiano o Pacifio Islamico Caucacico Otro Calles mas cercanas a mi casa 4 y Referido por: El distrito escolar de la Ciudad de Pontiac, el programa excel y el sistema de transporte no tendran ninguna tolerancia con los estudiantes que no puedan ser dejados en su casa. Por favor tome las medidas necesarias para asegurarse que sus hijos sea recogidos en el horario establecido. El continue abuso de este privilegio puede impactar el privilegio de tener acceso al transporte. El distrito escolar de Pontiac no discrimina en base a raza, color, origen, sexo, edad, religion, peso, altura o discapacidad en cualquiera de sus programas y actividades. Es la politica de Distrito Escolar de la ciudad de Pontiac, que ninguna persona pueda ser discriminada en base a su raza, religion, creencias o por cualquier discapacidad. Ademas el distrito escolar de la ciudad fe Pontiac junto con su mesa directiva se adhiere estrictamente a las provisiones del titulo VI del acto de derechos civiles de 1964, El departamento de Educacion del estado de Michigan prohibe y regula la descriminacion. La siguiente oficina ha sido asignada para reportar cualquier pregunta que tenga con las politicas de no descriminacion: Human Resources 47200 Woodward Ave, Pontiac, MI 48342 248.451.6800 2 8/6/2014
Distrito Escolar de Pontiac Solicitud del programa excel 2014-2015 Informacion del padre/tutor Fecha de Nacimiento Padres Vive con uste Mes Dia Año Si se marca pase al siguiente paso Ciudd Telefono de Residencia Telefono del trabajo Telefono Celular Correo electronico Parentesco Madre biologica/adoptada Biological/ Adopted Father Madrasta Padrasto Abuela Abuelo Padre adoptivo Apoderado Legal Otro (especificar) Educacion Menos de High School Diploma de High School Escuela Viocacional Certificado de 2 años universitarios Estatus Divorciado Casado Separado Soltero Viudo Empleo Tiempo completo Medio tiempo Discapacitado Jubilado Sin trabajo Licenciatura Maestria Doctorado Otro Lenguaje Nativo Autorizado para recojer al estudiante 3 8/6/2014
Distrito Escolar de Pontiac Solicitud del programa excel 2014-2015 Informacion del padre/tutor Fecha de Nacimiento Padres Vive con uste Mes Dia Año Si se marca pase al siguiente paso Ciudd Telefono de Residencia Telefono del trabajo Telefono Celular Correo electronico Parentesco Madre biologica/adoptada Biological/ Adopted Father Madrasta Padrasto Abuela Abuelo Padre adoptivo Apoderado Legal Otro (especificar) Educacion Menos de High School Diploma de High School Escuela Viocacional Certificado de 2 años universitarios Estatus Divorciado Casado Separado Soltero Viudo Empleo Tiempo completo Medio tiempo Discapacitado Jubilado Sin trabajo Licenciatura Maestria Doctorado Otro Lenguaje Nativo Autorizado para recojer al estudiante 4 8/6/2014
Pontiac School District Project Excel Application 2014-2015 Informacion de Emergencia Contacto 1 de Emergencia Ciudad Telefono de su residencia Telefono del trabajo Parentesco Telefono del celular Correo Electronico Autorizado pra recojer al estudiante Contacto 2 de Emergencia Ciudad Telefono de Residencia Telefono del trabajo Parentesco Telefono Celular Correo Electronico Autorizado para recojer al estudiante Adulto Autorizado para recojer al estudiante Ciudd Telefono de Residencia Telefono Celular 5 8/6/2014
Pontiac School District Project Excel Application 2014-2015 Dispensas legales, responsbilidades e informacinesl del project excell Por favor ponga su inicial despues de cada parrafo. Al hacerlo, usted nos informara que entendio toda la informacion que se proveido en esta forma. 1. De acuerdo MCL 722.133g Projecto excel debe mantener una carpeta con todos los reportes de las diferentes inspecciones, investigaciones y todo lo relacionado con el plan de accion. Esta carpeta estara disponible para que los pares la revisen durante las horas regulares de trabajo. Las inspeccionse y reportes especiakles de los ultimos dos anos estan el Buro de Licencias de adultos y ninos en la pagina 2. Doy permiso a que mihijo participa en todas las actividades del projecto excell del Distrito Escolar de la Ciudad de Pontias, los cuales incluyen paseos fuera de las instalaciones, programas academicos donde el personal tomara los pasos necesarios para asegurar la seguridad de los participanets y llamara, si fuera necesario, a los vehiculos de emergencia y me hare cargo de los gasotos que incurran. 3. Tambien doy mi consentimiento al S=Distrito Escolar de la Ciudad de Pontiac y projecto excel de compartir los records de mis hijos para dar apoyo a su educacion. Tambien m, entiendo que esta informacion sera evaluada para impactar el aprovechamento academico de mis hijos. 4. Afirmo que mi hijo esta en perfecto estado de salud para participar completamente en el programa excel. He informado al programa proyecto excel de cuialquier cuestion medica pertinente, de acuerdo a la ley, tal como alergias a los alimentos, o cualquier otra informacion que requiera ser compartida con el personal del programa proyecto excel. Cualquier medicamente que tengamos que administrar durante el programa tiene que venir acompanado de la receta Medica del medico y la dosis adecuada. Impreso Firma Date 6 8/6/2014
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