Guía de Farmacoterapia Oncológica Carmen Lacasa Eugeni Saigí Mar Montes Ana Ayestarán Josep M Martí Septiembre 2015
SUMARIO Introducción Términos empleados y abreviaturas Financiación de los fármacos Tabla de tumores Tratamiento de la extravasación de citostáticos Protocolos (acceso por página web) e Índice I II III VI VII XII Esquemas de tratamiento quimioterápico: 1. Adenocarcinomas de origen desconocido 1/1-1/2 2. Cabeza y cuello 2/1-2/9 3. Colon y recto 3/1-3/52 4. Cuello uterino (cérvix) 4/1-4/6 5. Endometrio 5/1-5/5 6. Esófago 6/1-6/9 7. Estómago 7/1-7/12 8. Leucemias 8/1-8/16 9. Linfomas 9/1-9/19 10. Mama 10/1-10/59 11. Melanoma 11/1-11/4 12. Mieloma 12/1-12/5 13. Ovario 13/1-13/19 14. Páncreas 14/1-14/5 15. Próstata 15/1-15/3 16. Pulmón 16/1-16/28 17. Sarcomas de partes blandas 17/1-17/7 18. Sarcomas óseos 18/1 19. Urotelial con histologías poco frecuentes 19/1-19/7 20. Vejiga urinaria 20/1-20/15 21. Vía biliar 21/1-21/4 22. Otros tratamientos (bifosfonatos) 22/1-22/2 23. Otros tumores 23/1-23/3 Anexo I Recomendaciones para la utilización de medicamentos en uso compasivo Anexo II Documentación para la solicitud de medicamentos en "Uso compasivo"
Introducción En el octavo año de funcionamiento del Hospital de Día en el Hospital de Barcelona, se ha actualizado la Guía de Farmacoterapia Oncológica, con objeto de facilitar su consulta a los profesionales sanitarios y recoger de la forma más fidedigna y actualizada posible, la farmacoterapia oncológica que se realiza en el Grup Assistència. Se han ido incorporando los protocolos correspondientes a las nuevas indicaciones aprobadas por las autoridades sanitarias a lo largo de los últimos años y CECOEL, ha ido adaptando la aplicación informática a las necesidades del Hospital de Día. Durante los dos últimos años con la colaboración de la empresa de informática Lugh Tecnology y de CECOEL, se ha puesto en marcha el programa de trazabilidad de los medicamentos antineoplásicos. Todo ello con el objetivo prioritario de garantizar la máxima seguridad en el proceso completo. Los oncólogos del Cuadro Facultativo de ASC disponen de una edición electrónica. También está disponible en la red interna del Hospital y en Internet (www.asc.es o www.scias.com) Además, los protocolos del cáncer también están y son consultables, en ambas redes. Agradecemos a los oncólogos de ASC su colaboración en la revisión de esta Guía, a Jordi Cruanyas y Beatriz Barragán, su inestimable ayuda para la adaptación de la publicación en la red, a la Dra. Mar Montes y a Eva Rodríguez del Servicio de Farmacia para su edición. Esperamos que esta cuarta edición de la Guía de Farmacoterapia Oncológica signifique un buen instrumento que facilite la práctica clínica de médicos, enfermeras y farmacéuticos, implicados en los tratamientos del cáncer, con el fin último de ofrecer el máximo beneficio posible a los pacientes que confían su atención en nuestras instituciones. Eugeni Saigí Coordinador Plan Oncológico de ASC Carlos Humet Director Médico Septiembre de 2015
Terminología empleada Aceptado: la indicación y las condiciones de uso están aprobadas en la ficha técnica. Medicamentos usados en condiciones diferentes a las autorizadas: Se entiende como uso de especialidades farmacéuticas, al margen de un ensayo clínico, para indicaciones o condiciones de uso distintas a las autorizadas, cuando el médico, bajo su exclusiva responsabilidad, considera indispensable su utilización. Para utilizar un medicamento bajo estas condiciones, se requerirá: Consentimiento informado por escrito del paciente o de su representante legal. Informe clínico que incluya la justificación de dicho tratamiento dentro de la historia clínica del paciente. Uso permitido: en los casos en los que las indicaciones y/o condiciones de uso no están aprobadas pero que afecten a medicamentos citostáticos cuyas fichas técnicas son anteriores al Real Decreto 561/1993, de acuerdo con el Documento de consenso para la utilización de medicamentos en la modalidad de uso compasivo en la terapéutica onco/hematológica elaborado por GEDEFO (Grupo Español para el Desarrollo de la Farmacia Oncológica).
Abreviaturas AUC Área bajo la curva (para cálculo de la dosis de carboplatino) CDA Medicamentos usados en condiciones diferentes a las autorizadas csp Cantidad suficiente para ECOG Eastern Cooperative Oncologic Group (EE.UU., validada por la OMS). Mide de 0 a 5 la calidad de vida de un paciente con cáncer. EGFR Receptor del factor de crecimiento epidérmico FISH fluorescent in situ hybridation FU 5-Fluorouracilo Gy Gray: Unidad de radioterapia: Energía absorbida por unidad de masa: 1 jul/kg. HER2 Human epidermal receptor 2 IT Intratecal IV Vía intravenosa PA Precisa autorización Comité Oncología PO Vía oral QT Quimioterapia QR Quimioterapia y radioterapia SC Vía subcutánea SEFH Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria SEOM Sociedad Española de Oncología Médica UFT Tegafur y uracilo VGFR Receptor del factor de crecimiento vascular II
Financiación de los medicamentos y precio venta al público (PVP) en Abril 2018 FÁRMACO NOMBRE COMERCIAL FINANCIACIÓN TIPO Presentaciones y PVP IVA DISPENSACIÓN incluido. Conservación ATEZOLIZUMAB* Tecentriq ASC H 1200 mg 1 vial: 4.726,45 BEVACIZUMAB Avastin ASC H 100 mg 1 vial: 408,32 400 mg 1 vial: 1.381,95 BLEOMICINA Bleomicina Mylan ASC H 15 UI 1 vial + 1 ampolla: 28,10 BORTEZOMIB Velcade ASC H 3,5 mg 1 vial: 1.223,09 BUSULFAN Busulfano Allen PACIENTE RECETA/AR 2 mg 100 comp: 11,86 CAPECITABINA Xeloda ASC H 150 mg 60 comp: 25,90 Capecitabina E.F.G. 500 mg 120 comp: 162,77 CARBOPLATINO Carboplatino E.F.G. ASC H 150 mg 1 vial: 35,78 Paraplatin 450 mg: 107,34 CARMUSTINA BiCNU ASC H 100 mg 1 vial: 1.519,35 CETUXIMAB Erbitux ASC H 100 mg 1 vial: 247,74 CICLOFOSFAMIDA Genoxal ASC H 1 g 1 vial: 16,24 200 mg 1 vial: 3,65 CITARABINA Citarabina Pfizer ASC H 100 mg 1 vial: 4,84 500 mg 1 vial: 11,22 CLADRIBINA* Leustatin ASC H 10 mg 1 vial: 316,17 CLORAMBUCILO* Leukeran PACIENTE RECETA/AR MEDICAMENTO EXTRANJERO 2 mg 50 comp: 135,00 DACARBAZINA Dacarbazina Medac ASC H 500 mg 1 vial: 23,65 1000 mg 1 vial: 47,30 DOCETAXEL Docetaxel E.F.G. ASC H 20 mg 1 vial: 68,64 Taxotere 80 mg 1 vial: 230,66 DOXORUBICINA Doxorubicina E.F.G. ASC H 10 mg 1 vial: 4,26 DOXORUBICINA liposomal pegilada* DOXORUBICINA liposomal* Farmiblastina 50 mg 1 vial: 21,31 Caelyx ASC H 20 mg 1 vial: 399,48 Myocet ASC H 50 mg 2 viales: 1.019,78 EPIRUBICINA Epirubicina E.F.G. ASC H 10 mg 1 vial: 7,04 Farmorubicina 50 mg 1 vial: 35,20 150 mg 1 vial: 105,61 200 mg 1vial: 140,81 ERIBULINA* Halaven ASC H 0,88 mg 1 vial: 385,75 ERLOTINIB Tarceva PACIENTE DH 25 mg 30 comp: 546,28 100 mg 30 comp: 1.784,61 150 mg 30 comp: 2.185,34 ESTRAMUSTINA Estracyt PACIENTE RECETA/ AR 140 mg 100 cáps: 120,52 ETOPOSIDO Etopósido E.F.G. ASC H 100 mg 1 vial: 7,85 Vepesid 200 mg 1 vial: 15,7 FLUDARABINA Fludarabina Teva ASC H 50 mg 1 vial: 77,7 III
FÁRMACO NOMBRE COMERCIAL FINANCIACIÓN TIPO DISPENSACIÓN Presentaciones y PVP aprox. Condiciones especiales de conservación FLUOROURACILO Fluoro Uracil ASC H 250 mg 1 vial: 2,19 Fluorouracilo E.F.G. 5.000 mg 1 vial: 12,61 FOTEMUSTINA Mustoforan ASC H 208 mg 1 vial: 530,05 GEFITINIB Iressa PACIENTE DH 250 mg 30 comp: 2.185,34 GEMCITABINA Gemcitabina E.F.G. ASC H 2000 mg 1 vial: 136,44 Gemzar HIDROXIUREA Hydrea PACIENTE RECETA/AR 500 mg 20 cáps: 6,03 IFOSFAMIDA Tronoxal ASC H 1 g 1 vial: 40,32 IMATINIB Glivec PACIENTE DH 400 mg 30 comp: 1.535,62 Imatinib E.F.G 100 mg 60 comp: 796,89 IRINOTECAN Irinotecan E.F.G. ASC H 500 mg 1 vial: 159,81 MELFALAN Melfalan ASC H 1 vial: 23,81 MELFALAN V.O. Melfalan PACIENTE RECETA/AR 2 mg 50 comp: 129,60 Alkeran MEDICAMENTO EXTRANJERO MERCAPTOPURINA Mercaptopurina GSK PACIENTE RECETA/AR 50 mg 24 comp: 67,13 METOTREXATO Metotrexato Pfizer ASC H 50 mg 1 vial 2 ml: 2,50 MYCOBACTERIUM BOVIS Metotrexate Wyeth 500 mg 1 vial: 23,17 Oncotice PACIENTE H 12.500 mcg 1 vial: 106,33 MITOMICINA Mitomycin C ASC H 10 mg 1 vial: 25,54 40 mg 1 vial: 125,90 MITOXANTRONA Mitoxantrona Ferrer Farma ASC H 20 mg 1 vial: 73,25 Novantrone NIVOLUMAB* Opdivo ASC H 100 mg 1 vial: 1.540,15 OXALIPLATINO Oxaliplatino E.F.G. ASC H 200 mg 1 vial: 317,44 Eloxatin PACLITAXEL Paclitaxel E.F.G. ASC H 100 mg 1 vial:183,87 Taxol PACLITAXEL- ALBÚMINA* Abraxane ASC H 100 mg vial: 302,55 PEMBROLIZUMAB* Keytruda ASC H 50 mg 1 vial: 1.912,47 100 mg 1 vial: 3.766,79 PEMETREXED Alimta ASC H 100 mg 1 vial: 302,55 500 mg 1 vial: 1.306,15 PERTUZUMAB* Perjeta ASC H 420 mg 1 vial: 3206,23 PROCARBAZINA Natulan PACIENTE RECETA 50 mg 50 cáps: 204,79 RALTITREXED* Tomudex ASC H 2 mg 1 vial: 185,65 RITUXIMAB Mabthera Truxima ASC H 100 mg 1 vial: 490,68 500 mg 1 vial: 1.149,47 IV
FÁRMACO NOMBRE COMERCIAL FINANCIACIÓN TIPO DISPENSACIÓN Presentaciones y PVP aprox. Condiciones especiales de conservación SORAFENIB Nexavar PACIENTE DH 200 mg 112 comp: 3.603,63 SUNITINIB Sutent PACIENTE DH 12,5 mg 30 cáps: 1.382,08 25 mg 30 cáps: 2.700,19 50 mg 30 cáps: 5.312,42 TEGAFUR Utefos PACIENTE DH 400 mg 20 cáps: 65,02 TEMOZOLOMIDA Temodal Temozolamida E.F.G PACIENTE DHSC 5 mg 5 cáps: 13,99 20 mg 5 cáps: 55,95 100 mg 5 cáps: 234,11 140 mg 5 cáps: 313,86 250 mg 5 cáps: 518,87 TRETINOÍNA* Vesanoid PACIENTE DH 10 mg 100 cáps: 288,97 TOPOTECAN Hycamtin ASC H 4 mg 1 vial: 127,26 Topotecan E.F.G TRASTUZUMAB Herceptin ASC H 150 mg 1 vial: 678,53 600 mg 1 vial: 1.693,32 Subcutáneo TRASTUZUMAB- EMTANSINA* Kadcyla ASC H 100 mg 1 vial: 2.174,55 160 mg 1 vial: 3.445,43 VINBLASTINA Vinblastina E.F.G ASC H 10 mg 1 vial 10 ml: 15,64 VINCRISTINA Vincristina E.F.G. ASC H 1 mg vial 1 ml: 4,43 2 mg vial 2 ml: 8,85 VINFLUNINA Javlor ASC H 50 mg 1 vial: 224,55 250 mg 1 vial: 942,15 VINORELBINA Vinorelbina E.F.G. ASC H 50 mg 1 vial: 49,17 10 mg 1 vial: 9,83 VINORELBINA V.O. Navelbine PACIENTE H 20 mg 1 cáps: 70,56 30 mg 1 cáps: 105,84 ZOLEDRONATO Zoledronato E.F.G. ASC H 4 mg 1 bolsa: 23,42 Fuente: Catálogo de Medicamentos Abril 2018 Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. NOTAS IMPORTANTES SOBRE LA FINANCIACIÓN DE FÁRMACOS 1. Los medicamentos con un asterisco (*) están sometidos a un control suplementario por parte de Assistència Sanitaria Col.legial con la primera prescripción. 2. Los medicamentos con Receta Médica (Receta/ Aportación Reducida- AR), de Diagnóstico Hospitalario (DH) y de Diagnóstico Hospitalario Sin Cupón Precinto (DHSC) serán financiados por el asegurado. Los medicamentos con Receta Médica, sometidos al régimen general de la Seguridad Social tienen un precio del 40% del P.V.P. para los trabajadores en activo y sin aportación para los jubilados. En caso de tener la consideración de Aportación Reducida, el precio es del 10% del P.V.P. con un máximo de 2,64 y sin ningún coste para los jubilados. Los fármacos de Diagnóstico Hospitalario (DH) y Diagnóstico Hospitalario Sin Cupón Precinto (DHSC) requieren un informe médico acompañante a la receta médica, cuando se solicite la financiación al Servei Català de la Salut. 3. Los medicamentos quimioterápicos, antieméticos y bisfosfonatos de Uso Hospitalario (H), identificados con negrita, serán financiados por Assistència Sanitaria Col.legial, siempre y cuando su indicación esté autorizada por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios y se administren por vía endovenosa. En todas las indicaciones de uso compasivo, el coste del medicamento irá a cargo del asegurado. V
ANEXO I: RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN CONDICIONES DIFERENTES A LAS AUTORIZADAS Extraídas de: - Documento de consenso para la utilización de medicamentos en la modalidad de uso compasivo en la terapéutica onco/hematológica. GEDEFO, Grupo Español para el Desarrollo de la Farmacia Oncológica. www.sefh.es Grupos de trabajo/gedefo - Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales. Estas recomendaciones pretenden ser una guía que facilite a los farmacéuticos de hospital evaluar si una determinada prescripción está fuera de las indicaciones autorizadas por la Agencia Española del Medicamento, e intenta conseguir un criterio homogéneo en todos los hospitales dentro del grupo GEDEFO. Evidentemente, estas recomendaciones no son vinculantes desde un punto de vista legal e intentan acercarse a la situación real en la mayoría de los servicios de farmacia hospitalaria. A la hora de analizar los distintos casos que se pueden presentar, hemos dividido los medicamentos citostáticos en dos grandes grupos: aquellos cuya ficha técnica más reciente y actualizada es anterior a la publicación del Real Decreto y los que han aparecido en el arsenal terapéutico posteriormente a dicha publicación. El principal motivo de esta división es la diferencia de criterio en la redacción de las fichas técnicas en lo que se refiere, cuando menos, al apartado de indicaciones terapéuticas. Requisitos para el uso de medicamentos en condiciones de uso diferentes de las autorizadas: - Tienen carácter excepcional y se limitará a situaciones en las que se carezcan de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. El médico responsable deberá justificar en la historia clínica la necesidad de su uso y obtener el consentimiento del paciente conforme la Ley 41/2002, de 14 de noviembre. - La Agencia Española del Medicamento podrá elaborar recomendaciones de uso. Utilización de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas por: A- Indicaciones no autorizadas: Recomendación: Se tienen que cumplir los requisitos de acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas todas las prescripciones que utilicen un medicamento citostático en una indicación (localización primaria del tumor) que no esté incluida en la ficha técnica de ese medicamento. Excepción: No se aplica la definición de acceso a medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas, aquellas indicaciones no autorizadas que afecten a medicamentos citostáticos
cuyas fichas técnicas son anteriores al Real Decreto, y que forman parte de tratamientos estándar utilizados en la práctica clínica habitual. B-Condiciones de uso no autorizadas: En este apartado, debemos analizar varias alternativas: b.1- Posología: Este término engloba dos aspectos en el ámbito de la terapéutica oncohematológica: intervalo terapéutico e intensidad de dosis. El intervalo terapéutico suele venir indicado en las fichas técnicas de los nuevos medicamentos citostáticos, pero, en la práctica clínica, es frecuentemente acortado con el fin de minimizar los efectos secundarios y aumentar la densidad de dosis. Por lo que respecta a la intensidad de dosis, en la terapéutica onco/hematológica existen varios medicamentos citostáticos que se utilizan a dosis muy superiores a las estándar en regímenes de acondicionamiento en el trasplante de células progenitoras de sangre periférica. Recomendación: No se aplica la definición de acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas. b.2- Línea de tratamiento: La mayoría de los ensayos clínicos fase I y II de un medicamento citostático en una determinada indicación incluyen pacientes que han progresado a primeras y segundas líneas de tratamiento estándar para esa indicación. Por ello, los nuevos medicamentos citostáticos ya incluyen en sus fichas técnicas la línea de tratamiento en la que se ha aprobado esa indicación. Por el contrario, en los medicamentos citostáticos tradicionales no se hace referencia a ello. Recomendación: Aplicable a los medicamentos citostáticos utilizados en una línea de tratamiento (adyuvante, neoadyuvante, paliativa) que no esté incluida en la ficha técnica de ese medicamento. Excepción: No se aplica a los medicamentos citostáticos cuyas fichas técnicas son anteriores al Real Decreto, por no especificar las líneas de tratamiento en las que se realizaron los ensayos clínicos que se aportaron en la solicitud de la aprobación. b.3- Asociaciones: En el tema de las asociaciones es donde nos encontramos con una mayor dificultad a la hora de consensuar una directriz común, debido al diferente criterio de actuación entre los distintos servicios de farmacia. Las fichas técnicas de los citostáticos tradicionales no especifican una determinada asociación a otro citostático, pero sí las de algunos de los citostáticos de reciente aparición, por lo que nosotros entendemos que, en el resto de los medicamentos recientemente aprobados donde no haya una determinada asociación en la ficha técnica, los ensayos clínicos se realizaron en monoterapia.
Recomendación: Aplicable a los medicamentos citostáticos utilizados en una asociación que no esté incluida en la ficha técnica de ese medicamento. Ej: paclitaxel/adriamicina en mama, irinotecan/raltitrexed en cáncer colorrectal, etc. Excepción: No aplicable a las asociaciones de medicamentos citostáticos cuyas fichas técnicas son anteriores al Real Decreto.
ANEXO II: Informes a cumplimentar para la solicitud de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas Consentimiento informado del paciente. Informe médico, que justifique el tratamiento, en la historia clínica del paciente.
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS EN CONDICIONES DIFERENTES A LAS AUTORIZADAS Don / Doña DECLARO QUE: Don / Doña como Médico Especialista en en presencia del testigo con DNI me comunica la posibilidad de recibir la medicación Se me informa del tipo de medicación que es, de su mecanismo de acción, de los riesgos y beneficios que puedo obtener y de la alternativa de otros tipos de tratamiento. Soy consciente de que esta medicación aún no está autorizada y de que puede tener algún efecto adverso no descrito anteriormente. Asumo su posible presentación a cambio de un posible beneficio para el tratamiento de mi enfermedad. El recibir la medicación es voluntario y puedo renunciar a su administración en el momento que yo estime adecuado. Barcelona, de de 20 Fdo. El paciente Fdo. Testigo D.N.I.
SOLICITUD DE MEDICAMENTOS EN CONDICIONES DIFERENTES A LAS AUTORIZADAS* INFORME MÉDICO Médico Especialidad Paciente Duración del tratamiento Medicamento Dosis Resumen de la historia clínica y motivo de la solicitud: Firma y núm. de colegiado: Barcelona, de de 20 *El informe se tiene que incluir en la historia clínica del paciente. En caso de historia electrónica no sería necesario este formato.