PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN PARA LA INCLUSIÓN en síndrome de Asperger y otros TEA PILAR CHANCA ZARDAÍN DRA. EN PSICOLOGÍA

INCLUSIÓN Un concepto de moda? La inclusión educativa está de máxima actualidad, pero FAMILIA ENTRO EDUCATIVO TUTOR S. ORIENTACIÓN SERVICIOS DE APOYO

PLANETA ASPERGER

TRASTORNO DEL ESPECTRO DEL AUTISMO (TEA) Los TEA constituyen un trastorno del desarrollo neurológico en el que se producen alteraciones de diferente gravedad (espectro) en distintas áreas del desarrollo, estando siempre afectadas las siguientes: SOCIABILIDAD COMUNICACIÓN (VERBAL Y NO VERBAL) CONDUCTA: PATRONES DE INTERES INTENSO, DIFICULTADES PARA FLEXIBILIZAR Entendemos los TEA no como una enfermedad sino como un síndrome (no tiene causa clara y conocida) que produce un tipo de neurodiversidad humana.

CLASIFICACIÓN DSM-5 LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEL AUTISMO ASPERGER AUTISMO DIFICULTADES SOCIALES Y COMUNICATIVAS INTERESES Y CONDUCTAS + CI +Lenguaje

FENOTIPOAMPLIADO DEL AUTISMO ASPERGER FENOTIPO AMPLIADO

299.00 trastorno autista En el DSM-IV, los Trastornos Generalizados del Desarrollo se agrupaban dentro de los Trastornos de Inicio en la Infancia, la Niñez o la Adolescencia. CONFUSIÓN En el DSM5, el trastorno de espectro del autismo se engloba en una nueva categoría denominada Trastornos del Neurodesarrollo. Esta categoría también incluye, además del Trastorno de Espectro del autismo, los siguientes trastornos: Trastornos del desarrollo intelectual, de la comunicación, de aprendizaje, motores y el déficit de atención con hiperactividad (TDAH).

Criterios diagnósticos para el SA del DSM-5 Trastorno del Espectro Autista- Debe cumplir los criterios A, B, C y D: A. Déficits persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos contextos, no atribuibles a un retraso general del desarrollo, manifestando simultáneamente los tres déficits siguientes: Déficits en la reciprocidad social y emocional; que pueden abarcar desde un acercamiento social anormal y una incapacidad para mantener la alternancia en una conversación, pasando por la reducción de intereses, emociones y afectos compartidos, hasta la ausencia total de iniciativa en la interacción social. Déficits en las conductas de comunicación no verbal que se usan en la comunicación social; que pueden abarcar desde una comunicación poco integrada, tanto verbal como no verbal, pasando por anormalidades en el contacto visual y en el lenguaje corporal, o déficits en la comprensión y uso de la comunicación no verbal, hasta la falta total de expresiones o gestos faciales. Déficits en el desarrollo y mantenimiento de relaciones adecuadas al nivel de desarrollo (más allá de las establecidas con los cuidadores); que pueden abarcar desde dificultades para mantener un comportamiento apropiado a los diferentes contextos sociales, pasando por las dificultades para compartir juegos imaginativos, hasta la aparente ausencia de interés en las otras personas. B. Patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas que se manifiestan al menos en dos de los siguientes puntos: Habla, movimientos o manipulación de objetos estereotipada o repetitiva (estereotipias motoras simples, ecolalia, manipulación repetitiva de objetos o frases idiosincráticas). Excesiva fijación con las rutinas, los patrones ritualizados de conducta verbal y no verbal, o excesiva resistencia al cambio (como rituales motores, insistencia en seguir la misma ruta o tomar la misma comida, preguntas repetitivas o extrema incomodidad motivada por pequeños cambios). Intereses altamente restrictivos y fijos de intensidad desmesurada (como una fuerte vinculación o preocupación por objetos inusuales y por intereses excesivamente circunscritos y perseverantes). Hiper o hipo reactividad a los estímulos sensoriales o inusual interés en aspectos sensoriales del entorno (como aparente indiferencia al dolor/calor/frío, respuesta adversa a sonidos o texturas específicas, sentido del olfato o del tacto exacerbado, fascinación por las luces o los objetos que ruedan). C. Los síntomas deben estar presentes en la primera infancia (pero pueden no llegar a manifestarse plenamente hasta que las demandas sociales exceden las limitadas capacidades). D. La conjunción de síntomas limita y discapacita para el funcionamiento cotidiano.

Pero ojo. Estas características clínicas y evolutivas se observan en todas las personas con SA (o por lo menos, en una proporción mayoritaria de los casos), pero las diferencias clínicas entre sujetos y a través del tiempo son considerables. Tanto Asperger (1944) como Wing (1981) llamaron ya la atención sobre esa variabilidad, que los actuales manuales diagnósticos han tratado de resolver planteando criterios politéticos Pilar C. Zardaín Dra. en Psicología Colegiada O-1965

Modelo de severidad de los TEA-DSM 5 Comunicación y socialización Conductas repetitivas TEA Mínima comunicación Conducta ritualizada, intereses Muy severo No interés en socialización muy restringidos, interferencias Aislamiento social profundo marcadas con el funcionamiento Movimientos estereotipados TEA de Algunos intentos de comunicación Rituales, estereotipias, intereses Severidad pero inapropiados, problemas restringidos. Interferencia con Moderada de reciprocidad e interacción el funcionamiento moderada. significativos. Aislamiento social. TEA de Interacciones sociales frecuentes Intereses intelectuales Severidad pero inapropiadas. Estilo de Rituales y patrones restrictivos Leve comunicación inusual. Apegados Interfieren en el funcionamiento a la familia y alguna posibilidad de amistad (no se mantiene). pero posibilidad de hacer actividades.

Los trastornos del espectro del autismo son más prevalentes en la población pediátrica que el Cáncer, la Diabetes, la Espina Bífida, y el Síndrome de Down

Incidencia Trastorno del espectro del autismo 1/150-1/80 Posible incidencia del SA de 3-7 POR CADA 1000 en edad escolar. La proporción de hombres muy superior a la de mujeres (aproximadamente 4:1).

ETIOLOGÍA Existen varios modelos teóricos sobre el funcionamiento psicológico característico de las personas con S.A. Cada uno de estos modelos explica parte de las características del funcionamiento psicológico del S.A. pero ninguno lo explica en su totalidad

ETIOLOGÍA Déficit en Teoría de la mente Disfunción ejecutiva Falta de coherencia central Síndrome del hemisferio derecho Teoría de la infraconectividad Teoría de las neuronas espejo

En resumen Puesto que el SA es un trastorno del neurodesarrollo, comparte características propias de los problemas del desarrollo del sistema nervioso en general: 1. Las mismas manifestaciones pueden aparecer en cualquier individuo normal. 2. No existen marcadores biológicos, ni tratamiento farmacológico específico. 3. Alta tasa de comorbilidad. Límites poco definidos entre trastornos.

SA comorbilidad TDAH/DAMP ANSIEDAD T.CONDUCTA T. AFECTIVOS TOC TOURETTE

Los niños y niñas con TEA y SA son fácilmente relegados desde las etapas educativas mas tempranas y posteriormente son el blanco fácil para las conductas de acoso y otras conductas que influyen en su ESTABILIDAD EMOCIONAL

HABLANDO DE PREVENCIÓN LO PRIMERO NO DEBERÍA SER LA DETECCION PRECOZ?

Señales de alerta y detección precoz Los maestros y maestras son en la actualidad uno de los principales agentes para la detección precoz de los TEA. SIGUE ESTAS PISTAS!

Señales de alerta en el aula y diagnóstico precoz

El SA a lo largo de las diferentes etapas educativas Educación infantil El momento de la incorporación pedagogía a terapéutica la escuela dentro es un del momento aula (facilitar difícil la para los niños con Asperger, de hecho es el momento en el que las dificultades son de interacciones detectadas con por sus primera iguales) vez.evitación de la interacción social,. juego en solitario. No se sienten parte del grupo En educación infantil: pueden necesitar apoyo de dinámica diaria del aula tanto a nivel académico como Frecuentemente necesitarán apoyo logopédico para También es frecuente intervenir el en todos los elementos del lenguaje desde retraso un y enfoque la comunicativo. En los casos mas graves alteración será en precisa la la figura Intereses del auxiliar educador. Presencia de adquisición del restringidos e ansiedad, pasividad lenguaje (ecolalias, intensos. o hiperactividad, respuestas verbales Problemas con los agresividad, extrañas o fuera de cambios de rutina y Rabietas, contexto), os imprevistos. oposicionismo

El SA a lo largo de las diferentes etapas educativas Educación primaria Ya existe una mayor adaptación, los problemas mas frecuentes son:.puede persistir: Evitación de la interacción social,. juego en solitario. No se sienten parte del grupo En primaria: siguen necesitando apoyos especializados tanto de pedagogía Peculiaridades terapéutica en como de audición y lenguaje para trabajar Suelen aprobar lenguaje el desarrollo de habilidades sociocomunicativas y las pero se evidencian (volumen, capacidades tono, mentalistas y ejecutivas. problemas de comentarios Y como con cualquier Intereses otro caso, cuando atención, hay baja desinhibidos),litera dificultades de aprendizaje restringidos el apoyo e debe capacidad orientarse de lidad, también problemas estas dificultades. intensos. imitación), y para seguir una Interacción social algunos presentan conversación de pobre, dificultades los primeros forma correcta para hacer y problemas de mantener amigos. aprendizaje (escritura, cálculo...).

El SA a lo largo de las diferentes etapas educativas ESO La educación secundaria plantea problemas a todos los niños, pero especialmente a los niños con SA. los niños que han pasado desapercibidos personal. dejan de estarlo.entrada en la adolescencia y sus complejas relaciones sociales, el SA se hace inevitablemente evidente /conduc tas de acoso En la ESO: en la etapa más dura es importante arbitrar medidas y formulas para facilitar que estos alumnos sigan, tanto curricularmente, como en su desarrollo social y Se deben garantizar los apoyos complementarios y las Los contenidos adaptaciones curriculares individualizadas curriculares (figura cobran de la tutorización ampliada, enseñanza un nivel individualizada, de mayor grado de estructura en recreos, abstracción mas Aparecen comedor, tiempos alto, nuevas tareas frecuentemente entre-clases...). Presencia de Adaptaciones que requieren conductas de acceso de al Curriculo ansiedad, y de examen aparicion (más tiempo, lugar niveles altos de desánimo aparte, y examen apatía, oral o de de problemas respuesta corta ). planificación y verbalizacione de psicológicos organización y rechazo al medio añadidos. autonomía (menor escolar. tutorización)

INTERVENCIÓN Cuál diríais que es el primer factor que da la voz de alarma?

Las alteraciones de conducta Los problemas de conducta son la primera causa de consulta psiquiátrica en los TEA, y constituyen la causa fundamental de tratamiento psicofarmacológico de estas personas.

La conducta desafiante sirve al sujeto para un propósito concreto, además de una finalidad comunicativa. El análisis funcional nos servirá para identificar qué antecedentes favorecen la aparición de la conducta, así como la función que la misma tiene para el sujeto. Para qué le sirve?, para comunicarse? para obtener atención o escapar de situaciones no deseadas?

Los problemas de conducta En muchas ocasiones, en personas gravemente afectadas a las que no se les ha enseñado ningún sistema alternativo o aumentativo para comunicarse, puede ser la única forma de transmitir estos mensajes.

UNA FÓRMULA QUE LO EXPLICA Griffiths (1998) intenta expresarlo de una forma gráfica: C = P + P E Las alteraciones conductuales (C) son el resultado de la relación entre (P) un estado Personal (médico y psiquiátrico) más Psicológico (estabilidad emocional, nivel de competencias) y (E) las condiciones del Entorno (físicas, relaciones sociales/interpersonales y de programación).

Los profesores deben asumir el diagnóstico del niño Aunque sea un caso aparentemente leve debemos asumir el diagnóstico, esto ayudará mucho mas que discutirlo. Asumir no significa privarle de oportunidades sino aplicar la serie de pautas mas adecuada para favorecer su aprendizaje y adaptación. Esto podemos hacerlo incluso con niños sin diagnóstico claro, porque estas pautas nunca son perjudiciales para ningún alumno.

PREVENCION PARA LA INCLUSIÓN Al inicio del curso Lo primordial al principio de curso es lograr la adaptación de todos los niños, pero especialmente la de los niños con TEA o SA. Idealmente el niño ya habrá acudido con sus padres a conocer la ubicación de su nuevo colegio, se le ha enseñado el uniforme que usará, su aula y si es posible el lugar donde se sentará. Si ya se sabe quien será su maestro o maestra seria bueno que lo conociera y le pusiera cara. Con esto nos aseguraremos de que le primer día de colegio el alumno tenga mas posibilidades de permanecer en el aula con éxito.

PREVENCIÓN E INTERVENCION Qué influye en el estado emocional de los niños con TEA en el aula? DIFICULTADES DE COMUNICACIÓN (por ejemplo del dolor físico) DISFUNCIONES DEL SUEÑO HIPERSENSIBILIDAD SENSORIAL DÉFICITS SENSORIALES AMBIENTE SOBREESTIMULANTE

En el aula no sé decirte qué pasó, el niño estaba tranquilo y de repente

Pero ojo. Pero esto incluye no solo a los 5 sentidos sino a la PROPIOCEPCIÓN o sentido de nuestro cuerpo y a la INTEROCEPCIÓN o sentido del estado de nuestros órganos internos, problemas para detectar la sed, el hambre, el frio o el calor. Ojo en las clases de psicomotricidad, o E.F. en las que haya juegos o bailes, pueden estar sudando a mares y no quitarse ninguna prenda. En invierno pueden salir al patio con nieve en manga corta. Ojo con el hambre y la deshidratación, puede ser ignorada o confundida con otras sensaciones, como nerviosismo o cansancio.

Déficits sensoriales Los déficits sensoriales (visuales y auditivos) pueden ser motivo de gran malestar, sobre todo si no se detectan y no se corrigen de forma adecuada. No podemos esperar que nos digan que no ven u oyen bien, debemos adelantarnos y proporcionarles los soportes necesarios (gafas, audífonos, etc.) que pueden mejorar la conducta.

Pero no solo afectan las características físicas del entorno sino también los Factores sociales Bromas de compañeros o del personal. Correcciones, insistencia en el trabajo, tarea, actividad. Disputa con un compañero. Atención social reducida. Tono de voz autoritario. Cambio FRECUENTE de personal. Excesiva proximidad de compañeros o del personal (contactos físicos). Y los Factores de la programación Falta de planificación. Excesiva planificación con poca flexibilidad (EF). Frecuentes cambios en las rutinas. Cambios imprevistos en actividades placenteras (hora de comer, ocio, etc.). Excesivo tiempo libre, sin actividades para realizar.

Ten empatía (tú) Si es un niño que necesita dar carreras, girar, saltar o repetir diálogos de películas de dibujos animados, o pasar las hojas de su libro de animales favorito, permítele tener un poco de tiempo para hacerlo. Es muy bueno permitirle que se relaje un poco! Puedes pactar con el niño que este sea su premio tras hacer algo que le cuesta (ojo, aunque no le haya salido del todo bien).

Otra manera de controlar el ambiente es incorporar las preferencias de los alumnos En ciertos momentos os va a ser útil tener un kit de emergencia con sus objetos favoritos. Esto ayuda a mantener una agenda energética equilibrada y disminuir el estrés. Esta caja deberá contener cosas que realmente sean útiles a ese alumno en concreto (averiguarlo). El kit de emergencia también hay que tenerlo a mano en los ratos muertos en los niños con SA/AAF no saben cómo manejar su conducta mientras esperan para la siguiente actividad. Esperar en fila, esperar a que los demás terminen de comer y esperar su turno, todos estos momentos pueden ser conflictivos. El termino esperar suele ser sinónimo de potencial problema.

PAUTAS: Usar un lenguaje simple y concreto

EN PERSONAS AUN NO VERBALES

Por qué simplificar el lenguaje? Las personas con SA pueden tener importantes dificultades en la comunicación: Rigidez a la hora de comprender: sentaros en la mesa Evitaremos universalizar normas. Sustituiremos el nunca debes o siempre debes por normalmente debes/no debes

Por qué damos tantas órdenes seguidas? No te pongas nervioso Haz los deberes No hagas ruido No corras por los pasillos Como siga así me va a generar déficit de atención Siéntate bien No te distraigas

Cómo dar Instrucciones Si de forma verbal no ha sido efectivo: Apoyar la instrucción verbal por escrito, con dibujos de la secuencia en la pizarra o papel (o material ya preparado). Comprobar que realmente ha entendido lo que debe hacer, sin fiarse de respuestas sí/no. Si con todo esto aun no es capaz utilizaremos la instigación de respuesta (ayudarle guiando de cerca sus movimientos o incluso llevando sus manos): venga tranquilo, lo hacemos juntos, yo te ayudo hoy y mañana tú solito.

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Ayuda para el equilibrar el clima emocional del aula Describamos con palabras lo que está pasando y demos suavemente pautas de actuación

Tú puedes facilítales las cosas, poniendo en palabras sus sentimientos!

Añadir y estructurar el tiempo Darles un poco mas de tiempo que a los compañeros Facilitarles las tareas en las que sabemos que van a perder mucho tiempo (tajarles nosotros el lápiz) No impacientarnos nosotros mismos, respetar los tiempos del alumno No comparar su velocidad con la de otros compañeros

Cómo ayudarles a estructurar el tiempo? Definir mejor el tiempo- AGENDAS, CALENDARIOS adecuados a sus necesidades. Preparar y anticipar los cambios en las rutinas. Enseñar a que los planes no siempre salen como esperamos. Uso de Historias sociales (Aurora Garrigós) para enseñarles y anticipar situaciones nuevas

POR QUÉ USAR APOYOS VISUALES? Como es bien sabido, las personas con TEA registran la información y aprenden con mayor facilidad cuando se les proporciona la información de manera visual. Las dificultades de atención y selección de estímulos importantes hacen que muchas veces no sepan lo que tienen que hacer. La información visual es un apoyo permanente (lo verbal es fugaz, desaparece) con el que pueden contar para entender lo que se les pide, ubicarse en la tarea etc.

Agendas, listas, recordatorios APOYOS VISUALES Mapas de los edificios con las zonas de su interés. Listas de actividades y objetos necesarios Listas de las expectativas en cada tarea Lista de las tareas a realizar en cada lugar y momento (pizarra, tablón ). Pasos de las tareas, o lista del orden de tareas. Esquemas y resúmenes de lo explicado. Notas de cambios en la agenda Tarjeta de Tiempo fuera (discreta, cuando el encargado reconoce su nivel de ansiedad)

Llaveros con secuencias cotidianas Listas.

Hacemos y quitamos

Completa con una economía de fichas

PAUTAS: Incorporar las preferencias

PAUTAS: Mantener (nosotros) la calma Las personas con SA pueden detectar y asumir el tono emocional de los demás (tensión, enfado ) Ante el estrés del entorno, es muy fácil que su emoción aumente y desemboque en una crisis. Estrategias: Buscar un sitio tranquilo Voz suave y calmada, sin emoción. Informar con datos, y secuencias lógicas de acciones, etc.

PAUTAS: Dar oportunidades de éxito Cuando se presentan oportunidades de éxito, especialmente en el entorno social, permitirle realizar la acción, p. ej.: Cuando llegamos al tema de los invertebrados le pedí a Lola que nos hablara de los insectos, toda la clase se quedó sorprendida de sus conocimientos y ella se sintió muy contenta. MUY IMPORTANTE: NO TENERLES SIEMPRE BAJO LA LUPA,NO RECTIFICARLES POR SISTEMA, AGRADECERLES Y FELICITARLES POR LO QUE HACEN BIEN

PAUTA: Levantarles la moral Muchas personas con SA tienen baja autoestima, y suelen evitar situaciones en las que han fracasado antes: iniciar una conversación, hacer una tarea nueva Ante un fracaso, suelen presentar mucho más rechazo a intentarlo de nuevo y pueden poner excusas poco realistas: Ojo porque el no quiero muchas veces realmente significa no puedo Debemos darles elogios concretos, frecuentes, premiando los intentos por sí solos, independientemente del resultado: Qué bien hayas intentado terminar el dictado, yo sé que te cuesta mucho pero mira casi lo has logrado!

Intervención en función ejecutiva Problemas de organización. Atención a aspectos irrelevantes en la realización de una tarea. Literalidad en la comprensión de enunciados en las tareas/toma de turnos/órdenes de grupo Dificultades con el cambio de entorno de la tarea. Falta de iniciativa en la resolución de problemas. Falta de transferencia de conocimiento nuevo aprendido. Falta de sentido de lo que se está haciendo.

las dificultades de aprendizaje también causan disfunciones emocionales y de conducta

Necesitamos mejorar la calidad de la enseñanza del alumno con TEA/SA Los problemas de aprendizaje de los alumnos con Asperger son tan sutiles o atípicos que a veces se considera que no cumplen las condiciones para ser alumno con necesidades educativas especiales (NEE) y por tanto para acceder a los apoyos educativos. Sin embargo, es importante que se sepa que el SA exige una completa evaluación psicopedagógica para determinar sus necesidades especiales (que a lo mejor no son las habituales, sino por ejemplo el acceso becas para talleres de hhss)

Las principales dificultades de aprendizaje en los niños con SA derivan del particular perfil cognitivo resultante: buen CI, buen nivel verbal, gran memoria de datos pero: (Attwood, 1998): dificultades relativas a la comprensión y cognición social, el pensamiento abstracto, la lectura comprensiva, solución de problemas, habilidades de organización, generación de inferencias y de juicios, rigidez e inflexibilidad de pensamiento, entre otros.

Dificultades de atención y concentración: Problemas de atención, continuas distracciones con pensamientos internos (imágenes visuales altamente intrusivas) o estímulos del ambiente. Muchos alumnos con SA reciben un diagnóstico comorbido de TDA, (Myles y Simpson, 1998).

Déficit en la comprensión de conceptos abstractos: Los alumnos con SA tienen gran capacidad de memorización mecánica de datos. Esto hace que, con frecuencia, el profesorado sobrevalore las capacidades del alumno, sometiéndole a excesivas demandas cognitivas. Esto pasa con su dificultad para entender los conceptos abstractos, debemos indicar al alumno los aspectos más relevantes de esos conceptos y proporcionarle ejemplos concretos a poder ser de forma visual.

Recuerda: Aunque el desarrollo del lenguaje sea aparentemente normal, el lenguaje en su vertiente expresiva y pragmática está seriamente afectado. DATO: el 53% de los adultos con SA tiene una comprensión de lenguaje por debajo de los 16 años y un 41% una expresión del lenguaje por debajo de los 16 años.

Intereses restringidos Una de las características definitorias del S.A es la presentación de un patrón repetitivo de comportamientos e intereses, junto con gran inflexibilidad de pensamiento. Estas características pueden interferir negativamente en su actividad escolar al ocupar toda su capacidad de atención, siendo la principal consecuencia la falta de motivación por aquellas asignaturas que no entran dentro de su campo de interés.

Déficit de comprensión social y reciprocidad emocional: Contrariamente a lo que a veces se cree, la mayoría de niños/as y adolescentes con SA, sienten deseos de relación y necesidad de formar parte de un grupo. Sin embargo, sus dificultades para entender las emociones, captar el lenguaje no verbal, para predecir las conductas de los demás hacen que las situaciones sociales se conviertan en los momentos más estresantes de la jornada escolar, pudiendo derivar en un estado que dificulta gravemente el aprendizaje escolar. Por este motivo, un objetivo esencial de la intervención educativa debe ser favorecer la integración social del alumno con SA.

Previsión de apoyos Adaptaciones metodológicas (más ayuda, instrucciones más detalladas, explicaciones más concretas ) Adaptaciones de evaluación (más tiempo, preguntas cortas ) Adaptaciones curriculares significativas (desfase de 2 años)

Conclusiones El síndrome de Asperger es un trastorno de naturaleza neurológica, que afecta al procesamiento de la información a diversos niveles. A pesar de que la mayoría de alumnos con SA son capaces de seguir el currículo ordinario, lamentablemente ocurren casos de fracaso escolar. Ignorar o pasar por alto estas dificultades de aprendizaje, puede llevar a la aparición tanto de dificultades en determinadas asignaturas como diversas alteraciones emocionales y del comportamiento (irritabilidad, ansiedad, reacciones desproporcionadas o absentismo escolar).

El amigo especial y el círculo de amigos

Consecuencias. Cuando las personas con SA o con otros trastornos del ESPECTRO DEL AUTISMO no reciben el apoyo necesario

Tenemos muchos niños medicados MUCHAS VECES LA ACEPTACION, LA PACIENCIA Y LA COMPRENSIÓN SON LA MEJOR MEDICINA

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN Pilar Chanca Zardaín pilar@czpsicologos.es