RESUMEN Antecedentes: El ultrasonido prenatal permite el cálculo directo del tamaño del fetal y la predicción de su peso con un intervalo de confianza del 95%. Es importante conocer con anticipación el peso fetal, porque permite incrementar las probabilidades de sobrevivir que tiene un RN. Objetivos: determinar la correlación y la concordancia entre el peso fetal estimado por ecografía y el peso real obtenido al nacer. Materiales y métodos: Se realizó un diseño descriptivo observacional y transversal, en una muestra de 509 pacientes en las cuales se valoró la correlación y concordancia entre el peso fetal estimado por ecografía y el peso real obtenido por báscula de los recién nacidos a término en el Hospital Vicente Corral Moscoso; con un protocolo de estudio que incluyó: la historia clínica materna, equipo de ultrasonido marca TOSHIBA XARIO modelo TA510 y balanza mecánica HEALTH O METER PROFESSIONAL. Resultados: Se demostró que el índice de correlación entre el peso fetal estimado y el peso real fue de 0.726 con un margen de error de 4 %. El análisis de regresión lineal expresa que por cada gramo obtenido en el peso ecográfico, el peso real se incrementará en 0.81 gramos. PALABRAS CLAVES: PESO FETAL, PESO AL NACER, RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO, AUMENTO DE PESO, ULTRASONOGRAFÍA PRENATAL. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 1
ABSTRACT Background: The prenatal ultrasound allows direct calculation of fetal size and weight prediction with a confidence interval of 95%. It is important to know ahead fetal weight, because it allows to increase the odds of having an RN survive. Objectives: To determine the correlation and agreement between ultrasoundestimated fetal weight and the actual weight obtained at birth. Materials and Methods: This was a descriptive cross-sectional observational design, in a sample of 509 patients in which we evaluated the correlation and agreement between ultrasound-estimated fetal weight and the actual weight of scale obtained by term infants in the Vicente Corral Moscoso hospital, with a study protocol that included: maternal medical history, ultrasound equipment Xario TOSHIBA TA510 and mechanical scale model HEALTH O METER PROFESSIONAL. Results: It was shown that the correlation index between the estimated fetal weight and the actual weight was 0726 with a margin of error of 4%. The linear regression analysis for each gram expresses that obtained in ultrasound weight, the actual weight increase by 0.81 grams. KEYWORDS: FETAL WEIGHT, BIRTH WEIGHT, INFANT, LOW BIRTH WEIGHT, WEIGHT GAIN, PRENATAL ULTRASONOGRAPHY. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 2
TABLA DE CONTENIDOS RESUMEN... 1 ABSTRACT... 2 1. INTRODUCCIÓN... 9 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 11 1.2 JUSTIFICACIÓN... 13 2. FUNDAMENTO TEÓRICO... 15 2.1 TÉCNICA ECOGRÁFICA... 20 2.2 Diámetro Biparietal DBP... 20 2.3 Longitud femoral LF... 20 2.4 Circunferencia abdominal CA... 21 3. OBJETIVOS... 22 3.1 OBJETIVO GENERAL... 22 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 22 4. DISEÑO METODOLÓGICO... 22 4.1 POBLACIÓN DE ESTUDIO (UNIVERSO)... 22 4.2 MUESTRA... 23 4.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN... 23 4.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN... 24 4.5 PROCEDIMIENTO... 24 4.6 VARIABLES... 25 4.7 PLAN DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS.... 26 CONCORDANCIA... 26 COEFICIENTE DE CORRELACIÓN DE PEARSON... 26 COEFICIENTE DE DETERMINACION.... 27 ANÁLISIS DE REGRESIÓN LINEAL.... 27 TABLAS DE CONTINGENCIA... 28 5. ASPECTOS ÉTICOS... 29 6. RESULTADOS... 30 6.1 CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA... 30 7. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES... 38 REFERENCIAS BILBIOGRÁFICAS... 40 ANEXOS... 43 DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 3
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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSGRADO DE IMAGENOLOGIA CORRELACIÓN Y CONCORDANCIA ENTRE EL PESO FETAL ESTIMADO POR ECOGRAFÍA Y EL PESO REAL OBTENIDO POR BÁSCULA DE LOS RECIÉN NACIDOS A TÉRMINO EN EL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO DURANTE EL 2012 TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN IMAGENOLOGÍA. AUTOR: DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO DIRECTOR: DR. JOSÉ MOSCOSO CORREA COORDINADOR: DR. JAIME MORALES SAN MARTÍN Cuenca, 2013 DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 6
DEDICATORIA A Dios por haber guiado mis pasos desde siempre y permitirme culminar con éxito mi carrera. A mi hija María Eduarda quien es el motor que me impulsa a superarme cada día. A mis padres Germán y Yolanda por darme los valores y su apoyo incondicional. Iván DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 7
AGRADECIMIENTO A todas las personas que colaboraron en la elaboración del presente trabajo: en especial Al Líder del Departamento de Rayos X del hospital Vicente Corral Moscoso y Director de este proyecto Dr. José Joaquín Moscoso. A mi tío Sergio y sus colaboradores por su entrega. A mi coordinador Dr. Jaime Morales. Muchas gracias Iván DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 8
1. INTRODUCCIÓN Antes de la disponibilidad de la ecografía, el único método que existía para el cálculo del peso fetal era la exploración manual del abdomen materno. No obstante, la exploración física, solo proporciona una estimación poco confiable del peso fetal, debido a que las dimensiones del útero a la palpación, se ven influidas por un gran número de factores distintos al tamaño del feto, entre los que se encuentran: el volumen del liquido amniótico, la presencia de fibromas y la obesidad materna. 1 La medición ecográfica de las diferentes partes del cuerpo fetal, permiten el cálculo directo del tamaño del feto. La biometría fetal iniciada por el inglés Campbell en el 1969 con el diámetro biparietal (DBP) entre otras, culminó con Hansmann y Voigten en el 1973 con el estudio de la circunferencia abdominal. Se han propuesto numerosas fórmulas para calcular el peso fetal a partir de una o mas de las medidas corporales, tales como cabeza (DBP), abdomen (CA) y fémur (LF), entre otras. 2 Inicialmente se utilizó solamente la circunferencia abdominal, para la estimación del peso fetal (EPF), posteriormente se incluyeron más parámetros como el diámetro parietal (DBP), circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA) y longitud del fémur (LF), otros, menos utilizados por su complejidad para obtenerlos, son escasamente ya recomendados. 3-4 Sin embargo aun con la medición de la cabeza, abdomen y el fémur, la predicción de peso fetal con ecografía, tiene un intervalo de confianza del 95%. 5 DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 9
Cabe tener en cuenta que la exactitud de las fórmulas utilizadas para calcular el peso, aumenta en medida que lo hace el número de partes corporales medidas, hasta tres. 6 Actualmente, los equipos de ultrasonografía incorporan formulas matemáticas para el cálculo de la estimación del peso fetal introduciendo las medidas de los parámetros anatómicos del cráneo, abdomen y fémur. Estas formulas han sido obtenidas mediante investigaciones prospectivas y validadas, con un margen de error inferior al 10% del peso real. 7 La gran mayoría de los fabricantes de equipos de ultrasonidos en el mundo, utilizan las ecuaciones de regresión logarítmica publicadas por Hadlock. Dentro de ellas, se encuentran las ecuaciones que nos permiten la estimación del peso fetal, utilizando distintas variables biométricas. No obstante, existen distintas tablas elaboradas por distintos autores tales como Campbell, Vitnzileos, Shepard, Birnholz y muchos otros, las que toman distintas combinaciones de variables para las predicciones de los cálculos del peso. 8 DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 10
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El peso para la edad gestacional es la variable que más se asocia estadísticamente con la morbilidad y la mortalidad perinatal. La mortalidad infantil y perinatal, son importantes indicadores del nivel de desarrollo y de la atención médica de un país. Una editorial reciente señaló que de 130 millones de nacimientos anuales en el mundo, cerca de 4 millones mueren en el periodo neonatal. En Chile, en la actualidad las muertes neonatales son responsables de más del 65% de las muertes en los menores de 1 año. Siendo las mayores causas de muerte el parto pretérmino- bajo peso (28%), las infecciones severas (26%), y la asfixia (23%). 8-7 Es indispensable conocer la proporción de recién nacidos de bajo peso (< 2.500 g) y de aquellos con peso de nacimiento de menos de 1500 g o de muy bajo peso, pues ello expresa el resultado de un importante aspecto de la atención prenatal: la prevención del parto prematuro y la desnutrición intrauterina. El porcentaje de RN de menos de 1.500 g está directamente relacionado con la cifra global de mortalidad neonatal. En nuestro medio, la incidencia de recién nacidos con muy bajo peso al nacer (RNMBPN) oscila en alrededor del 1% de los nacidos vivos. 8-7 Los efectos negativos de un bajo peso de nacimiento y menor edad gestacional pueden potenciarse. De hecho, a una misma edad gestacional el riesgo de morir es mayor en aquellos niños con menor peso o desnutrición intrauterina. Por otro lado, el neonato macrosómico representa un problema por el riesgo que implica su nacimiento, por ello es necesario conocer sus factores predictivos y trazar estrategias de control prenatal que vigilen parámetros incidentes en su nacimiento. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 11
Así, los partos vaginales complican al 10 % de los neonatos con peso al nacer de 4.000 a 4.499 g y 23 % de aquellos que pesan 4.500 g o más comparado con la población general, donde apenas llegan al 0,2 %. Esto ocasiona mayor riesgo de asfixia neonatal, aspiración de meconio fetal en el parto y la necesidad del ingreso de estos niños en la unidad de cuidados intensivos neonatales. 9 Teniendo en cuenta todo lo mencionado anteriormente, saltan a la vista las siguientes preguntas: Existe correlación y concordancia entre el peso fetal estimado por ecografía y el peso real al nacimiento? Es de utilidad la estimación de peso en el embarazo a término? Es posible predecir el peso real al nacer, a partir del peso fetal estimado por ecografía? DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 12
1.2 JUSTIFICACIÓN El cálculo o estimación del peso fetal en obstetricia es muy importante, porque nos permite evaluar el tamaño fetal, estado nutricional del feto, trastornos del crecimiento, etc. Además, en determinados casos es de vital importancia conocer el peso fetal para proyectarnos a la posible vía del parto 1-9. Recientemente se propuso un instrumento matemático para estimar el riesgo de muerte neonatal, en base al cual se confeccionó un gráfico con líneas de contorno, que muestra la probabilidad de tener una muerte neonatal de acuerdo a la combinación del peso y la edad gestacional al nacimiento y cuyo uso permite a los neonatólogos conocer las probabilidades de sobrevida durante el primes mes de vida. 9-1 Hacer una mejor estimación de las probabilidades de sobrevivir que tiene un RN, puede mejorar el cuidado neonatal y el pronóstico de éste, en especial en prematuros de muy bajo peso. Aquellos neonatólogos que hacen una buena estimación de las probabilidades de sobrevida, tienden a usar en forma más frecuente y oportuna medidas terapéuticas encaminadas a conservar la vida del neonato, frente a aquellos menos informados que generalmente subestiman las probabilidades de sobrevida, los cuales consideran dichas medidas como improductivas. 10 En el Hospital Vicente Corral Moscoso la tasa de partos en el 2010 fue de 5382, de los cuales 1500 fueron por cesáreas. Por cada 10 RN vivos en el hospital VCM, uno es atendido en el Servicio de Neonatología por presentar alguna patología. Uno de cada diez neonatos atendidos por morbilidad fallece, siendo el retardo en el crecimiento fetal, la desnutrición fetal y la sepsis bacteriana del recién nacido, causa de la mitad de estas muertes neonatales. 11 DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 13
Finalmente, en nuestro hospital la gran diferencia existente entre el peso fetal estimado por ecografía y el peso real, ha sido motivo de preocupación por parte de los médicos que conforman los servicios de ginecología y neonatología, quienes constantemente exigen datos de mayor confiabilidad, debido a que, como hemos señalado, en muchas ocasiones la conducta terapéutica depende del peso al nacer; por lo tanto este hecho, justifica los propósitos del presente estudio. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 14
2. FUNDAMENTO TEÓRICO La estimación del peso fetal tomando como base la biometría fetal ha despertado mucho interés en los gineco-obstetras. Inicialmente se utilizó solamente el perímetro abdominal (PA) para el cálculo del peso fetal; posteriormente, se introdujo más parámetros, como diámetro biparietal (DBP), circunferencia craneana (CC) y longitud de fémur (LF), para obtener mayor precisión 12. Se obtiene mayor exactitud en predecir el peso fetal con el aumento del número de diámetros hasta tres y no se obtiene mayor exactitud con un cuarto o quinto parámetro 13 ; además, aquellas fórmulas que mejor predicen el peso fetal son las que utilizan las medidas de cabeza fetal, abdomen y fémur 14. La fórmula más utilizada a nivel mundial es la de Hadlock (1985), que aparece en las computadoras de los ecógrafos y utiliza como parámetros DBP, PA y LF. Fue creada para gestantes de América del Norte 15. Con el paso del tiempo, los investigadores han tratado de crear su propia fórmula para cada población. En Chile, Rudecindo Lagos, en 2001, creó una fórmula para el cálculo del peso fetal que utiliza perímetro abdominal, circunferencia craneana, longitud de fémur y diámetro biparietal, sin embargo en un estudio prospectivo realizado en el Perú, en el año 2003, se comparó ambas fórmulas (Hadlock-Lagos), concluyéndose que la fórmula más confiable para la estimación del peso fetal es la propuesta por Hadlock. 15 Las fórmulas óptimas en la predicción del peso son las mediciones ecográficas de la cabeza, abdomen y el fémur fetal. 16 Se ha estudiado el efecto de algunos factores sobre la precisión en el cálculo de peso, entre los cuales se destacan los fetos por debajo de los 1000 gramos, los hijos de madres diabéticas y la calidad de la exploración ecográfica. En estudios realizados se ha visto que parece existir una mayor precisión cuando las exploraciones son realizadas por manos expertas, DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 15
basándose en la habilidad del operador para visualizar las diferentes partes anatómicas y la correcta medición de las mismas. 16 De mayo a junio de 2007, se realizó un estudio prospectivo descriptivo al azar en Cuba de 88 gestantes entre 38 y 41,5 semanas provenientes de la consulta de término, a las que se les realizó biometrías según técnicas propuestas por Hadlock y Campbell, para estimación de peso fetal por ultrasonido y se comparó con el peso al nacer. 17 Donde se demuestra que la fórmula más eficaz fue la de Campbell con una diferencia de 29,75 g con relación al peso del recién nacido, una sensibilidad del 91,3 % una especificidad del 68,4 %, valor predictivo positivo del 91 % y valor predictivo negativo de 68,4 %. 17 La fórmula de Campbell fue la de mayor sensibilidad y valores predictivos positivo y negativo, pero resultó la de menor especificidad comparada con Hadlock. Se recomienda la estimación del peso fetal en la consulta de término solo cuando los antecedentes, evolución y examen físico lo requieran. En un ensayo clínico realizado en Tailandia 18 se estudiaron 328 gestantes del tercer trimestre sin complicaciones, utilizando las fórmulas de Hadlock 2 y 4 entre otras obtuvieron la siguiente eficacia; para el grupo mayor de 2500 g una sensibilidad y especificidad del 96,5 % y 56% respectivamente con valores predictivo positivo de 96,6 % y valores predictivos negativos 36,1 %, en el mismo grupo. 19 Para los de más de 4000 g se obtuvo una sensibilidad y una especificidad de 33 % y 98% respectivamente, con valor predictivo positivo de 20 % y 94 % un valor predictivo negativo. El enfoque perinatológico actual exige evaluar el peso del recién nacido (PRN) para efectuar diagnósticos epidemiológicos, medir el impacto de enfermedades asociadas e interpretar resultados de posibles intervencionismos durante la labor del parto. El peso para la edad DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 16
gestacional es la variable que más se asocia estadísticamente con toda la morbilidad y mortalidad perinatal. 20 El pilar de la valoración del crecimiento fetal sigue siendo la estimación del peso por valoración ecográfica, pues presenta valores de crecimiento nonato normal y anormal. Aunque también varios estudios, incluyendo el de Sherman en el 1998, concluyen en sus trabajos 3 la estimación clínica del peso fetal entre 2 500 g y 4 000 g es más exacta que la predicción ecográfica y en más de 4 000 g, ambos métodos son igualmente exactos. 21 Otra investigación más reciente en el 2007 refiere también que en fetos de menos de 2 500 g es recomendable la estimación por ecografía, no así en los mayores de este peso donde por examen físico es más acertado el cálculo de peso. 22 Son muchos y muy variados los factores que pueden influir en la predicción de la EPF, entre ellos se encuentran, experiencia del operador, peso del feto y de la madre, posición y presentación del producto, etcétera. Callen plantea, que el valor de cualesquiera de los parámetros biométricos estudiados CC, CA, DBP y LF se basan en la facilidad de obtener esta medida y de la precisión con que predice la edad gestacional. 23 De las cuatro mediciones ecográficas básicas la CA, es la más difícil de tomar, además de ser la de mayor variabilidad durante el embarazo. 24 Según el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología en el año 2000, en una revisión extensa de las estimaciones de peso a partir de las mediciones ecográficas, se refiere que no había sido planteada una fórmula que lograra estimaciones de la macrosomía fetal con un valor predictivo mayor, suficientemente preciso como para ser útil para establecer decisiones de manejo clínico. 25 Según Doubilet 12 y Fiestas 13 enuncian, que las predicciones del peso fetal mejoran con el aumento del número de partes fetales hasta 3 en la DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 17
biometría y no se obtiene mayor exactitud cuando se incluyen 4 o más partes fetales. La mortalidad neonatal expresa el riesgo de que los RN fallezcan antes de los primeros 28 días de vida en un determinado país o región; y ésta debe comprenderse en el contexto de la mortalidad infantil y perinatal, importantes indicadores del nivel de desarrollo y de la atención médica de un país. Para que las cifras de mortalidad neonatal entre los distintos países sean comparables, es necesario contar con definiciones comunes y con un registro confiable de los nacimientos y muertes neonatales. Las definiciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) permiten que las tasas de mortalidad, sean comparables y se puedan evaluar con un mismo criterio. 8 Nacimiento vivo: es la expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre independientemente de la duración del embarazo, de un producto de la concepción, que después de dicha separación, respire o de cualquier otra señal de vida (palpitaciones del corazón, pulsaciones del cordón o movimientos efectivos, etc.). Cada producto de un nacimiento que reúna estas condiciones, se considera como un RN vivo, independientemente de la edad y del peso al nacimiento. Sin embargo posteriormente la OMS recomendó incluir un criterio de viabilidad, por lo que varios países consideraron que para fines estadísticos, los RN vivos son aquellos que cumplen con dicha definición y que tienen un peso igual o mayor de 500 gramos. 10 Defunción fetal: es la muerte de un producto de la concepción, antes de la expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre, y que luego de dicha separación, no respire ni de ninguna otra señal de vida. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 18
Defunción fetal tardía (Mortinatos): incluye a todos los fetos que pesan 500 gramos o más. Si no se dispone del peso, se considera aquellos que tienen 22 semanas de gestación o más, o una talla de 25 cm o más. Mortalidad fetal tardía: es el número de muertes fetales tardías, por cada 1000 RN vivos. Mortalidad neonatal: el número de RN fallecidos antes de completar los 28 días de vida por cada 1000 nacidos vivos en un periodo de tiempo (usualmente un año). 10 La mortalidad neonatal se divide en precoz, antes de los 7 días de vida, y tardía, de 7 a 27 días (o menos de 28 días) Mortalidad perinatal: es la suma de la mortalidad fetal tardía y de la mortalidad neonatal precoz. Peso adecuado para la edad gestacional: peso fetal estimado entre el percentil 10 y el percentil 90 para la edad gestacional. Peso elevado para la edad gestacional: peso fetal estimado mayor del percentil 90 para la edad gestacional. Peso bajo para edad gestacional: peso fetal estimado menor del percentil 10 para la edad gestacional. Peso elevado al nacer: peso de nacimiento mayor de 3500 gramos. Peso bajo al nacer: peso de nacimiento menor de 2.500 gramos. Muy bajo peso al nacer: peso de nacimiento menor de 1.500 gramos. Extremo bajo peso al nacer: peso de nacimiento menor de 1000 gramos. RN pretérmino: RN que nace de menos de 37 semanas completas de gestación. Algunos consideran menos de 38 semanas. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 19
RN de término: RN que nace de 37 a menos de 41 semanas completas de gestación. RN postérmino: RN que nace de cuarenta y dos semanas completas de gestación o más (294 días o más). 2.1 TÉCNICA ECOGRÁFICA Se intenta el estudio ecográfico de las tres regiones anatómicas (cabeza, abdomen y fémur) en los planos apropiados para un adecuado cálculo de la estimación del peso fetal. Cabe recalcar que la toma de estas medidas es operador dependiente por lo que el estudio será proporcional a la destreza del operador. Para tal efecto se ha estandarizado la técnica para una adecuada obtención de dichas medidas, las cuales detallamos a continuación 2.2 Diámetro Biparietal DBP El DBP ha recibido mayor atención en la bibliografía como medio para establecer la edad menstrual, todos los informes sobre en DBP han demostrado que es un buen predictor de la edad menstrual entre las 14 y 20 semanas de gestación, con una variabilidad de +- 1 semana. Con un incremento progresivo a partir da la semana 20 de +-2 semnas. El DBP puede medirse adecuadamente mediante cualquier plano de sección que atraviese el tercer ventrículo y el tálamo. Los cursores se encuentran colocados desde el borde externo de la pared proximal de la calota, hasta el borde interno de la pared de calota distal. 2.3 Longitud femoral LF Debido a su tamaño, visibilidad y facilidad para medirlo, suele preferirse el fémur para la estimación de la edad menstrual. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 20
La mayoría de los estudios sugiere que la LF es un predictor preciso de la EM a comienzos del segundo trimestre con una variabilidad de +- 1 semana, pero una vez mas esta variabilidad aumenta conforme avanza la gestación. Sin embargo diversos estudios indican que esta variabilidad es uniforme a lo largo del segundo y tercer trimestre de gestación, lo que significa que la LF es tan precisa para determinar la edad en la semana 40 como en la semana 14. Lo primero que hay que entender acerca de la medida de la LF es que de hecho, no se mide todo el fémur; tan solo las porciones osificadas de la diáfisis y de la metáfisis. Los extremos cartilaginosos del fémur quedan excluidos. Para obtener una medida precisa, el transductor debe estar alineado con el eje longitudinal de la diáfisis. Por último, los cursores se colocan en la unión del hueso con el cartílago. 2.4 Circunferencia abdominal CA Es la medida más difíciles de obtener, además es la que mas presenta variabilidad, esto es porque la CA se mide en un punto en el que se estima el tamaño hepático; y este a su vez, es el primer órgano que refleja las alteraciones del crecimiento, tanto restricción del crecimiento como macrosomía. El plano correcto de medición, es la posición en la que el diámetro transverso del hígado resulta mayor. Esto se determina ecográficamente en la posición en que las venas portales derecha e izquierda se continúan la una con la otra. El aspecto de las costillas inferiores debe ser simétrico. Por último se describe la longitud menor del segmento umbilical y de la vena porta izquierda. 30 DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 21
3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la correlación y la concordancia que existe entre el peso fetal estimado por ecografía y el peso real obtenido al nacer mediante la báscula. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS o o o Determinar, a través de la ecografía y la báscula, el peso de los recién nacidos a término. Determinar la concordancia entre el peso real y el peso estimado fetal mediante el uso de dos instrumentos de medición. Determinar el grado de correlación y de concordancia que existe entre el peso fetal estimado por ecografía y el peso real obtenido al nacer mediante la báscula. 4. DISEÑO METODOLÓGICO Se realizó de un estudio de correlación y concordancia entre métodos, mediante un diseño descriptivo transversal y observacional, de 509 embarazadas entre 37 y 41 semanas de gestación, que incluyó a todas las pacientes tanto de la consulta externa como de la emergencia del Hospital Vicente Corral Moscoso, las cuales fueron sometidas al protocolo de estudio que comprendía historia clínica, ultrasonido y balanza mecánica; en las que se calculó la sensibilidad, especificidad e índice de verosimilitud del ultrasonido frente a la balanza. 4.1 POBLACIÓN DE ESTUDIO (UNIVERSO) Todas las pacientes que acudieron al Hospital Vicente Corral Moscoso, que se encontraban cursando una gestación normal a término y en las que se realizó la ecografía obstétrica dentro de las 72 horas antes del parto. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 22
4.2 MUESTRA Para el cálculo del tamaño muestral de una población finita o conocida se usó la siguiente fórmula: n = Z² * N * p * q e² * N + Z² * p * q n = tamaño de la muestra? Z = nivel de confianza del 95% 1,96 p = variabilidad positiva 50% Proporción de la población que posee la característica que se desea saber q = variabilidad negativa 50% 1 - p N = tamaño de la población 5.382 e = precisión o error 4% n = n = (1,96) 2 (5382)(0,5)(0,5) (0,4) 2 (5382) + (1,96) 2 (0,5)(0,5) 5168,87 10,67 n = 485 En base a estos datos, el cálculo de la muestra para en presente estudio, fue de 485 pacientes, mediante el programa estadístico EPIDAT. A este cálculo le agregamos el 5%, considerando perdidas de pacientes o datos, siendo el total a estudiar de 509. 4.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Toda paciente que cursa una gestación normal, entre las 37 y 41 dentro de las 72 horas antes del parto. Que la ecografía se realice dentro de la institución donde se realiza la investigación. Consentimiento informado. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 23
4.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Información incompleta para cualquiera de los criterios anteriores. Todo paciente que curse un embarazo con patología conocida. 4.5 PROCEDIMIENTO Para la realización del presente trabajo, se cumplió el siguiente proceso: Aprobación del protocolo de investigación por el comité de especialidades. Conocimiento y aprobación para realizar el trabajo por parte del comité de ética del Hospital Vicente Corral Moscoso. Realización de ecografía obstétrica por el médico residente de postgrado Dr. Iván Becerra Pino, con ecógrafo marca Toshiba modelo Xario TA 510, equipado con la ecuación de Hadlock. Durante la ecografía se obtuvieron las medidas de la longitud femoral, diámetro biparietal y circunferencia abdominal, mediante una técnica están-darizada. Recopilación de la información obtenida, en un formulario diseñado para el efecto (anexo II ) Seguimiento de los expedientes clínico de la paciente y confirmación del peso al nacimiento mediante balanza mecánica HEALTH O METER PROFESSIONAL encerada. El peso del recién nacido se obtuvo sin prendas de vestir, únicamente en la sala de recién nacidos del Hospital Vicente Corral Moscoso y fue realizado por el médico residente de pediatría. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 24
4.6 VARIABLES Se consideraron las variables: peso ecográfico fetal, peso real al nacimiento, peso adecuado para la edad gestacional, peso elevado para la edad gestacional, peso bajo para la edad gestacional y sexo fetal. MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Variable Definición Dimensión Indicador Escala Peso fetal ecográfico Peso obtenido mediante mediciones ecográficas. Escala de Hadlock en gramos < 2.500 g. 2.500 a 3.500 g. >3.500 g. Peso real Peso del niño obtenido al nacimiento, mediante la balanza Balanza mecánica en gramos < 2.500 g. 2.500 a 3.500 g. >3.500 g. Peso para la edad gestacional Peso fetal estimado entre el percentil 10 y el percentil 90 para la edad gestacional. Balanza mecánica. percentiles Ordinal Percentil < 10 Bajo peso 10-90 Peso Adecuado >90 Peso elevado Sexo fetal Diferenciación biológica entre sujetos de una misma especie, caracterizada por la presencia de gónadas o células reproductoras. Tipo sexo de Cualitativa dicotómica: masculino / femenino. Fuente y elaboración: el autor DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 25
4.7 PLAN DE TABULACIÓN Y ANÁLISIS. Se creó una base de datos en el programa Microsoft Office Excel, la información fue procesada en el programa SPSS (versión) La redacción se realizó en Microsoft Word. El análisis fue realizado mediante estadística descriptiva, valorando la correlación existente entre dos variables numéricas, y la concordancia entre dos instrumentos de medida. Además se valoró el coeficiente de determinación y la regresión lineal simple. CONCORDANCIA Los estudios de concordancia abarcan una amplia gama de diseños relacionados entre sí que se utilizan principalmente para evaluar el grado de acuerdo entre los clínicos al interpretar pruebas diagnósticas, o la exactitud con que estas pruebas orientan hacia un diagnóstico correcto. Al hablar de pruebas diagnósticas no sólo se hace referencia a las pruebas de laboratorio, sino a la interpretación de los datos de la historia clínica, los hallazgos al examen físico y a los exámenes paraclínicos como radiografías, ecografías, RNM, TAC, etc. Si lo que queremos es determinar grado de acuerdo entre variables cuantitativas, debemos tomar en cuenta el coeficiente de correlación de Pearson. COEFICIENTE DE CORRELACIÓN DE PEARSON Hablamos de correlación cuando nos referimos a la relación existente entre dos variables cuantitativas, su intensidad y su sentido (positivo o negativo). Al índice de correlación se le denomina coeficiente de correlación de Pearson. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 26
Donde: r= coeficiente de correlación de Pearson N= Número total de pares de puntajes X y Y X= puntaje crudo de la variable X Y= puntaje crudo de la variable Y COEFICIENTE DE DETERMINACION. Denominamos coeficiente de determinación R 2 como el coeficiente que nos indica el porcentaje del ajuste que se ha conseguido con el modelo lineal, es decir el porcentaje de la variación de Y (ventas) que se explica a través del modelo lineal que se ha estimado, es decir a través del comportamiento de X (publicidad). A mayor porcentaje mejor es nuestro modelo para predecir el comportamiento de la variable Y. También se puede entender este coeficiente de determinación como el porcentaje de Varianza explicada por la recta de regresión y su valor siempre estará entre 0 y 1 y siempre es igual al cuadrado del coeficiente de correlación (r). R2 = r 2 1 R 2 nos indica qué porcentaje de las variaciones no se explica a través del modelo de regresión, es como si fuera la varianza inexplicada que es la varianza de los residuos. ANÁLISIS DE REGRESIÓN LINEAL. Propósito: determinar la ecuación de regresión; se usa para predecir el valor de la variable dependiente (Y) basado en la variable independiente (X). DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 27
Procedimiento: seleccionar una muestra de la población y enumerar los datos por pares para cada observación; dibujar un diagrama de dispersión para visualizar la relación; determinar la ecuación de regresión. La ecuación de regresión: Y = a + bx, donde: Y es el valor promedio pronosticado de Y para cualquier valor de X., a es la intercepción en Y, o el valor estimado de Y cuando X = 0, b es la pendiente de la recta, o cambio promedio en Y por cada cambio de una unidad en X se usa el principio de mínimos cuadrados para obtener a y b: TABLAS DE CONTINGENCIA Variables: peso bajo- peso adecuado Peso Ecográfico Peso bajo Peso Adecuado Peso bajo Verdaderos Positivos (VP) Falsos Negativos (FN) Peso Real Peso adecuado Falsos Positivos (FP) Verdaderos Negativos (VN) Variables: peso elevado-peso adecuado Peso Ecográfico Peso elevado Peso Adecuado Peso Real Peso elevado Peso adecuado Verdaderos Positivos (VP) Falsos Negativos (FN) Falsos Positivos (FP) Verdaderos Negativos (VN) DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 28
5. ASPECTOS ÉTICOS Se obtuvo el respectivo consentimiento informado, previo al cual se informó a la paciente sobre la investigación que se está realizando, quienes la realizan y explicar en términos adecuados en que consiste el procedimiento, se indicó los beneficios del mismo y se le procedió a entregar un formulario de consentimiento informado, siendo la paciente la que al final decida si se realiza o no la ecografía, para lo cual debimos obtener la firma de autorización. Lo que debemos dar a conocer es lo siguiente: Es una investigación para la realización de tesis y la obtención del título de especialista en Imagenología, será realizada por el residente Dr. Iván Becerra Pino. Este trabajo de investigación es de concordancia entre métodos, a realizarse en las pacientes del departamento de Gineco- Obstetricia, quienes se encuentren cursando una gestación normal a término (entre las 37 y 40 semanas). FUENTE DE INFORMACIÓN La fuente de información es directa, ya que se llenó un cuestionario, y se realizó la ecografía. Posteriormente se pesó a cada producto con la balanza mecánica. INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Una vez definida la muestra se procedió a la recolección de datos, en un formulario realizado por el autor (ANEXO 1). DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 29
6. RESULTADOS 6.1 CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA Se estudió una muestra de 509 mujeres embarazadas, cuya edad gestacional media fue de 37 semanas 6 días, con una desviación típica de 5.7 días. Se observa que del total de productos de la muestra, el 49% son de sexo masculino y la diferencia 51%, de sexo femenino, lo cual indica que la tasa de natalidad entre hombres y mujeres en muy similar. El peso medio fetal por ecografía de toda la muestra fue de 3120 gr. y su desviación típica, 298.53 gr. de los cuales el 63% tuvieron pesos normales, el 36.7% presentaron un peso mayor de 3500 gr. y solo el 0.20% fueron pesos bajos (< de 2500 gramos). Cabe anotar que el peso medio al nacer fue de 3051.25 gr. con una desviación típica de 331.72 gr. 6.2 PESO SEGÚN LA ECOGRAFIA. En cuanto al peso ecográfico, en los datos generales se observó un solo caso con peso menor de 2500 gramos (0.20% de la muestra), 321 casos con pesos normales que corresponde al 63% y 187 fetos con peso elevado para la edad gestacional (36.74%). De estos casos analizados, 98 fueron fetos masculinos y 89 fueron femeninos. (Tablas 1-4) Tabla.1 Datos totales según el Peso Ecográfico Peso No. % media des. Estand < 2500 1 0.20% 2366 -- 2500-3500 321 63.06% 3251 148.52 > 3500 187 36.74% 3743 213.99 Total 509 100.00% 3120 298.53 Fuente: Hospital Vicente Corral Moscoso Elaboración: El Autor DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 30
DISTRIBUCION DEL PESO EN VARONES SEGÚN LA ECOGRAFIA. Tabla.2 Distribucion del Peso en Varones Según la Ecografia Peso No. % media des. Estand < 2500 0 0.00% 0 -- 2500-3500 153 60.96% 3233 159.45 > 3500 98 39.04% 3754 244.03 Total 251 100.00% 3437 321.58 Fuente: Hospital Vicente Corral Moscoso Elaboración: El Autor Al analizar la distribución del peso ecográfico en varones, no se encontró ningún caso con bajo peso; 153 tuvieron peso normal y 98 tuvieron peso elevado para la edad gestacional. Estos datos demostraron que aproximadamente el 61% de los fetos masculinos tuvieron un peso adecuado para la edad gestacional y el 39% de los mismos, un peso bajo. DISTRIBUCION DEL PESO EN MUJERES SEGÚN LA ECOGRAFIA. Tabla.3 Distribucion del Peso en mujeres Según la Ecografia Peso No. % media des. Estand < 2500 1 0.39% 2366 -- 2500-3500 168 65.12% 3268 136.27 > 3500 89 34.50% 3730 175.62 Total 258 100.00% 3424 274.73 Fuente: Hospital Vicente Corral Moscoso Elaboración: El Autor En las mujeres, la distribución del peso fetal por ecografía reveló apenas 1 caso con peso bajo para la edad gestacional; 168 con peso normal (entre 2500 y 3500 gramos) y 89 con peso elevado para la edad gestacional. Lo que quiere decir que cuando se trata de fetos de sexo femenino, el 65% tuvo un peso ecográfico adecuado para la edad gestacional; el 34.5% un peso elevado y apenas 0.4% tuvo peso bajo. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 31
El peso por ecografía se expresa también en percentiles, por lo tanto, los mismos resultados obtenidos para el peso ecográfico, pueden superponerse en percentiles. 6.3 PESO REAL POR BÁSCULA Tabla.4 Datos Totales, según el Peso Real por Bascula Peso No. % media des. Estand < 2500 1 0.20% 2300 -- 2500-3500 418 82.12% 3103 224.48 > 3500 90 17.68% 3749 187.90 Total 509 100.00% 3051 331.72 Fuente: Hospital Vicente Corral Moscoso Elaboración: El Autor Para el peso real por báscula del total de la muestra, los resultados en este estudio fueron los siguientes: se encontró un caso con peso menor de 2500 gramos, 418 casos con peso entre 2500 y 3500 gramos, es decir dentro del rango normal. Además se encontraron 90 casos de productos con peso mayor de 3500 gramos. Estos resultados expresan que del total de recién nacidos a termino, el 82.12% tuvieron un peso normal; el 17.68 % peso elevado y solo el 0.20% peso bajo al nacer. (Tablas 4-6) DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 32
DISTRIBUCION DEL PESO REAL POR BÁSCULA EN VARONES. Tabla.5 Distrubucion del Peso Real por Bascula en Varones Peso No. % media des. Estand < 2500 1 0.40% 2300 -- 2500-3500 206 82.07% 3119 220.22 > 3500 44 17.53% 3788 203.56 Total 251 100.00% 3233 339.71 Fuente: Hospital Vicente Corral Moscoso Elaboración: El Autor Al realizar la distribución del peso real por báscula en varones, se encontró 1 recién nacido con peso bajo, 206 con peso normal y 44 con peso elevado al nacer. Lo que quiere decir que de los recién nacidos de sexo masculino, el 82% tuvieron peso adecuado, el 17.5% fueron de peso elevado y el 0.40 % tuvieron un peso bajo al nacimiento. DISTRIBUCION DEL PESO REAL POR BÁSCULA EN MUJERES. Tabla.6 Distrubucion del Peso Real por Bascula en Mujeres Peso No. % media des. Estand < 2500 0 0.00% 0 -- 2500-3500 212 82.17% 3087 228.02 > 3500 46 17.83% 3711 165.13 Total 258 100.00% 3199 323.54 Fuente: Hospital Vicente Corral Moscoso Elaboración: El Autor La distribución porcentual del peso real por báscula en mujeres revela una gran similitud con los del sexo masculino, encontrándose 212 casos de peso normal y 46 con peso elevado al nacimiento. Lo que representa el 82.1 % y 17.8 % respectivamente. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 33
6.4 CORRELACION Y CONCORDANCIA ENTRE EL PESO SEGÚN LA ECOGRAFIA Y EL PESO REAL POR BÁSCULA. En el presente estudio se demostró que el índice de correlación entre el peso fetal estimado por ecografía, y el peso real obtenido por báscula en los recién nacidos a término, fue de 0.726 siendo dicha correlación de 0.728 para productos masculinos y de 0.726 para los femeninos, con un margen de error del 4%, lo que guarda relación con los estudios revisados en la literatura. Gráfico. 1 Gráfico de Dispersión entre Peso Ecográfico y Peso Real r = 0.726 R 2 = 0.527 Fuente: Hospital Vicente Corral Moscoso. Elaboración: El Autor En los Gráficos 1-2-3, se observa que la línea de puntos que expresa los datos obtenidos en la muestra se agrupan formando una línea de ajuste de pendiente positiva, lo que explica que en la medida que se incrementa el peso ecográfico, aumenta también el peso real aunque en una proporción menor al primero. Con un índice de correlación de 0.726 y un coeficiente de determinación de 0.527. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 34
Gráfico. 2 Gráfico de Dispersión entre Peso Ecográfico y Peso Real en Varones r = 0.728 R 2 = 0.535 Fuente: Hospital Vicente Corral Moscoso Elaboración: El Autor En el caso de los productos masculinos el modelo de regresión lineal simple determina que por cada gramo de peso ecográfico, se incrementará 0.77 gramos en el peso real. El índice de correlación fue de 0.728 y el coeficiente de determinación de 0.535. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 35
Gráfico. 3 Gráfico de Dispersión entre Peso Ecográfico y Peso Real en Mujeres r = 0.725 R 2 = 0.526 Fuente: Hospital Vicente Corral Moscoso Elaboración: El Autor Mientras que los productos femeninos podemos mencionar que por cado gramo de peso ecográfico, se producirá un aumento de 0.86 gramos en el peso real al nacimiento, existiendo un índice de correlación de 0.725 y un coeficiente de determinación de 0.526 en este grupo estudiado. 6.5 COEFICIENTE DE DETERMINACIÓN En cuanto al coeficiente de determinación, (que indica la bondad de la regresión que se ha ajustado) se observó que fue en promedio de 0.53. Es posible que el resultado obtenido en el presente estudio, no sea congruente con los referidos por algunos autores, sin embargo la explicación al respecto se basa en que, para efectos de la presente investigación, no se incluyeron otras variables que puedan influir en el peso fetal como son la variabilidad interobservador, la situación y presentación fetal, la cantidad de líquido amniótico, la etnia y la edad materna entre otros. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 36
6.6 ANÁLISIS DE REGRESIÓN LINEAL. Se realizó además un análisis de regresión lineal simple con el objetivo de proponer una forma más sencilla de predecir el peso del recién nacido, a partir del peso estimado por ecografía, que al tratarse de una fórmula de regresión lineal, tendrá menor complejidad matemática que la mayor parte de las propuestas. El análisis de regresión lineal del total de la muestra expresó que por cada gramo obtenido en el peso ecográfico, el peso real se incrementará en 0.81 gramos, siendo este incremento de 0.77 en productos varones y de 0.86 en mujeres; lo que sugiere un incremento de peso mayor en las mujeres que en varones. 6.7 SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP-VPN Tabla. 7 PESO ECOGRÁFICO PESO REAL PESO ELEVADO PESO ADECUADO PESO ELEVADO 9 4 PESO ADECUADO 13 487 TOTAL 22 491 Sensibilidad 99.19% Especificidad 40.91% VP+ 69% VP- 97% Fuente: Hospital Vicente Corral Moscoso Elaboración: El Autor El análisis de la muestra de los casos observados, demostró que la ecografía tiene una tasa de sensibilidad del 99.79% para detectar productos con peso bajo; y del 99.19% para los peso altos con una especificidad de 40.9%. El valor predictivo positivo fue de 69% y el valor predictivo negativo de 97%. (Tabla.7). DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 37
7. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Existen multitud de fórmulas publicadas ya en la literatura para la estimación ecográfica del peso fetal y se han realizado múltiples estudios para el análisis de su validez. La mayoría señalan unas estimaciones aceptables con las fórmulas existentes (error medio <10% y 65% de estimaciones válidas) una de las cuales fue utilizada en este trabajo. La discordancia entre el peso fetal real y el peso estimado puede explicarse fundamentalmente por dos factores: el error en la medición y el error implícito en la fórmula matemática utilizada. Actualmente parece que las mediciones están estandarizadas y ha habido importantes avances tecnológicos que permiten facilitar la realización de dichas mediciones, pero hay otras variables que pueden afectar la estimación del peso fetal sobre los que no es posible actuar, como son: la posición fetal, el momento de la estimación, la obesidad materna, la cantidad de líquido amniótico, la etnia, la distribución de la grasa fetal, la deformación de la cabeza fetal en la pelvis materna, etc. Por tanto, para mejorar la calidad de nuestras predicciones, además, de incrementar la experiencia del observador, se deberían introducir nuevos parámetros o distintas fórmulas según las distintas etnias, la cantidad de líquido amniótico, la situación y presentación fetal, el sexo del feto, etc, lo cual rebasa el propósito del presente estudio. Este trabajo se planteó abordar dos objetivos en el contexto de la estimación del peso fetal de la población bajo estudio compuesta por 509 gestantes. El primero de ellos, es determinar la concordancia existente en las estimaciones ecográficas del peso fetal, con el peso real obtenido por bascula en recién nacidos del hospital Vicente Corral Moscoso, pudiéndose concluir que existe una correlación del 72.6% sin diferencias significativas con respecto al sexo fetal, lo cual puede ser considerado razonablemente válido, ya que presentan un error medio menor del 10%. Estos resultados son similares a los presentados en estudios previos, en los que se obtiene una eficacia similar. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 38
El valor de este estudio se basa fundamentalmente en ser un estudio descriptivo y diseñado con idea de realizarse en condiciones similares a las que se dan en la práctica clínica diaria (observaciones tomadas por distintos profesionales, en distintas situaciones clínicas y sobre una población heterogénea). En cuanto al segundo objetivo, realizar un estudio estadístico con los datos de la población para proponer otra fórmula que simplifique las estimaciones realizadas a partir del peso ecográfico, los resultados obtenidos indican la conveniencia de utilizar una fórmula de regresión lineal simple que permita estimar el peso fetal a partir de tres parámetros: DBP, PA y LF. Esta fórmula, además de resultar matemáticamente más sencilla que la inmensa mayoría de las ya propuestas, proporciona mejores estimaciones, tanto desde el punto de vista del error medio obtenido, como del porcentaje de predicciones válidas. En este sentido, la utilización de fórmulas matemáticas simples puede dar una mejor respuesta a su extrapolación a otras poblaciones diferentes de la que se ha utilizado para obtenerla. Las fórmulas matemáticas complejas (incorporadas en los equipos de ecografía actuales) obedecen más a características particulares y aleatorias de la muestra utilizada para su obtención que a situaciones reales que se deseen utilizar en la predicción del peso fetal. Así pues, la fórmula propuesta, que utiliza una relación lineal con tres variables explicativas, resulta intuitivamente más fácil de entender y sus resultados pueden ser más extrapolables a otras poblaciones que las fórmulas con mayor complejidad. Como líneas de investigación futura, queda analizar factores que pueden afectar de forma importante a la validez de la estimación ecográfica que no han sido objeto de este estudio, como son la variabilidad interobservador, la situación y presentación fetal, la cantidad de líquido amniótico, la etnia o el sexo del feto. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 39
REFERENCIAS BILBIOGRÁFICAS 1. Rumack. CM. Diagnóstico por ecografía. 2da. Sección V. Ed. Marban Libros; 2006. p.893. Cap 33. pag 1021. 2. Michael J. Historia de la Ginecología y Obstetricia. Ed. EdicaMed. España. 1998. p. 83-91. 3. San Pedro M. Estándar de peso para la edad gestacional en 55,706 recién nacidos sanos de una Maternidad Pública en Buenos Aires. Medicina. 2001; 1(1):80-4. Sherman DJ. A comparison of clinical and ultrasonic estimations of foetus weight. Obst Gynecol. 1998; 9(2):212-7. 5. Shittu, AS. Clinical versus sonografic estimation of foetal weight in southwest Nigeria. J Health PopulNutr Mar. 2007; 25(1):14-23. 6. Hadlock FP. Sonografic estimation of foetal weight. The valve of femur length in addiction to head and abdomen measuremts. Radiology. 1994; 150:535. 7. Callen PW. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 4a ed. Capítulo VI Madrid: Panamericana; 2002.p. 143. 8. Perez Sánchez. Ultrasonografia en Obstetricia. Chile: Ed. Cuarta 2011; 648 9. Hadlock FP. A date estimating fetal age: computer assisted analysis of multiple fetal growth parameters. Radiology. 1984; 152:497. 10. José Luis tapia. Álvaro González. Neonatología. Tercera edición. Chile. Mediterráneo, 2008. Pags. 19-28. 11. Cunninghan. Williams Obstetricia. 21 ed. Cap. 29. México: Ed. Panamericana; 2002. 12. Doubilet. PM. Improved prediction of gestacional age in the late third trimester. J UltrasoundMed. 1993; 12:647. 13. Fiestas C. Comparación de dos fórmulas para calcular el peso fetal ecográfico & al nacer. Ginecol Obstet. 2003; 49(4):214-8. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 40
14. Hadlock FP. Sonographic estimation of fetal weight. Radiology. 1986; 150 (2):535-40. 15. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología.2010; 36(4)490-501 16. Camphell S, Welkin D. Ultrasonic measurement of foetal abdominal circunference in estimation of foetal weight. Am J ObstetGynecol. 1975; 82: 689. 17. Lagos R. Nueva fórmula para estimación del peso fetal por examen ultrasonográfico. Ginecol Obstet. 2003; 50 (1):120-1. 18. Ben-Haroush A. Acurracy of sonographically estimated fetal weight in 840 women with different pregnancy complication prior to induction of labor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 23 (2):172-6. 19. Herrera G. Estimación del peso fetal mediante ultrasonografía Balanza intraútero?. Rev Chi ObstetGynecol. 1986; 51 (5):478-85. 20. Anderson NC. Sonografic estimation of fetal weight: comparison of bias, precision and consistency using 12 different formulae. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30(2):173-9. 21. Doubilet PM. Evaluación del crecimiento fetal, en ecografía en Ginecología y Obstetricia de Callen. 4 ta ed. México: Panamericana. 2002; 8: 209-10. 22. Jritippayawan S, y otros. The accuaracy of gestation-adjusted projection method an estimating birth weight by sonographic fetal measurements in the third trimester. J Med Assoc Thai. 2007;90(6):1058-67. 23. Siemer J. Fetal weight estimation by ultrasound: comparasion of eleven different formulae and examiners with differing skill levels. Ultraschall Med. 2007: 29. 24. Coleman A. Reliabitily of ultrasound of weight in term singleton pregnancies. Nz Med J. 2006; 119 (1241): U2146. 25. Callen PW. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 5ta ed. Madrid: Editorial Médica Elsevier. 2009. p. 210. DR. IVÁN OLIVER BECERRA PINO. 41