ASPECTOS CLAVE EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL Dr. Jaime Abelaira Freire. Servicio de Urgencias HCSC XIV Curso de Actualidad en Urgencias 2018
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA Reto en los S. Urgencias Diagnóstico diferencial amplio Poblaciones especiales: Inmunocomprometidos (infecciones oportunistas VIH) Ancianos (6-8 veces más mortalidad) Mujeres en edad fértil Prevalencia: 5-10% de las visitas a SUH Dolor abdominal inespecífico 25% Ingreso hospitalario 35-41%
EVALUACIÓN ANAMNESIS Localización e irradiación Síndromes típicos Agudo: Días. Empeoramiento progresivo. Crónico: Meses o años. Subagudo Cualidad Elementos temporales Inicio, frecuencia, duración Severidad Pacientes ancianos menor intensidad Crisis renoureteral, isquemia mesentérica Dolor muy intenso Factores precipitantes. Modificación con la ingesta, cambios posturales
EVALUACIÓN SÍNTOMAS ASOCIADOS Gastrointestinales Nauseas/Vómitos Diarrea-Estreñimiento Melena-Hematoquecia Antecedentes Medicaciones concomitantes Consumo de alcohol Viajes/contactos Genitourinarios Constitucionales Etiología infecciosa, malignidad, síndrome sistémico Cardiopulmonares Tos, disnea, ortopnea, DPN
EXPLORACIÓN FÍSICA Signos vitales Exploración abdominal Inspección La analgesia NO interfiere en el diagnóstico/manejo del enfermo Auscultación (2-12 RHA/min) Ausencia de ruidos/ruidos metálicos Percusión Mate/timpánico Palpación Por cuadrantes, sentido horario/antihorario Signos de Carnett, Murphy, Rosving, psoas, obturador AAA Exploración rectal y pélvica 1. Ranji SR, Goldman LE, Simel DL, Shojania KG. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006; 296:1764 2. Birnbaum A, Schechter C, Tufaro V, et al. Efficacy of patient-controlled analgesia for patients with acute abdominal pain in the emergency department: a randomized trial. Acad Emerg Med 2012; 19:370.
CLASIFICACIÓN POR CUADRANTES SUPERIOR-DERECHO Hepatitis Cólico biliar Colecistitis/colangitis S. Budd-Chiari Neumonía Absceso subdiafragmático INFERIOR-DERECHO Apendicitis Salpingitis Embarazo ectópico Hernia inguinal Litiasis renal EII Adenitis mesentérica EPIGÁSTRICO Úlcera péptica ERGE Gastritis Pancreatitis IAM Pericarditis AAA DIFUSO Gastroenteritis Isquemia mesentérica Obstrucción intestinal Peritonitis Colon irritable Metabólico Malaria Fiebre familiar mediterránea SUPERIOR-IZQUIERDO Absceso esplénico Infarto esplénico Gastritis Úlcera gástrica Pancreatitis INFERIOR-IZQUIERDO Diverticulitis Salpingitis Embarazo ectópico Hernia inguinal Litiasis renal EII Colon irritable 3. Yamamoto W, Kono H, Maekawa M, Fukui T. The relationship between abdominal pain regions and specific diseases: an epidemiologic approach to clinical practice. J Epidemiol 1997; 7:27.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS LABORATORIO: Abdomen agudo Hemograma Tercio superior Urianálisis No altera el manejo Perfil hepático y pancreático 20-48% apendicitis 87% AAA RADIOGRAFÍA SIMPLE: Obstrucción intestinal, perforación, cuerpo extraño ECOGRAFÍA: Rápida, eficaz, a pie de cama Paciente inestable, vía biliar, uropatía obstructiva, AAA, embarazo TC: Dolor abdominal inespecífico/ Abdomen agudo HD estable Patología retroperitoneal y mesentérica ANGIOGRAFÍA: Isquemia mesentérica S E > 90 % colelitiasis y colecistitis 4. Paajanen H, Tainio H, Laato M. A chance of misdiagnosis between acute appendicitis and renal colic. Scand J Urol Nephrol 1996; 30:363 5. Pomper SR, Fiorillo MA, Anderson CW, Kopatsis A. Hematuria associated with ruptured abdominal aortic aneurysms. Int Surg 1995; 80:261.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: EMERGENCIAS AAA: Dolor abdominal / lumbar (dd. Cólico nefrítico), masa pulsátil Dilatación >50% / diámetro > 3 cm Rotura a retroperitoneo Normotenso Isquemia mesentérica: Dolor periumbilical, náuseas. Acidosis metabólica 50% embolismo arterial 20% isquemia no-oclusiva 15% trombosis arterial 15% trombosis venosa Vasculopatía, bajo gasto, FA, hipercoagulabilidad Perforación gastrointestinal: Dolor difuso Úlcera péptica, apendicitis, diverticulitis, colitis isquémica, megacolon tóxico
EMERGENCIAS Obstrucción intestinal: Dolor difuso, distensión, vómitos, no RHA I. Delgado 50-70% adherencias 15% neoplasias 15% hernias incarceradas Vólvulo: Cecal. Fiebre / Hipotensión / Irritación peritoneal Adherencias Qx reciente bandas congénitas Estreñimiento Isquemia Sigmoide Mayoría de casos Farmacológico
EMERGENCIAS Embarazo ectópico Embarazo ectópico previo EPI Endometriosis DIU Beta HCG en mujeres edad fértil IAM: Epigastralgia (1/3 de los casos atípicos) Mujeres > 65 años
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: PATOLOGÍA COMÚN Apendicitis: Dolor periumbilical FID + Vómitos Diámetro > 6 mm. Sospecha clínica exploración quirúrgica A. retrocecal o pélvico: Ausencia signos peritonitis Cólico biliar/ colecistitis aguda / colangitis: Dolor HD + Vómitos Blumberg, Psoas, Obturador Murphy Pancreatitis: Dolor epigástrico irradiado a espalda, peor en decúbito Amilasa? Lipasa X 3 Alcohol, patología biliar, úlcera péptica, hipertrigliceridemia, fármacos, infecciones Divertículos: Dolor FII + vómitos + cambios ritmo intestinal Diverticulitis, perforación, obstrucción, úlcera TC: descartar abscesos, no evidencia previa de divertículos 6. Tan WJ, Acharyya S, Goh YC, et al. Prospective comparison of the Alvarado score and CT scan in the evaluation of suspected appendicitis: a proposed algorithm to guide CT use. J Am Coll Surg 2015; 220:218. 7. Smith MP, Katz DS, Lalani T, et al. ACR Appropriateness Criteria Right Lower Quadrant Pain--Suspected Appendicitis. Ultrasound Q 2015; 31:85.
PATOLOGÍA COMÚN Hernia incarcerada: Dolor aumenta con ejercicio físico Gastroenteritis. Intoxicación alimentaria EII H. Digestiva, obstrucción, perforación, abscesos, megacolon tóxico Hepatitis Infecciosa, tóxica, medicamentosa, autoinmune PBE 25% de enfermos con cirrosis y ascitis
PATOLOGÍA GENITOURINARIA Litiasis renal ITU/Pielonefritis Torsión testicular/ anexial EPI/endometriosis/absceso tubo-ovárico Folículo hemorrágico
PUNTOS CLAVE: PACIENTE INESTABLE Monitorización hemodinámica ECG 2 vías venosas periféricas / 1 vía central Sonda vesical Resucitación volumétrica (inicio cristaloides 30 ml/kg) Análisis de sangre y orina + Pruebas cruzadas Ecografía abdominal Valoración por Cirugía
PACIENTE INESTABLE Antibioterapia precoz Sepsis de foco abdominal: Ø Piper-Tazobactam ØErtapenem Shock séptico o FFRR: Ø Piper-Tazobactam o Meropenem + Amikacina +/- Vancomicina/Daptomicina +/- Fluconazol Ø Tigeciclina+Amikacina+Ceftacidima
MUJERES EDAD FÉRTIL ØInestabilidad HD: beta-hcg + pruebas cruzadas + ecografía abdominal ØSi estable: beta-hcg+ examen pélvico+ ecografía transvaginal Resultado normal Ecografía/TC abdomen ØApendicitis: patología quirúrgica extrauterina más frecuente en embarazo
PUNTOS CLAVE Ø Discordancia gravedad hallazgos clínicos o analíticos ØAAA: Dolor, masa pulsátil o historia previa Ecografía a pie de cama / TC si estabilidad hemodinámica ØIsquemia intestinal: Dolor brusco o desproporcionado y FFRR TC / Angiografía Ø Obstrucción intestinal: TC para confirmar etiología ØECG y Rx de tórax si dolor piso superior Ø Urianálisis y exploración pélvica si dolor piso inferior Ø Localización dolor + resultado laboratorio Orientación diagnóstica