CAPITULO # 2 DOCUMENTOS INDISPENSABLES PARA ESTRUCTURAR UNA ADECUADA HISTORIA CLINICA UNICA.
HISTORIA CLINICA En términos sencillos, la historia clínica, surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios, a parir de la segunda mitad del siglo XX. Hoy en día la historia clínica es un documento valido desde el punto de vista clínico y de la ley. La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de: Docencia Investigación clínica Epidemiología Mejora continua de calidad Gestion y administración Es penoso, ver en nuestro País, el impresionante record de historias clínicas que cada ciudadano (a) sufre al concurrir a cualquier establecimiento de salud sea publico o privado y repetir consetudinariamente sus antecedentes clínicos, lo que demanda tiempo y genera malestar; en tal virtud ya el Consejo Nacional de Salud (CONASA), en octubre del 2006, aprobó el expediente Único para la Historia Clínica. La Historia Clínica Única, tendrá como finalidad unificar las distintas historias clínicas en un solo documento. En el cual se registrara cronológicamente el seguimiento integral de la salud de una persona desde su nacimiento hasta su deceso con las conclusiones científicas precisadas por los profesionales de salud. Ojala que a esta preocupación se sume la de informatizar los registros de las Historia Clínicas, no solo a nivel Institucional, sino Interinstitucional. Mientras tanto solo queda recordar al personal de Salud de los diferentes formularios con los cuales se estructura una Historia Clínica. Documento donde se refleja no solo la práctica médica o acto medico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente.
Hoja # 1 SIGNOS VITALES Y OTROS FORM. 1 Escribir apellidos y nombres completos y legibles, así como el respectivo Nº de historia clínica, si la paciente tiene. Mes y año del ingreso Día del mes (fecha) con azul Días de hospitalización con azul Día de postoperatorio con rojo Marcar temperatura, respiración y presión arterial con azul. Pulso con rojo. Si el caso lo requiere control de ingesta y eliminación en su respectivo formulario. Anotar el peso en kilogramos.
MSP. - H.C.U. 008 Hoja # 2 SERVICIO DE EMERGENCIAS Registrar apellidos y nombres completos, así como el respectivo número de historia clínica. Hora y fecha de atención, sexo, estado civil y si es o no afiliado al IESS. Especificar dirección, barrio y/o nombre del sitio en que reside. Además de datos de la persona que lo acompaña. Describir en forma clara y precisa el cuadro clínico, signos vitales, impresión clínica, tratamiento y la impresión diagnostica. Registrar la firma responsable de quien autoriza el ingreso.
MSP. H.C.U. Form. 003 Hoja # 3 ANAMNESIS Escribir correctamente los apellidos y nombres, así como el Nº de historia clínica Registrar estatura, peso actual, peso habitual, pulso, presión arterial, temperatura y respiración. Documentar correctamente el motivo de la consulta y enfermedad actual, revisión del estado actual de los síntomas, antecedentes personales, hábitos, personalidad, antecedentes patológicos familiares, condiciones económicas socioculturales, fuente de información y comentarios respectivos.
MSP. H.C.U. Form 004 Hoja # 4 EXAMEN FISICO Escribir correctamente apellidos y nombres, así como el Nº de historia clínica. Graficar estatura, peso actual, peso habitual, pulso, presión arterial, temperatura y respiración. Descripción de las anormalidades encontradas en el examen somático realizado de cada uno de los órganos. Concluir con la impresión diagnóstica, fecha y firma de quien realiza el examen.
Hoja # 5 MSP. H. C. U. FORM. # 051 ATENCION PERINATAL Documento que debe ser llenado por el profesional de consulta externa para el respectivo seguimiento de la mujer embrazada. En caso de que la paciente ingrese por trabajo de parto, el personal de turno sea medico, obstetras o personal de enfermería deberá llenar los ítems correspondientes, al trabajo de parto mismo, forma de terminación, R.N., puerperio y egreso. El llenado de este formulario es obligatorio, se lo revisa periódicamente y constituye un reflejo fidedigno del trabajo colectivo y apuntala al mejoramiento de la calidad.
Hoja # 6 PARTOGRAMA Escribir correctamente apellidos y nombres, así como el respectivo Nº de historia clínica. Es una guía para evaluar el trabajo de parto, de preferencia en la fase activa, que nos permita la toma de decisiones. Graficar inicialmente la curva de alerta de acuerdo a los parámetros establecidos según se trate de una paciente multípara o nulípara, así como del estado de sus membranas. Registrar hora en que se examina y anotar los signos maternos, actividad uterina, descenso fetal, latido cardiaco fetal, variedad de posición, dilatación cervical, borramiento y la posición materna.
Hoja # 7 MSP. H.C.U. Form 005 EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES MÉDICAS Escribir correctamente apellidos y nombres, así como la respectiva historia clínica. Documentar fecha y hora en que se realiza la visita al paciente. Realizar la respectiva nota de evolución, mejoría del paciente Detallar en forma clara y legible la prescripción medica. Siempre firmada por el personal medico que realizo la visita y/o valoración medica.
Hoja # 8 MSP. H.C.U. Form. 011 HOJA PARA PEGAR INFORMES DE LABORATORIO Escribir nombres y apellidos del paciente, así como su respectiva historia clínica. Pegar con goma blanca los respectivos informes de laboratorio, ecografías y otros. Pegar de acuerdo al orden que se indica en el formulario.
Hoja # 9 Escribir nombre de la madre, el respectivo Nº de historia clínica, edad, grupo sanguíneo, Coombs, sala, cama, gesta: para, abortos, cesáreas, parto actual y el respectivo diagnostico. El resto del documento deberá ser llenado íntegramente con información del recién nacido.
Hoja # 10 Escribir apellidos y nombres de la paciente y su respectivo numero de historia clínica. Cada renglón sirve para un solo medicamento y forma de administración. Desglosar el horario. De 07:00 a.m. a 18:00 p.m. con azul y de 19:00 a 06:00 horas con rojo. Registrar con iniciales nombre, apellido y el cargo de la persona que administra la medicación. En caso de no administrar la medicación, por no existir en stock proceder a encerrar en un círculo la hora en que se debió administrar y registrar el nombre, apellido y cargo del personal de turno.
Hoja # 11 MSP. H.C.U. Form. 007 SOLICITUD E INFORME DE INTERCONSULTA
MSP.- H.C.U.- Form. 006 Hoja #12 EPICRISIS Y/O TRANSFERENCIAS
Hoja #13 MSP. H.C.U. Form. 024 Autorizaciones y exoneraciones
Hoja # 14 M.S.P. - Form. 020
Hoja # 15
Hoja # 16
Hoja # 17