Síndrome de Insensibilidad a los Andrógenos (SIA) Tratamiento Médico Dr. J. Guerrero-Fdez. Servicio de Endocrinología Pediátrica. Hospital infantil La Paz. Madrid.
Objetivos del tratamiento 1. Asignación de Sexo 2. Cirugía 3. Tratamiento hormonal sustitutivo
Fundamentos Célula de Leydig XY Célula de Sertoli Testosterona Vesícula seminal Testículo AMH 5α Reductasa Receptor de andrógenos Conducto deferente Epidídimo Trompas Receptor AMH DHT Útero Receptor de andrógenos Pene y escroto 2/3 1/3 superior de vagina
Fundamentos Un varón XY con SIA completo: - No presenta trompas, útero, cuello ni 2/3 superiores de vagina. Célula de Sertoli Testosterona - No se forma pene, escroto, prostata... AMH 5α Reductasa DHT Útero Trompas 2/3 superior de vagina Receptor AMH
Trompas 1/3 inferior de vagina presente Útero 2/3 superior de vagina
Fundamentos Estrógenos 28 días Progesterona
Fundamentos Qué sucede cuando hay ovarios? Nivel de estrógenos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Edad
Nivel de estrógenos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Edad
Fundamentos Los estrógenos... qué hacen?: Permiten el desarrollo mamario Permiten el estirón de crecimiento Potencian eldesarrollo psicosexual (líbido, feminidad, etc.) Tienen efecto cardiovascular beneficioso Permiten la ganancia ósea
Fundamentos Densidad ósea a lo largo de la vida:
Fundamentos En los SIA completos o parciales graves... Testosterona Testosterona Nivel de estrógenos similar al de mujeres XX Estradiol Estradiol
1. Qué casos tratar? SIA a los que se les quitaron los testículos: Testosterona Estradiol Gonadectomía Cuándo?: 1. Preferentemente tras la pubertad 2. Antes: por motivos estéticos 3. Durante: si virilizan
2. Por qué tratar?
3. Cuándo? 1. El máximo de ganancia ósea se produce a los 16 años. Objetivo: < 16 años EO 2. La edad de inicio de la pubertad debe ser la adecuada desde el punto de vista psicológico. Objetivo: >10 años EO Edad ideal: Edad ósea de 11-12 12 años
4. Cómo? 1º Inducir pubertad (12-36 meses) 2º Tratamiento de mantenimiento. Tras haberse iniciado la pubertad espontáneamente o no: - evitar osteoporosis - mantener efecto protector cardiovascular -etc...
5. Con qué? 1º Inducir pubertad (12-36 meses) - a dosis crecientes de estrógenos vía oral 2º Tratamiento de mantenimiento: - estrógenos a dosis mantenidas ± progestágenos? por vía oral o en parches
5... estrógenos Estradiol (E 2 ) Estriol (E 3 ) Estrógenos equinos conjugados Etinil-estradiol Mestranol Dietilestilbestrol
5... estrógenos Estradiol (E 2 ) Estriol (E 3 ) Estrógenos equinos conjugados Etinil-estradiol Mestranol Dietilestilbestrol
5... estrógenos Estradiol (E 2 ) Estriol (E 3 ) Estrógenos equinos conjugados Etinil-estradiol Mestranol Dietilestilbestrol
5... estrógenos Estradiol (E 2 ) Estriol (E 3 ) Estrógenos equinos conjugados Etinil-estradiol Mestranol Dietilestilbestrol
5... estrógenos Estradiol (E 2 ) Estriol (E 3 ) Estrógenos equinos conjugados Etinil-estradiol Mestranol Dietilestilbestrol
5... estrógenos Estradiol (E 2 ) Estriol (E 3 ) Estrógenos equinos conjugados Etinil-estradiol Mestranol Dietilestilbestrol
5... estrógenos Estradiol (E 2 ) Estriol (E 3 ) Estrógenos equinos conjugados Etinil-estradiol Mestranol Dietilestilbestrol
5... estrógenos Estradiol (E 2 ) Estriol (E 3 ) Mantenimiento Estrógenos equinos conjugados Etinil-estradiol Mestranol Inducción de Pubertad Dietilestilbestrol
5... dosis? 1º Inducir pubertad (aprox. 2 años) 1.1 (Etinil)-estradiol 0,5 mg/día vo durante 6 meses 1.2 (Etinil)-estradiol 1 mg/día vo otros 6 meses 1.3 (Etinil)-estradiol 1,5 mg/día vo 6 meses ± MP 5mg en los últimos 10 días de ciclo 1.4 (Etinil)-estradiol 2 mg/día vo 6 meses ± MP 5mg en los últimos 10 días de ciclo Otras posibilidades: - Estradiol o estrógenos conjugados IM 1 vez al mes. - Estradiol en parches.
5... dosis? Posibilidades: 2º Tratamiento de mantenimiento: 2.1 VIA ORAL: * Compuesto de Estradiol 2mg 21 días + Norgestrel 0,5 mg del 11º al 21º día (7 días descanso) * Estradiol 2mg 21 días + Medroxiprogesterona 5mg del 11º día al 21º día (7 días de descanso) 2.2 PARCHES: preferible al eludir paso por hígado * Parche compuesto de Estradiol y Noretisterona, cada 3-4 días (el mejor al ser un único parche) * Parche de Estradiol 2 veces a la semana 21 días + Comprimido de Medroxiprogesterona del 11º al 21º día
Nivel de estrógenos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Edad
por qué esas dosis? 1. Si dosis bajas: riesgo de osteoporosis 2. Si dosis elevadas: * Durante inducción de pubertad: - Peor desarrollo mamario con gran pezón hiperpigmentado. final. - Cierra cartílago de crecimiento y empeora talla * Posteriormente: - Riesgo de cáncer de mama - Mayor riesgo cardiovascular, litiasis y otros...
No obstante, sigue habiendo discusión en cuanto a la dosis de mantenimiento ideal y el tipo de estrógeno a utilizar
progesterona? Si o No 1. A favor del no: - No interviene en el desarrollo puberal - No es necesaria por que no hay útero, órgano diana de la progesterona al que prepara para la implantación del embrión y previene del carcinoma de endometrio. 2. A favor del si: - podría reducir riesgo de cáncer de mama: no demostrado - podría haber otros órganos que precisen de progesterona Continua en discusión
5... 3º Durante la menopausia: Dosis más bajas y en ausencia de progestágenos: estrógenos conjugados a 0,625 mg/día, etc...
Seguimiento - Radiografía de muñeca -Hormonal: FSH, LH, estradiol, testosterona - Del grado de osificación: Densitometría ósea Metabolismo del calcio
Seguimiento - Radiografía de muñeca (anual o bianual, sobre todo antes de la pubertad) Edad ósea -Crecimiento - Iniciar inducción pubertad
Seguimiento -Hormonal: (se realizan alguna vez antes de la pubertad; semestral o anual durante la inducción de la misma) FSH, LH: - Hormonas cerebrales que inducen la producción de testosterona en el testículo. - Utilidad: Sus niveles deberán estar algo elevados (en rangos de pubertad) durante la pubertad y tras ella. Testosterona y 17-beta beta-estradiol: -Utilidad: Sus niveles deberán aumentar durante la pubertad lo que permitirá hacer seguimiento o vigilar el tratamiento.
Seguimiento - Del grado de osificación:. Densitometría ósea: (se realizan alguna vez antes de la pubertad; Bi o trianual durante la inducción de la misma)
Seguimiento - Del grado de osificación:. Metabolismo del calcio: Calcio y fósforo en sangre y orina. Vitamina D y PTH. suplementos?
Gracias...