Serie The Lancet 2013 Nutrición materno-infantil SEMANA DE LA INCLUSIÓN SOCIAL Primero la Infancia Lima, 22-25 Octobre 2013 Cesar Victora Universidade Federal de Pelotas Brasil 1
Escore Z (OMS) Historial de la serie: 2008 La importancia de los primeros 1000 días Embarazo y los dos primeros años de vida 1 0.75 0.5 0.25 0-0.25-0.5-0.75-1 -1.25-1.5-1.75-2 Momento en el que ocurre el déficit del crecimiento, 54 paises en desarollo Peso Talla Edad (meses) 2
Historial de la serie: 2008 La importancia de los primeros 1,000 días Embarazo y los dos primeros años de vida Necesidad de integración Salud y nutrición Programas intersectoriales Coordinación en el sistema global de nutrición Resumen ejecutivo de la serie de 2008 3
Metas globales de la Asamblea Mundial de la Salud para el año 2025 (en relación al 2010) 40% de reducción en el número global de niños < 5 años con retardo en crecimiento lineal 50% reducción de anemia en mujeres de edad reproductiva 30% reducción en bajo peso al nacer No aumentar el sobrepeso en niños Aumentar la lactancia exclusiva en los primeros 6 meses por lo menos al 50%. Reducir la desnutrición aguda por debajo del 5%
La nueva serie, 2013 Volvemos a evaluar los problemas de la desnutrición materno-infantil Actualizamos la evidencia Contemplamos el creciente problema del sobrepeso y la obesidad Resaltamos la importancia de la nutrición materna y pre-concepcional Y analizamos la respuesta nacional actual y necesaria a nivel mundial Resumen ejecutivo de la serie de 2013 5
Resumen de la serie 1: Prevalencia y consecuencias del estado nutricional 2: Evidencias sobre las intervenciones específicas sobre la nutrición Insertar portada/resumen ejecutivo de la serie 3: Intervenciones en otros sectores con potencial para mejorar la nutrición 4: Necesidad de un entorno facilitador para la nutrición Comentario: lo que se está haciendo actualmente y lo que se debe hacer Resumen ejecutivo de la serie de 2013 6
Desnutrición materno-infantil y sobrepeso en países de bajos y medianos ingresos: prevalencias y consecuencias Robert E Black 1, Cesar G Victora 2, Susan P Walker 3, Zulfiqar A Bhutta 4, Parul Christian 1, Mercedes de Onis 5, Majid Ezzati 6, Sally Grantham-McGregor 3,7, Joanne Katz 1, Reynaldo Martorell 8, Ricardo Uauy 9 y el grupo de estudio sobre la nutrición materno-infantil 7
Marco conceptual para la acción, para lograr una óptima nutrición y desarrollo fetal e infantil 8
Marco para la acción para lograr una óptima nutrición y desarrollo fetal e infantil 9
Marco conceptual para la acción, para lograr una óptima nutrición y desarrollo fetal e infantil 10
Nutrición de la adolescente Baja estatura Composición corporal inadecuada Anemia Embarazos a temprana edad
(Percentage) Nutrición de la adolescente en 10 países ( baja talla <-2Z; bajo IMC <-2Z, sobrepeso IMC >2Z) 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Baja talla Bajo IMC Sobrepeso 12
Nutrición de la madre Emaciación y obesidad Deficiencias de hierro y calcio Consecuencias para la madre y el feto
Tendencias en emaciación y obesidad en mujeres de 20 a 29 años por región (1980-2008) 14
Las deficiencias de hierro y calcio contribuyen a la mortalidad materna Anemia es factor de riesgo para defunciones maternas por hemorragia (23% de las muertes maternas en el mundo) Deficiencia de calcio aumenta el riesgo de pre-eclampsia (10% de las muertes maternas) El corregir estas deficiencias podría reducir sustancialmente la mortalidad materna 15
La importancia del estado nutricional de las mujeres antes y durante el embarazo Baja talla materna puede causar obstrucción en el parto, y muerte de la madre o del feto Baja talla o emaciación de la madre aumenta el riesgo de desnutrición fetal Obesidad materna causa diabetes gestacional, preeclampsia, hemorragia y aumento en el riesgo de muerte del recién nacido 16
Alta prevalencia de niños pequeños para la edad gestacional 1 en cada 4 niños tiene retraso de crecimiento intra-uterino 17
Riesgos de la condición de SGA para la mortalidad y el retraso en el crecimiento 32,4 millones de bebés nacieron pequeños para la edad gestacional en 2011 La mortalidad infantil está aumentada entre los pequeños para la edad gestacional, incluso si son nacidos a término El 20 % del retraso en el crecimiento a los 24 meses puede atribuirse a SGA 18
Nutrición del niño Déficit de talla Emaciación Obesidad Deficiencias de micronutrientes Consecuencias para el desarrollo mental
Cantidad (millones) Cantidad (millones) El índice de retraso en el crecimiento está disminuyendo lentamente Cantidad (millones) Cantidad (millones) Mundial 253,1 Figura 226,3 4 África Cantidad Prevalencia Meta global 165 millones de niños menores de 5 años sufren retraso en el crecimiento (25,7 %) 45,7 47,9 50,2 53,3 55,8 58,1 59,9 60,1 Prevalencia (%) Prevalencia (%) Asia 188,7 161,5 135,6 113,9 98,4 El índice de reducción anual del 2,1 % no es suficiente para alcanzar la meta de la OMS 83,3 69,2 56,5 Prevalencia (%) Prevalencia (%) 13,7 12,1 10,4 9,0 7,4 6,2 5,1 4,2 Año Año 20
Proporción (%) Prevalencia de emaciación en niños es alta en algunas regiones, 2011 12 10 8 6 52 millones de niños menores de 5 años sufren emaciación, 19 millones sufren emaciación grave Emaciación Emaciación grave 4 2 0 África Asia América Latina Oceanía PBMI Países de altos ingresos Global 21
Cantidad (millones) Cantidad (millones) Cantidad (millones) Cantidad (millones) Obesidad infantil en aumento Mundial Cantidad Prevalencia 63,7 África 55,2 47,8 41,2 28,4 29,6 31,7 35,3 Prevalencia (%) 4,6 5,6 6,9 8,7 11,0 13,8 17,3 21,4 Prevalencia (%) Asia América Latina y el Caribe 14,4 14,1 14,3 14,7 16,5 18,4 20,5 23,1 Prevalencia (%) Prevalencia (%) 3,6 3,7 3,8 3,8 3,9 3,8 3,8 3,8 Año Año 22
Los micronutrientes: la condición de hambre oculta La carencia de las vitaminas y minerales esenciales sigue siendo generalizada. La carencia de vitamina A y zinc afectan la supervivencia, y la carencia de hierro y yodo el desarrollo mental Importantes avances en la prevención de las deficiencia de vitamina A y yodo Necesidad de esfuerzos más intensos para prevenir carencia de hierro y zinc 23
(Porcentaje) Lactancia materna es inadecuada en muchos países 90 80 70 60 50 La lactancia materna exclusiva es de solo el 30 % o menos en las regiones principales de la ONU Inicio temprano de la lactancia materna Lactancia materna exclusiva (1-5 meses) 40 30 20 10 Lactancia materna predominante (1-5 meses) Lactancia materna parcial (6-23 meses) 0 África América Latina Asia Europa 24
Prevalencia de talla baja y obesidad en el 20% más rico (azul) y en el 20% más pobre (rojo) P e r u Brasil 25
Muertes infantiles atribuidas a trastornos nutricionales La desnutrición incluye la restricción en el crecimiento fetal, lactancia materna deficiente, retraso en el crecimiento, emaciación y carencia de vitamina A y zinc Juntas, estas condiciones son responsables de 45% de todas las muertes de niños menores de cinco años 3,1 millones de muertes anuales en 2011 26
Mensajes clave del Artículo 1 La baja estatura, el bajo índice de masa corporal y la carencia de vitaminas y minerales durante el embarazo contribuyen a la morbilidad y mortalidad materna, la restricción en el crecimiento fetal, la mortalidad infantil y el retraso en el crecimiento y el desarrollo. El retraso en el crecimiento durante los dos primeros años de vida afecta a 165 millones de niños que tienen un riesgo elevado de mortalidad, déficit cognitivo y mayor riesgo de padecer obesidad en la adultez, y enfermedades crónicas no transmisibles. 27
Mensajes clave del Artículo 1 La carencia de vitamina A y zinc en niños aumenta el riesgo de muerte por infecciones y hay otros micronutrientes que tienen consecuencias importantes en el desarrollo. Estas nuevas evidencias fortalecen la necesidad de enfocarse en la ventana crucial de los 1000 días que abarcan el embarazo y los dos primeros años de vida, poniendo de relieve la importancia de intervenir tempranamente durante el embarazo e incluso antes de la concepción. 28
Intervenciones basadas en evidencia para mejorar la nutrición maternoinfantil: Qué se puede hacer y a qué costo? Zulfiqar A Bhutta 1, Jai K Das 1, Arjumand Rizvi 1, Michelle Gaffey 2, Neff Walker 3, Sue Horton 4, Patrick Webb 5, Anna Lartey 6, Robert E Black para los grupos de revisión de la nutrición materno-infantil e intervenciones de The Lancet 29
Intervenciones a lo largo del ciclo de vida 30
Intervenciones a lo largo del ciclo de vida 31
10 intervenciones potencialmente más efectivas para reducir muertes de niños menores de 5 años Intervenciones sobre la nutrición Tratamiento de desnutrición aguda grave Suplementación preventiva con zinc durante la infancia Fomento de la lactancia materna Educación sobre alimentación complementaria Tratamiento de desnutrición aguda moderada Suplementación periconcepcional con ácido fólico Suplementación energética y proteica durante el embarazo Suplementación de micronutrientes múltiples durante el embarazo Suplementación de vitamina A durante la infancia Suplementación o fortificación de calcio durante el embarazo 32
Los países con más alta carga de malnutrición Estos 34 países representan el 90 % de la carga mundial de malnutrición 33
Efectos de alcanzar cobertura de 90% con las 10 intervenciones clave, en los 34 países La mortalidad en niños menores de 5 años podría reducirse en un 15 % 35 % en mortalidad por diarrea 29 % en mortalidad por neumonía 39 % en mortalidad por sarampión Menor cantidad de muertes a causa de asfixia y anomalías congénitas Reducción general del retraso en el crecimiento de al menos el 20% Reducción general de la emaciación grave del 61% 34
Efecto de los paquetes de intervenciones sobre la nutrición con una cobertura del 90 % Intervenciones sobre la nutrición Cantidad de vidas salvadas Nutrición materna óptima durante el embarazo 102 000 (49 000-146 000) Alimentación de bebés y niños pequeños 221 000 (135 000-293 000) Costo por año de vida salvado $571 (398-1 191) $175 (132-286) Suplementación de micronutrientes en niños en riesgo 145 000 (30 000-216 000) $159 (106-766) Control de la desnutrición aguda 435 000 (285 000-482 000) $125 (119-152) 35
Mensajes clave del Artículo 2 Existen intervenciones prometedoras para mejorar la nutrición materna y reducir la restricción del crecimiento fetal, los nacimientos de bebés pequeños para la edad gestacional y los déficits de talla en niños menores de 5 años 10 intervenciones, si se implementan a escala, puede evitar al menos un 15 % de muertes de niños menores de 5 años (es decir, 1 millón de vidas salvadas) y prevenir un quinto de todo el retraso en el crecimiento. 36
Mensajes clave del Artículo 2 Las estrategias propuestas sirven para abordar particularmente la desnutrición y disminuir la mortalidad infantil entre los más pobres. El costo para fomentar estas intervenciones específicas sobre la nutrición a nivel mundial es de $ 9,6 mil millones, que es razonable, dados los beneficios. 37
Intervenciones y programas sensibles a la nutrición: Cómo pueden ayudar a acelerar el avance en la mejora de la nutrición materno-infantil? Marie T. Ruel 1 y Harold Alderman 1 y el grupo de estudio sobre la nutrición materno-infantil 38
Qué hace que los programas tengan potencial de mejorar la nutrición? Abordan los factores determinantes subyacentes críticos de la desnutrición Se implementan a gran escala y son eficaces en llegar a los pobres los más vulnerables a la desnutrición Pueden servir de plataformas de distribución para las intervenciones específicas sobre la nutrición 39
Análisis de evidencia del efecto nutricional de los programas Seleccionados basándose en: Relevancia para nutrición Disponibilidad de evaluaciones del efecto nutricional Alta cobertura de los pobres Focalización en los más vulnerables 40
Ejemplos Agricultura y seguridad alimentaria Redes de seguridad social Desarrollo infantil temprano Salud mental materna Empoderamiento de la mujer Protección infantil Escolaridad Agua, saneamiento y higiene Servicios de salud Planificación familiar 41
Análisis de evidencia: hallazgos clave El análisis de los programas sensibles a la nutrición en agricultura, redes de seguridad social, desarrollo infantil temprano y escolaridad confirman que los programas en estos sectores tienen éxito en el tratamiento de varios factores determinantes subyacentes de la nutrición, pero la evidencia de su efecto nutricional es escasa. 42
Qué hace que los programas tengan potencial de mejorar la nutrición? Para acelerar el progreso en nutrición es necesario aumentar el efecto nutricional de los programas eficaces y a gran escala que sean sensibles a la nutrición. 43
Aumento de la sensibilidad de los programas a la nutrición El potencial de mejorar los resultados en nutrición es claro, pero todavía debe ser liberado Qué hacer? Mejorar la focalización, coordinación y duración de la exposición a los programas Utilizar condiciones para estimular la demanda de los servicios de los programas. Fortalecer las metas de nutrición, el diseño y la implementación: utilizar los programas como plataformas de distribución de servicios de salud y nutrición. 44
Mensajes clave del Artículo 3 Los programas sensibles a la nutrición tienen un enorme potencial, lo cual todavía debe ser liberado por medio de la incorporación explicita de la nutrición Los programas agrícolas focalizados y las redes de seguridad social son cruciales para mitigar los efectos negativos de los choques y los cambios globales Las inversiones en programas sensibles a la nutrición pueden jugar un papel crucial, que el fomento de las intervenciones nutricionales específicas no puede resolver por sí sola 45
Las políticas de reducción de la malnutrición: Aumento del compromiso y aceleración de los efectos Stuart Gillespie 1, Lawrence Haddad 2, Venkatesh Mannar 3, Purnima Menon 1, Nick Nisbett 2 y el grupo de estudio sobre nutrición materno-infantil 46
Los desafíos Mantener el compromiso a nivel global Acelerar el compromiso al nivel de los países Involucrar múltiples actores Transformar el compromiso en acción Acelerar las mejoras en el estado nutricional 47
Características clave de un entorno facilitador Nuevo marco y evidencia Captar actores y mostrarles que pueden contribuir Política y gobierno Comprender y dirigir agendas conflictivas Compromiso y rendición de cuentas Hacer visibles los compromisos de las partes interesadas con relación a la nutrición y promover la rendición de cuentas Recursos humanos y financieros Coordinar acciones para distribuir a escala en forma eficaz 48
Mensajes clave del Artículo 4 Los entornos facilitadores son necesarios para reunir y coordinar a las partes interesadas Características clave de los entornos facilitadores para la nutrición: Estrategia colectiva, estrategia política, fortalecimiento de la responsabilidad, mayor creatividad en torno a la movilización de recursos con mayores controles y equilibrio. El liderazgo en todos los niveles es fundamentalmente importante para crear y mantener el impulso y convertirlo en efecto. 49
Nutrición materno-infantil: Creación del impulso para lograr un efecto Miembros del grupo de estudio sobre nutrición infantil: Robert E Black 1, Harold Alderman 2, Zulfiqar A Bhutta 3, Stuart Gillespie 4, Lawrence Haddad 5, Susan Horton 6, Anna Lartey 7, Venkatesh Mannar 8, Marie Ruel 9, Cesar G Victora 10, Susan P Walker 11 y Patrick Webb 12
Nutrición: una enorme agenda inconclusa Desde 2008: tremendo aumento del compromiso político para mejorar la nutrición; aún así esto se ha traducido en un efecto solamente moderado. Esto representa una enorme agenda inconclusa: abordar la causa del 45 % de todas las muertes de niños menores de 5 años y los 165 millones con retraso en el crecimiento. Niños desnutridos tienen capacidades físicas y mentales comprometidas, haciendo que otra generación sea menos productiva de lo que podría serlo si las condiciones fueran diferentes. 51
Metas globales dentro del alcance Las metas de nutrición de la Asamblea Mundial de la Salud, de reducir el retraso en el crecimiento, la emaciación, el bajo peso al nacer, la anemia y el sobrepeso, y de aumentar la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida para 2025 no se alcanzarán al ritmo actual de progreso. Con el esfuerzo conjunto y el apoyo suficiente, las metas de la Asamblea Mundial de la Salud pueden lograrse 52
La nutrición es crucial para el desarrollo Esta serie promueve la evidencia de que la adecuada nutrición es fundamental para impulsar el logro de un amplio abanico de objetivos de desarrollo Los países no podrán escapar de la pobreza y sostener avances económicos si gran parte de la población no obtiene la nutrición necesaria para una vida saludable y productiva La agenda para el desarrollo después de 2015 debe priorizar el abordaje de todos los tipos de desnutrición como uno de sus objetivos principales 53
Ha llegado el momento crucial para llevar a escala la nutrición El impulso nacional e internacional para abordar la nutrición humana y las necesidades relacionadas de salud y seguridad alimentaria relacionadas nunca ha recibido un aporte tan grande. Es nuestro deber trabajar juntos para aprovechar esta oportunidad 54
Gracias 55
Programas agrícolas focalizados Tienen efectos en varios factores determinantes subyacentes de la nutrición: Medios de subsistencia e ingresos Seguridad alimentaria en el hogar Calidad de la dieta Ingresos y empoderamiento de la mujer y complementan los esfuerzos a nivel global de incentivar la productividad agrícola y así incrementar los ingresos de los productores a la vez que se protege a los consumidores de los altos precios de los alimentos. 56
Redes de seguridad social Son importantes herramientas de disminución de la pobreza: Hallazgos clave Proporcionan transferencias monetarias o de alimentos a mil millones de personas pobres y reducen la pobreza; con frecuencia se implementan a escala y logran una gran cobertura de los pobres; aumentan la demanda de servicios de salud y educación. Ayudan a mitigar los efectos negativos de los cambios globales, los conflictos y los choques y protegen los ingresos, la seguridad alimentaria, la calidad de la dieta, los bienes y las inversiones de capital humano de los hogares pobres. Mejoran varios aspectos del empoderamiento de la mujer cuando se focalizan en las mujeres e incluyen intervenciones específicas enfocadas en el género. Evidencia firme de que aumentan el uso de la atención médica, pero tienen efectos limitados en la nutrición infantil; algunos estudios individuales muestran efectos en los niños más pequeños y pobres expuestos durante períodos más largos. La falta de claridad en las metas de nutrición, los puntos débiles en el diseño y los servicios de salud de mala calidad probablemente son los responsables de los efectos nutricionales limitados. 57
Desarrollo infantil temprano El retraso en el crecimiento y en el desarrollo cognitivo en niños comparten muchos de los mismos factores de riesgo, entre ellos las carencias nutricionales, restricción en el crecimiento intrauterino, y condiciones sociales y económicas como pobreza y depresión materna. El crecimiento lineal y el desarrollo cognitivo también comparten el mismo período de máxima vulnerabilidad: los primeros 1000 días de vida. La combinación de las intervenciones en nutrición y desarrollo infantil tienen una lógica a nivel biológico y programático. La evidencia que surge de programas a menor escala focalizados en niños en riesgo sugiere la presencia de efectos aditivos o sinérgicos sobre el desarrollo infantil, y en algunos casos, los resultados en nutrición. 58