Resumen de beneficios para 2019 Longevity Health Plan (HMO SNP) (Organización de Mantenimiento de la Salud / Plan para Necesidades Especiales Institucional) H8457, Plan 001 A continuación, se ofrece un resumen de los servicios de salud y de farmacia cubiertos por el Longevity Health Plan (HMO SNP), desde el 1º de enero hasta el 31 de diciembre de 2019 El Longevity Health Plan es un plan Medicare Advantage HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en el Plan depende de la renovación del contrato. La información que se presenta no es una descripción completa de los beneficios. Contacte el plan para obtener más información. La información presentada concerniente a los beneficios es un resumen de los servicios que cubrimos y de los servicios que usted debe pagar. No abarca todos los servicios que cubrimos ni tampoco todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, por favor comuníquese con la oficina de Servicio al Cliente y solicite la Evidencia de Cobertura. Para comunicarse con los representantes de la oficina de Servicio al cliente: Llame de forma gratuita al 1-844-896-0628, los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Horario de atención: Desde las 8 a.m. hasta las 8 p.m., los siete días de la semana (salvo los días de Acción de Gracias y de Navidad), desde el 1º de octubre hasta el 31 de marzo, y de lunes a viernes (excepto los días feriados), desde el 31 de marzo hasta el 30 de septiembre. Para afiliarse al Longevity Health Plan (HMO SNP), usted debe: tener derecho a la Parte A de Medicare, -- y -- estar inscrito en la Parte B de Medicare, -- y -- residir en nuestra área de servicio, -- y -- residir en una de nuestras comunidades participantes de vivienda asistida y cumplir con el nivel de cuidados de un centro de cuidados de enfermería, o residir en un centro de cuidados de enfermería durante más de 90 días. El Directorio de proveedores del plan tiene una lista de comunidades participantes de vivienda asistida o centros de cuidado de enfermería, usted 1
puede acceder a esta lista en nuestro sitio web: www.longevityhealthplan.com o llamar a la oficina de Servicio al Cliente y solicitar que le enviemos la lista. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Nueva York: Kings, Richmond, Suffolk y Nassau Este documento también está disponible en Braille y en textos de letra grande. Los beneficios, primas, deducibles y/o copagos/coaseguros pueden ser modificados el 1º de enero de cada año. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la versión actual de la guía Medicare y Usted. Puede revisarla en línea en: https://www.medicare.gov o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar una copia, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 2
Primas y Beneficios Prima mensual del plan Deducible Desembolso máximo Responsabilidad (no incluye los medicamentos con receta) Cobertura de hospitalización Longevity Health Plan (HMO SNP) Usted paga $39.30 Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare. $183 por año Nuestro plan cobra el deducible estándar de Medicare. Este costo puede ser modificado de conformidad con los costos compartidos de Medicare Original para 2019. $6,700 anualmente Usted paga: Un deducible de $1,340 por cada período de beneficios Días 1-60: $0 de copago por cada período de beneficios Días 61-90: $335 de copago diario de cada período de beneficios Días 91 y subsiguientes: $670 de copago por cada día de reserva durante el curso de su vida después del día 90 de cada período de beneficios (hasta 60 días durante el curso de su vida) Los costos arriba mencionados pueden ser modificados de conformidad con los costos compartidos de Medicare Original para 2019. Cobertura hospitalaria para pacientes ambulatorios Servicios de observación provistos en un hospital ambulatorio. 3
Consultas médicas Proveedores de Atención Primaria Especialistas (puede que se requiera de una referencia) Usted paga $0 de copago por consulta. 20% de coaseguro por consulta. Cuidado preventivo Usted no paga nada. Se cubrirá cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato. Hay 4
Cuidado preventivo (continuación) Atención de emergencia algunos elementos que no están cubiertos de forma gratuita (a un costo de $0). Usted paga $90 de copago por consulta. No deberá cancelar su cuota de atención de emergencias si lo admiten en un hospital en un plazo de 3 días. Servicios de urgencia Usted paga 20% de coaseguro hasta un máximo de $65. Servicios de Diagnóstico/Laboratorio/Diagnóstico por imágenes No deberá cancelar su cuota de servicios de urgencia, si lo admiten en un hospital en un plazo de 3 días. Servicios radiológicos de diagnóstico (p.ej., IRM) Servicios radiológicos terapéuticos Contacte el plan para obtener más información. Servicios de laboratorio Procedimientos y pruebas diagnósticas Radiografías para pacientes ambulatorios Servicios para la audición Examen auditivo Beneficio suplementario Examen auditivo de rutina, colocación y evaluación de prótesis auditivas Prótesis auditivas Usted paga 20% del costo por los servicios para la audición tradicionales cubiertos por Medicare. Usted paga $0 de copago por un examen auditivo de rutina y la colocación/evaluación de prótesis auditivas por año. Subvención de hasta $1,350 para prótesis auditivas cada dos años. 5
Servicio odontológico Usted paga 20% de coaseguro por servicios cubiertos por Medicare Servicios de la vista Examen anual de la vista para detectar retinopatía diabética Beneficio suplementario Examen rutinario de la vista Revisión para detectar glaucoma Anteojos, lentes, monturas, lentes de contacto Servicios de salud mental Consultas como paciente interno Consulta de terapia en grupo para pacientes ambulatorios Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios Usted paga 20% de coaseguro por servicios cubiertos por Medicare. Se aplica el deducible. Usted paga $0 de copago por una consulta para el examen rutinario de la vista y una revisión para detectar glaucoma por año. Subvención de hasta $105 por año. Usted paga: Un deducible de $1,340 por cada período de beneficios Días 1-60: $0 de copago por cada período de beneficios Días 61-90: $335 de copago diario de cada período de beneficios Días 91 y subsiguientes: $670 de copago por cada día de reserva durante el curso de su vida después del día 90 de cada período de beneficios (hasta 60 días durante el curso de su vida) Los costos arriba mencionados pueden ser modificados de conformidad con los costos compartidos de Medicare Original para 2019. Usted paga 20% del costo de la consulta de terapia individual/en grupo. 6
Establecimiento de cuidados especializados Usted paga $0 para los días 1-20 para cada época de beneficios Los días 21 100: $167.50 cada día de la época de beneficios Los días 101 y más allá: todos costos Servicios de Rehabilitación Consulta de terapia ocupacional 7
Servicios de Rehabilitación (continuación) Consulta de terapia física y de terapia del habla y del lenguaje Ambulancia o Ambulancia de Aire Transporte para casos que no sean de emergencia Medicamentos de la Parte B de Medicare Usted paga 20% del costo de un recorrido a una dirección. Puede que sea necesaria una autorización previa para servicios que no sean de emergencia. Usted paga 0% del costo total de los servicios de transporte para una cita médica por hasta 18 viajes de un recorrido por año. 20% del costo del tratamiento de quimioterapia y de otros medicamentos de la Parte B. Cuidado de los pies (servicios de podología) Exámenes de los pies y tratamiento Beneficio suplementario Cuidado rutinario de los pies Usted paga 20% coseguro. Usted paga $0 por 4 consultas de cuidado rutinario de los pies por año. Suministros/Equipos médicos Equipo médico duradero (p.ej., sillas de rueda, oxígeno) Prótesis (p.ej., aparatos ortopédicos, extremidades artificiales) Suministros para diabéticos Zapatos terapéuticos para diabéticos y plantillas 8
Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios Farmacia de venta al detal (en red) (suministro hasta para 30 días) Costos compartidos para cuidados de largo plazo (Long-term care, LTC) (suministro hasta para 31 días) Etapa de Cobertura inicial (Después que usted paga su deducible de $415, si es aplicable) 25% 25% Los costos compartidos pueden variar dependiendo de la farmacia que se escoja y del momento en que se pasa a la otra etapa de beneficios de la Parte D. Para obtener más información sobre los costos compartidos adicionales específicos de la farmacia y sobre las etapas de beneficios, por favor llámenos o ingrese a nuestra Evidencia de cobertura en línea. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como quimioterapia, y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el Directorio de Farmacias y el formulario completo del plan (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y todas las restricciones en nuestra página web: www.longevityhealthplan.com. Hay tres fases para la cobertura de medicamentos con receta de acuerdo con la Parte D. Etapa de Cobertura inicial: Durante esta etapa, el plan paga su cuota del costo de sus medicamentos y usted paga su cuota del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que el total de los costos de sus medicamentos (sus pagos más cualquier pago de la Parte D del plan) sume un total de $3,820. Etapa del Período sin cobertura: Durante esta etapa, usted paga un 25% del precio de los medicamentos de marca (más una parte del cargo por despacho) y un 37% del precio de los medicamentos genéricos. Usted permanece en esta etapa hasta que los costos de desembolso máximo (sus pagos) alcancen un total de $5,100. Etapa de Cobertura catastrófica: Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos. Usted paga el valor máximo de: --o bien-- de coaseguro de 5% del costo del medicamento, 9
--o-- $3.40 por un medicamento genérico o de un medicamento que sea tratado como genérico, y $8.50 por todos los otros medicamentos. 10