Reconstrucción Mamaria

Transcripción

1 Reconstrucción Mamaria Autores: Hernando Paredes, Nuvia Aliaga, Paola Castro, Dunstan Espinoza, Paula Escobar, Jaime Letzkus, María Mañana, Claudia Parra, Sergio Sepúlveda. Informe elaborado con asesoría metodológica y plataforma operativa de Medwave Estudios Ltda. Coordinadora, Dra. Vivienne Bachelet. Metodólogo senior, Dr. Miguel Araujo. Metodóloga adjunta, Dra. Gabriela Moreno. Encargado bibliografía, Matías Goyenechea. 1

2 CONTENIDOS Contenidos... 2 Introducción... 3 Objetivos Específicos... 3 Metodología y Resultados de la Búsqueda de la Literatura... 3 Síntesis de la Evidencia y Recomendaciones Cuál es la formación requerida para el especialista que realiza una Reconstrucción Mamaria (RM)?4 2. Cuál es la mejor estrategia para la indicación de una RM? Cuáles son las formas de evaluar la satisfacción de la paciente con RM? Tablas Resumen de la Literatura Referencias

3 INTRODUCCIÓN El presente documento revisará los conceptos actuales sobre reconstrucción mamaria, que fueron ampliamente tratados en la segunda jornada chilena de Consenso en Cáncer de Mama en septiembre del año Los objetivos de este consenso serán: OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Definir la formación del especialista que realiza una reconstrucción mamaria. 2. Establecer la mejor estrategia para una reconstrucción mamaria en relación al momento de efectuarla, cómo efectuarla y su secuencia con el tratamiento de radioterapia. 3. Determinar formas de evaluación de la satisfacción de la paciente. METODOLOGÍA Y RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE LA LITERATURA Se revisó la bibliografía actual sobre reconstrucción mamaria disponible en la literatura en idiomas inglés y castellano. Se seleccionaron 19 trabajos que se relacionaban con las preguntas planteadas. Algunas de las bases de datos revisadas fueron: Cochrane Lybrary, OVID, PubMed, Lilacs, Medline. Los resultados de la búsqueda bibliográfica se utilizan para responder cada una de las preguntas planteadas como se detallan a continuación. 3

4 SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES 1. CUÁL ES LA FORMACIÓN REQUERIDA PARA EL ESPECIALISTA QUE REALIZA UNA RECONSTRUCCIÓN MAMARIA (RM)? Síntesis de la evidencia: Se identificaron 3 publicaciones que analizan la necesidad de formación de especialistas que realicen en forma adecuada los procedimientos de R M, para poder ofrecerla, a la mayoría de las mujeres, que requieren una mastectomía. Se reflexiona que la formación en RM debe contemplar habilidades en el manejo oncológico del cáncer de mama y un completo adiestramiento en la R M en todas sus variedades, constituyendo una nueva sub-especialidad denominada cirugía oncoplástica de mama. Los estudios se refieren a la situación que se presenta, en relación a R M, en Inglaterra, España y Chile. Se proponen programas acreditados que contengan una formación reglada en esta nueva sub- especialidad. Estas recomendaciones podrían ser aplicadas en diferentes países que requieren, con urgencia, ofrecer un tratamiento moderno a todas las pacientes con cáncer de mama que incluya los conceptos oncoplásticos para realizar una cirugía conservadora y las diferentes técnicas de R M en pacientes que requieren mastectomía. Los 3 estudios coinciden en estas recomendaciones sin diferencias importantes entre uno y otro. Bibliografía: 1) Martínez F; Ortegón B. Formación en reconstrucción mamaria y cirugía oncoplástica.20 Cir Esp.2008; 83(3): ) Paredes,H. Cirugía oncoplástica de la mama, una subespecialidad del presente. Rev. Med. Clin. Condes 2006; 17(2): ) Skillman JM; M. D. Humzah. The future of breast surgery: a new subspecialty of oncoplastic breast surgeons?. Breast 2003; 12(3): Conclusiones: El avance y perfeccionamiento del conocimiento en las diferentes áreas del tratamiento del cáncer de mama nos ha llevado a pensar en la necesidad de realizar el tratamiento quirúrgico considerando, desde el primer momento, la posibilidad de realizar una reconstrucción mamaria. Ha sido demostrado que esto no perjudica el tratamiento oncológico. Para realizar este objetivo han surgido, en el mundo, diferentes alternativas. Una de ellas ha sido el trabajo en conjunto del cirujano o ginecólogo mastólogo con el cirujano plástico. En este caso el cirujano plástico tiene una formación que incluye la reconstrucción 4

5 mamaria y manejo cosmético de la mama. El cirujano plástico no tiene formación en cáncer de mama. Otra alternativa sostiene que la reconstrucción mamaria forma parte del nuevo concepto de oncoplástica mamaria que incluye numerosas técnicas quirúrgicas que contribuyen al mejor resultado cosmético del tratamiento conservador del cáncer de mama y a la realización de mastectomía con conservación de piel, que incorpora la reconstrucción mamaria inmediata, en la mayoría de las pacientes, considerando como primera prioridad el tratamiento oncológico. El especialista que realice oncoplástica en mama y reconstrucción mamaria debe tener una sólida formación en el manejo oncológico del cáncer de mama y debe tener un entrenamiento en todas las formas de reconstrucción mamaria. Es necesario que maneje, además, técnicas de reducción, corrección de ptosis y aumento mamario necesarias para lograr simetrías. Por otro lado debe estar entrenado en las formas más adecuadas de reparar una mama después de haberse efectuado una mastectomía parcial. Planes para la formación reglada de este nueva sub especialidad, realizados por universidades o sociedades científicas han comenzado en Europa y Argentina. En Chile se han presentado algunas propuestas, que aún no se concretan en programas universitarios o de sociedades científicas. Los especialistas que se han interesado en el tema, han debido realizar formaciones en el extranjero. Es imperativo que las sociedades científicas y las universidades, trabajando en conjunto, establezcan un programa de formación en oncoplástica mamaria que organice las bases de esta nueva sub especialidad, que en la práctica ya es una realidad. Nivel de evidencia: IV Recomendaciones: El especialista que realice oncoplástica en mama y reconstrucción mamaria debe tener una sólida formación en el manejo oncológico del cáncer de mama y debe tener un entrenamiento en todas las formas de reconstrucción mamaria. Es necesario que maneje, además, técnicas de reducción, corrección de ptosis y aumento mamario necesarias para lograr simetrías. Por otro lado debe estar entrenado en las formas más adecuadas de reparar una mama después de haberse efectuado una mastectomía parcial. 5

6 2. CUÁL ES LA MEJOR ESTRATEGIA PARA LA INDICACIÓN DE UNA RM? Síntesis de la evidencia: Se identificaron trece publicaciones sobre la mejor estrategia en relación al momento de la RM, técnica quirúrgica empleada y secuencia según indicación de radioterapia. Los estudios fueron cinco revisiones de literatura basadas principalmente en series de casos y estudios comparativos no aleatorizados (Kronowitz 2004, Pomahac 2006, Avraham 2008, Javaid 2006, Chevray 2008) dos estudios de cohorte (Cordeiro, 2006a, Cordeiro 2006b) y cuatro de series de casos pequeñas (Kronowitz 2006, Colleen 2005, Hunt 1997, Mc.Carthy 2005). Nivel de evidencia II-III Las publicaciones aportan importantes datos en relación a la experiencia de centros de prestigio internacional sobre la mejor secuencia de la RM en relación a los tratamientos oncológicos y las técnicas quirúrgicas empleadas. Las estrategias propuestas son aplicables a la mayor parte de las mujeres con cáncer de mama que requieren una mastectomía. De la revisión de estos estudios podemos concluir que es posible realizar una estrategia que permita los mejores resultados de la RM, comenzando en el momento de la mastectomía, sin interferir en los resultados de los tratamientos oncológicos. Bibliografía: 1) Kronowitz, S; Robb J. Breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy: current issues. Plast Reconstr Surg 2004; 114(4): ) Kronowitz, S: Kuerer H. Advances and surgical decision-making for breast reconstruction."cancer 2006;107(5): ) Pomahac B; Recht A. New trends in breast cancer management: is the era of immediate breast reconstruction changing? Ann Surg. 2006; 244(2): ) Avraham T ; Clavin N. Microsurgical breast reconstruction.cancer 2008; Cancer J 14(4): ) Cordeiro P; McCarthy C. A single surgeon's 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part II. An analysis of long-term complications, aesthetic outcomes, and patient satisfaction.plast Reconstr Surg. 2006; 118(4): ) Cordeiro P.McCarthy C.A single surgeon's 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part I. A prospective analysis of early complications. Plast Reconstr Surg. 2006;118(4):

7 7) Collen, ) Javaid M; Song F.Radiation effects on the cosmetic outcomes of immediate and delayed autologous breast reconstruction: an argument about timing." J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006; 59(1): ) Beahm; Walton R. Revision in Autologous Breast Reconstruction: Principles and Approach. Clin Plastic Surg. 2007; 24(2007): ) Chevray P. Timing of breast reconstruction: immediate versus delayed. Cancer J. 2008; 14(4): ) Hammond D. Postmastectomy reconstruction of the breast using the latissimus dorsi musculocutaneous flap. Cancer J. 2008; 14(4): ) Hunt K; Baldwin B.Feasibility of postmastectomy radiation therapy after TRAM flap breast reconstruction." Ann Surg Oncol.1997; 4(5): ) McCarthy C; Pusic A. Unilateral postoperative chest wall radiotherapy in bilateral tissue expander/implant reconstruction patients: a prospective outcomes analysis. Plast Reconstr Surg.2005; 116(6): Conclusiones: A.- Inmediata o diferida? La RM Inmediata (RMI) es preferible, bajo condiciones ideales, en la mayoría de las pacientes que requieren una mastectomía. En la actualidad, hay evidencias definitivas, que la R M Inmediata no perjudica la evolución de la enfermedad no teniendo efectos en la recidiva local o sistémica (Consenso de la Sociedad Chilena de Mastología en RM 2003). Los costos totales de las operaciones de la RMI son menores que en la RM diferida. Los resultados estéticos y los efectos psicosociales son mejores con la RMI. El problema surge cuando se requiere radioterapia previa o posterior a la mastectomía, que tiene un impacto negativo en los resultados cosméticos de la RM. Han surgido diferentes estrategias de RM cuando se realiza radioterapia, para disminuir los efectos deletéreos de la radiación. Los buenos resultados obtenidos permiten plantear RMI en la gran mayoría de las pacientes que requieren una mastectomía. Nivel de evidencia II-III 7

8 Recomendaciones: La RM Inmediata (RMI) es preferible, bajo condiciones ideales, en la mayoría de las pacientes que requieren una mastectomía. B.- Con implantes o tejidos autólogos? La RM se efectúa, con mayor frecuencia, con implantes debido a que constituye una cirugía menos agresiva y de más rápida recuperación. Sin embargo en la decisión final influyen las condiciones físicas de la paciente, la etapa clínica del cáncer, la necesidad de radioterapia y la preferencia de la paciente. En general se prefiere RM con implantes en pacientes de edad avanzada, con condiciones físicas deterioradas, con escasa disponibilidad de tejidos autólogos y en enfermas que requieren o desean un procedimiento de menor complejidad. La RM diferida con implantes no se recomienda, cuando se ha realizado radioterapia, debido a un alto porcentaje de complicaciones (Kronowitz 2004, Javaid 2006, Cordeiro, 2006, Pomahac 2006). La RM con implantes es posible indicarla en RM Inmediata, después de RT, cuando los tejidos no presentan mayor daño y la paciente acepta un mayor riesgo de complicaciones. Se efectuaría esta indicación, en casos muy especiales. Se ha observado un aumento de la RM con implantes debido a la introducción de la RM en dos etapas, colocando un expansor en el momento de la mastectomía y realizando la RM con prótesis definitiva en una segunda operación. Esta estrategia ha mejorado los resultados cosméticos y ha disminuido las complicaciones de una RM con implantes. La RM con tejidos autólogos se recomienda en pacientes jóvenes o en edad media de la vida que presentan buenas condiciones de salud y con expectativas de vida prolongada. Es necesario que tengan disponibilidad de tejido autólogo. En este tipo de RM deben considerarse como factores de riesgo de complicaciones la obesidad, el cigarrillo, la diabetes Mellitus, hipertensión arterial y algunas enfermedades autoinmunes. La RM con tejidos autólogos constituye una cirugía de mayor complejidad que la colocación de un implante, pero en equipos experimentados tiene un tiempo quirúrgico no mayor de 4 a 6 horas, con escasas complicaciones y con muy buenos resultados cosméticos. En los casos en que se efectúan procedimientos de anastomosis microquirúrgica los tiempos quirúrgicos son más prolongados. Una estrategia muy atractiva en la actualidad es la reconstrucción mamaria denominada inmediatadiferida (Kronowitz 2004). Comienza con una mastectomía con conservación de piel más la colocación de un expansor retropectoral, lo que estaría indicado en la mayoría de las pacientes que requieren una mastectomía, independiente de si deberán o no recibir radioterapia. Se revisa la anatomía patológica. Si no requiere radioterapia se realiza una RM al finalizar la formación del bolsillo retropectoral con implante definitivo, TRAM o dorsal más prótesis. 8

9 Si debe ir a radioterapia existen dos alternativas. La primera es realizar la quimioterapia, si corresponde, luego completar la RM con un implante definitivo y finalizar efectuando la radioterapia. No es recomendable irradiar el expansor y luego realizar la colocación de una prótesis definitiva debido a un mayor número de complicaciones quirúrgicas. A pesar que esta alternativa con expansor y luego una prótesis definitiva, es propuesta por centros importantes de New York y Milán (Cordeiro 2006, Colleen 2005, Mc.Carthy 2005), debemos considerar que existirá un daño en la RM debido a la radioterapia. En Chile hay centros que no están de acuerdo con esta estrategia. La segunda alternativa es realizar la quimioterapia, si corresponde, efectuar la radioterapia sobre el expansor y posteriormente realizar la RM con TRAM o colgajo de dorsal más prótesis. Esta alternativa es la más aceptada, en nuestro país, cuando se requiere radioterapia. De esta forma evitamos irradiar la RM. Nivel de evidencia II-III Recomendaciones: La decisión de usar implantes o tejidos autólogos dependerá de las condiciones de la paciente y de los tratamientos oncológicos que deban realizarse. Es posible que comencemos con la colocación de un expansor en el momento de la mastectomía y terminemos con un colgajo miocutáneo para realizar la reconstrucción mamaria definitiva. C. Cuál es la mejor secuencia entre radioterapia y RM y cuáles son los efectos de la radioterapia en una mama reconstruida con implantes o con tejidos autólogos? En la actualidad existe evidencia que la radioterapia tiene efectos nocivos en los tejidos y será perjudicial para una RM con tejidos autólogos y también para la RM con implantes (Kronowitz 2004, Pomahac 2006, Cordeiro, 2006, Colleen 2005, Javaid 2006). En condiciones ideales, debe preferirse la RM inmediata, pero si se sabe o se sospecha que la paciente será irradiada, debemos considerar la RM diferida o la reconstrucción mamaria inmediatadiferida con la colocación de un expansor en el momento de la mastectomía. En los casos en que la paciente reconstruida será irradiada, el uso de implantes es menos recomendable debido a la posibilidad de complicaciones como mayor probabilidad de formación de cápsula, extrusión de implantes o infecciones (Pomahac 2006). 9

10 La mayoría de los trabajos publicados muestra que existe un grado de contractura capsular mayor cuando se irradian las prótesis, si bien es cierto, en la mayoría de los casos no alcanza al grado cuatro (Cordeiro 2006, Colleen 2005, Mc.Carthy 2005). A pesar del mayor porcentaje de cápsula, que puede llegar al 50%, los resultados cosméticos alcanzan un 80% de buenos resultados, cuando se ha colocado un expansor en el momento de la mastectomía y efectuado posteriormente, una colocación de prótesis definitiva al finalizar el bolsillo retropectoral (Cordeiro 2006). Si la paciente será reconstruida con tejidos autólogos es posible realizar la mastectomía, efectuar la quimioterapia, si corresponde, completar la radioterapia y luego seguir con la RM diferida con tejidos autólogos. Si el TRAM o el colgajo de dorsal es irradiado, se verán los mismos efectos deletéreos de la irradiación que en una mama no reconstruida: fibrosis, necrosis grasa, variaciones en el tamaño del colgajo, telangectasias y mayor severidad en las infecciones (Hunt 1997, Pomahac 2006, Javaid. 2006). Por lo anterior, pareciera que la RM diferida con tejidos autólogos, después de la Radioterapia, podría ser una alternativa más segura, en la mayoría de los casos. Sin embargo debemos recordar los beneficios de una RM inmediata en relación a costos y resultados cosméticos. Con el objeto de evitar la RM diferida podemos colocar un expansor en el momento de la mastectomía y efectuar una RM inmediata-diferida explicada anteriormente. En pacientes con etapas localmente avanzadas se puede comenzar con quimioterapia, realizar la radioterapia y finalmente efectuar la mastectomía con RM inmediata con TRAM o dorsal más prótesis Es posible plantear una RM después de radioterapia cuando utilizamos tejido autólogo, sin aumento en las complicaciones y con buenos resultados cosméticos. Nivel de evidencia II-III Recomendaciones: El tratamiento quirúgico del cáncer de mama, en una paciente en condiciones ideales, que requiere una mastectomía y que deba ir a radioterapia puede comenzar el proceso de reconstrucción mamaria con la colocación de un expansor retropectoral en el momento de la mastectomía. Posteriormente se realizará la quimioterapia, si corresponde. A continuación se efectuará la radioterapia sobre el expansor y luego la RM con TRAM o colgajo de dorsal más prótesis. 10

11 3. CUÁLES SON LAS FORMAS DE EVALUAR LA SATISFACCIÓN DE LA PACIENTE CON RM? Síntesis de la literatura: Se revisaron tres estudios que se relacionan con intentos de medir la satisfacción de la paciente tratada con mastectomía por un cáncer de mama y en la cual se ha efectuado una reconstrucción mamaria (RM). Los estudios corresponden a un trabajo de serie de casos que incluyó a 60 pacientes y dos revisiones sistemáticas de la literatura. Una de ellas incluyó 28 estudios y en la otra se identificaron 2 instrumentos para medición de calidad de vida y su validación posterior a RM. Los resultados observados coinciden en que no ha existido una metodología adecuada que incluya cuestionarios o instrumentos suficientemente validados y sensibles para detectar los problemas relevantes que pueden seguir a una RM e influir en el grado de satisfacción que se puede alcanzar con los diferentes procedimientos de cirugía reparadora posterior a una mastectomía. Nivel de evidencia II-III Bibliografía: 1) Pusic A; Chen C. Measuring quality of life in cosmetic and reconstructive breast surgery: a systematic review of patient-reported outcomes instruments. Plast Reconstr Surg. 2007; 120(4): ; discussion ) S. Potter, H. J. Thomson, R. J. Greenwood, P. Hopwood and Z. E. Winters Health-related quality of life assessment after breast reconstruction British Journal of Surgery 2009; 96: ) Veronique Guyomard, Sam Leinster, Mark Wilkinson. Systematic review of studies of patients satisfaction with breast reconstruction after mastectomy. The Breast (2007) 16, Conclusiones: La medición de la satisfacción de la paciente frente a su RM, no es objetivable fácilmente, debido a que los parámetros a medir no están claramente definidos y porque los instrumentos de medición no son de fácil validación. El concepto de lo adecuado para la paciente, puede encontrarse lejos de la realidad que es factible de conseguir con una cirugía de reconstrucción. Las expectativas de las pacientes deben ser realistas y es fundamental que su médico tratante explique claramente las posibilidades de éxito, en cada caso en especial. En la actualidad no existen metodologías adecuadas con cuestionarios o instrumentos suficientemente validados, que nos permitan una adecuada evaluación del grado de satisfacción de la paciente posterior a una RM. 11

12 No cabe duda que la satisfacción de las pacientes con RM debe continuar intentando medirse y se deben perfeccionar los cuestionarios e instrumentos que se han utilizado. Recomendaciones: En la actualidad no existen metodologías adecuadas con cuestionarios o instrumentos suficientemente validados, que nos permitan una adecuada evaluación del grado de satisfacción de la paciente posterior a una RM. Es necesario continuar intentando aplicar instrumentos y cuestionarios que se perfeccionen para lograr determinar la real satisfacción de una paciente con RM. 12

13 TABLAS RESUMEN DE LA LITERATURA Identificación Descripción del Artículo del Artículo 1 Avraham, 2008 Artículo de revisión sobre reconstrucción mamaria microquirúrgica. Describe los distintos sitios donantes (recto abdominal, diep, colgajo glúteo, gracilis), criterios de elección de pacientes, momento de larm y complicaciones. 2 Beahm, 2007 Opinión de experto. Analiza técnicas de reconstrucción mamaria con tejido antólogo. En base a la experiencia de su centro da consejos y analiza varios puntos al respecto. 3 Chevray, 2008 Opinión de experto. Analiza y compara técnicas de Reconstrucción Mamaria Inmediata versus Diferida. Describe la problemática tanto en la reconstrucción con tejido autólogo como en la con prótesis. Resultados y Conclusiones - La reconstrucción mamaria es un componente integral de la rehabilitación luego de la mastectomía. - La elección de tejidos y el tipo de RM debe ser individualizado y basada en la paciente y factores oncológicos, lo que disminuirá las complicaciones post op. - La candidata ideal es una mujer saludable, no fumadora, con tejidos donantes adecuados y que no requiera RT postop. - La RM con colgajos libres, pueden proveer resultados durables y estéticamente aceptables. - Los avances en las técnicas microquirúrgicas han mejorado los tasas de éxito de esta cirugía que alcanzan un 99% - Varios estudios han establecido que la reconstrucción microquirúrgica (con colgajo libre), no tiene impacto en sobrevida ni en las tasas de recurrencia loco-regional o a distancia. - El tiempo de la reconstrucción en relación a la radiación ha sido un tema controvertido y aún no resuelto. Expertos sugieren que demorar la RM hasta después de completada la RT es la opción más adecuada. - Un estudio con cerca de 1200 RM con colgajo libre, reporta pérdida de colgajo en menos del 1%. Trombosis microvascular en menos del 2,5%, complicaciones sistémicas mayores como falla cardiaca o sepsis en menos del 1%, complicaciones menores ocurrieron en 12% de las pacientes. - Los factores independientes principales de complicaciones post op fueron obesidad, antecedente de cirugía abdominal (en TRAM) y cáncer localmente avanzado que requiera quimioterapia neoadyuvante. En relación a las preguntas formuladas para el consenso, recomienda la Reconstrucción Mamaria diferida en el caso de las pacientes que deben ser sometidas a RT. En relación a las preguntas formuladas para el consenso, recomienda la Reconstrucción Mamaria diferida en el caso de las pacientes que deben ser sometidas a RT. No da opinión en cuanto a qué método de reconstrucción es más aconsejable, con tejido antólogo o con prótesis o con ambos, 13

14 4 Cordeiro, 2006 Estudio de cohorte que analiza las complicaciones de 1522 reconstrucciones realizadas por el mismo cirujano, en 1221 pacientes. Se define complicaciones tempranas a aquellas ocurridas 12 meses o menos desde iniciada la reconstrucción. 5 Hunt, 1997 Serie de casos retrospectiva de 19 pacientes con Reconstrucción mamaria Inmediata con TRAM que debieron ser sometidas posteriormente a Rt, 15 de ellas por linfonodos (+) y 4 por recurrencia local. Evalúa complicaciones, resultado cosmético y recurrencia local. Media de seguimiento de 38 meses. 6 Javaid, 2006 Revisión sistemática de la literatura para evaluar el momento óptimo para la radioterapia en relación a la reconstrucción mamaria con tejidos autólogos. Búsqueda amplia en bases de datos y listas de referencias. Se seleccionó estudios con al menos 20 pacientes. todos tienen cualidades y defectos que deben ser analizados en conjunto con la paciente. - La tasa de complicaciones tempranas fue de 5,8%. - La remoción temprana del expansor fue necesaria en 2.7%. - La complicación más frecuente fue la infección (2,5%). - La incidencia de complicaciones después de la inserción del expansor (8,5%), fue significativamente mayor que la ocurrida luego del procedimiento de recambio a prótesis. (2,7%). - La tasa de complicaciones fue significativamente mayor en pacientes con historia de irradiación preoperatoria. (p=0,006) - La incidencia de complicaciones tempranas en pacientes con RM inmediata versus diferida (8,6% vs 3,8 %), no fue estadísticamente significativa. p=0, No se observó diferencia en la incidencia de complicaciones entre pacientes que fueron expandidas durante la quimioterapia y las que no lo fueron. Conclusiones: La reconstrucción con expansor/prótesis es un método seguro de reconstrucción, con complicaciones tempranas mínimas. El resultado cosmético fue muy bueno o excelente en el 94% de los casos. 2 casos de necrosis grasa, 2 casos de pérdida de volumen en la neo mama. El Autor concluye que aunque no realiza RM Inmediata en las pacientes que deben ser sometidas a RT, en aquellas con reconstrucción mamaria inmediata con TRAM libre o pediculado, el riesgo de complicaciones y el resultado cosmético son aceptables, sin un mayor riesgo de recaída. En opinión del autor es un excelente método de Reconstrucción Mamaria Inmediata. No aporta cifras. No se identificó ningún ensayo aleatorizado. Se seleccionó 10 estudios (1 prospectivo, 9 retrospectivos); la mayoría fueron series de casos pequeñas. Sólo 5 usaron algún método objetivo para la evaluación de resultados cosméticos, y en 4 la evaluación fue ciega e independiente para disminuir el potencial de sesgo. Cuatro estudios compararon radioterapia antes o después de la reconstrucción vs RM sin radioterapia. Tres estudios informaron aumento de las tasas de complicaciones con la radioterapia mientras que un estudio informó tasas de complicaciones similares en ambos grupos. Un estudio encontró que la RT antes o después de un TRAM se asoció con resultados cosméticos satisfactorios. Dos estudios 14

15 7 Kronowitz, 2004 Revisión de la literatura en relación a reconstrucción mamaria y radioterapia. informaron que los pacientes tenían tasas más altas de complicaciones si se irradiaba después del TRAM. Un estudio no presentó datos por separado para cada grupo de tratamiento, pero informó que la reconstrucción después de la radioterapia puede no ser deletérea. Como conclusión refieren que las pruebas son limitadas pero pareciera que la RM después de la Rt podría ser la alternativa más segura en la mayoría de los casos. Destacan que estas conclusiones deben interpretarse con mucha cautela antes de generalizar los resultados. En ningún estudio se evalúa la calidad de vida de las pacientes; una de las principales ventajas de la Reconstrucción Mamaria Los estudios clínicos indican que los efectos de la RT postmastectomía en la RM inmediata dependen de la dosis de RT y su distribución, el uso de filtros y cuñas (disminuyen las complicaciones), el uso de materiales tejido equivalentes aplicados en la superficie de la piel para aumentar la dosis en piel (bolus), que empeoran los resultados cosméticos, y el uso de sobreimpresión del lecho tumoral. Aunque las RM con TRAM tienen un mejor resultado cosmético, poseen también un 63% de complicaciones frente a un 46% de los otros procedimientos reconstructivos. Resume resultados de estudios realizados entre 1997 y 2002, que muestran tasas de complicaciones mayores con la RT después de la reconstrucción, que antes de ella. 8 Kronowitz, 2006 Serie de casos en 14 pacientes. Revisión bibliográfica y de experiencia institucional en relación a la decisión de realizar una Concluye proponiendo una estrategia de reconstrucción mamaria (RM) denominada inmediata-diferida. Comienza con una mastectomía con conservación de piel más la colocación de un expansor retropectoral. Se revisa la anatomía patológica. Si no requiere radioterapia se realiza una RM inmediata con TRAM, colgajo libre de glúteo o dorsal más prótesis o simplemente con implante definitivo. Si debe ir a radioterapia, de desinfla el expansor y se efectúa la RT. Posteriormente se realiza la RM con TRAM, colgajo libre de glúteo o dorsal más prótesis. Se revisan diferentes aspectos de reconstrucción mamaria post mastectomía. 15

16 RM 9 Martínez, 2008 Editorial donde se reflexiona sobre la necesidad de formar cirujanos para cubrir necesidades de reconstrucción mamaria en grupos de patología mamaria 10 McCarthy, 2005 Serie de casos retrospectiva de 12 pacientes con Reconstrucción Mamaria Inmediata bilateral con Expansor + Prótesis definitiva, las cuales recibieron posteriormente Radioterapia en una de sus neo - mamas. Se evaluó complicaciones, resultado cosmético y satisfacción de las pacientes en base a la comparación de la mama irradiada versus la no irradiada de la misma paciente con la misma tecnica de reconstrucción. 1. Selección del momento de realizar una RM. Sugieren la estrategia usada en el MD Anderson de RM inmediata diferida. 2. Factores clínico patológicos que afectan la decisión de cómo efectuar una RM. Etapa del cáncer, compromiso de linfonodos axilares, condiciones anatómicas como cicatrices abdominales, tejidos irradiados, efectos de la quimioterapia previa o posterior a RM 3. Se analizan las ventajas y desventajas de los diferentes métodos de RM. Concluye que debe haber un muy buen trabajo en equipo entre los diferentes especialistas que participan en el manejo quirúrgico, tratamiento de quimioterapia y de radioterapia. El abordaje terapéutico actual del cáncer mamario implica un enfoque quirúrgico oncoplástico inmediato, definido, según el autor, por la evidencia científica (no especificada). Señala que el concepto de reconstrucción mamaria ha sido superado por el de cirugía oncoplástica que hace referencia a remodelación o reconstrucción mamaria dependiendo del tumor y de la mama Se hace necesario construir programas de formación teórico prácticas donde se aúne y coordine en un solo concepto las técnicas resectivas y las reconstructivas. Estos programas deben estar acreditados y estar insertos en un plan de Educación y Mejoramiento Continuo. De las 12 pacientes con 24 reconstrucciones mamarias, 1 requirió extracción del expansor por infección de la herida operatoria previo a la cirugía. 2 pacientes fallecieron de su enfermedad previo a la evaluación cosmética. De las 10 evaluadas post RT, 4 tuvieron igual grado de contractura tanto en la mama irradiada v/s la no irradiada. 5 presentaron 1 grado más de contractura en la mama irradiada v/s la no irradiada, sólo una paciente presentó una contractura francamente mayor (III v/s I). En 8 pacientes el resultado cosmético y la simetría fueron muy buenos o excelentes. 8 pacientes volverían a elegir el mismo método de RM. El Autor concluye que la RM inmediata con Expansor + prótesis es una opción aceptable para pacientes que deben ser sometidas a radioterapia posteriormente. 11 Paredes, 2006 Define y entrega historia de la cirugía oncoplástica. Cirugía oncoplástica permite tratamientos oncológicos 16

17 Menciona tipos de reconstrucción mamaria. Revisa visión de otros autores. 12 Pomahac, 2006 Revisión de literatura sobre RM y radioterapia; factores que influyen en la decisión del tipo de RM y del mejor momento para practicarla. Se mencionan como base para esta revisión ASCO, NSABP 06, Joint Center of radiation therapy, British Columbia Studies entre otros. adecuados con el menor daño cosmético. Utilidad en cirugía conservadora (cosmética) y radical (cerrar pared) y simetrización contralateral Cirujanos con conocimientos en oncoplástica son necesarios para manejo de la patología mamaria actual. La radioterapia tiene efectos nocivos en los tejidos y será perjudicial para RM con tejidos autólogos y también para RM con implantes. El riesgo de complicaciones significativas postmastectomía varía según se realice RT o no: - Cirugía con prótesis: las tasas de complicaciones reportadas oscilan entre 8 y 12% sin RT, y entre 18 y 43% con RT. - Implantes expansibles: las tasas oscilan entre 10 y 31% sin RT, y entre 51 y 68% con RT. En las pacientes sometidas a reconstrucción con flap, los estudios en que se realizó primero la RT reportan complicaciones entre 9% (con TRAM libre) y 25% (pediculado), y cuando se hizo la cirugía primero, 32% de los TRAM pediculados presentaron complicación y requirieron una segunda intervención, y con flap libre las complicaciones ocurrieron en más del 50% en promedio. Bajo condiciones ideales, debe preferirse la RM inmediata. Si se sabe que la paciente será irradiada, considerar la RM diferida. Si la paciente no es candidata a radioterapia, la elección del tipo de RM será acuerdo a las condiciones individuales de cada paciente. Si la paciente debe irradiarse, considerar primero la RM con tejidos autólogos; usar implantes es menos recomendable. Si se sabe que la paciente será irradiada, considerar el uso de expansor en el momento de la mastectomía y en un segundo tiempo completar la RM. Considerar también, la posibilidad de complicaciones con los implantes durante su irradiación como infecciones, extrusiones etc. 13 Skillman, 2003 Articulo comentario corto sobre situación en UK Tratamiento integral del cáncer de mama en UK inadecuado actualmente. Se ha identificado la necesidad de formar cirujano con habilidades en manejo oncológico del cáncer de mama y reconstrucción en todas sus variedades. Royal College Surgeons en UK ofrece entrenamiento oncoplástico a cirujanos plásticos en último año de formación- muy caro y 17

18 poco útil para una unidad de patología mamaria. No otorga cantidad de cirujanos adiestrados requeridos en el país. Una formación más acotada en reconstrucción mamaria y con adiestramiento oncológico sería más conveniente para un servicio mamario y proveería a UK de cirujanos expertos en menos tiempo. 18

19 REFERENCIAS 1. Avraham, T., N. Clavin, et al. (2008). "Microsurgical breast reconstruction." Cancer J 14(4): Beahm, E. and R. Walton (2007). "Revision in Autologous Breast Reconstruction: Principles and Approach." Clin Plastic Surg 24(2007): Chevray, P. M. (2008). "Timing of breast reconstruction: immediate versus delayed." Cancer J 14(4): Cordeiro, P. G. and C. M. McCarthy (2006). "A single surgeon's 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part II. An analysis of long-term complications, aesthetic outcomes, and patient satisfaction." Plast Reconstr Surg 118(4): Hunt, K. K., B. J. Baldwin, et al. (1997). "Feasibility of postmastectomy radiation therapy after TRAM flap breast reconstruction." Ann Surg Oncol 4(5): Javaid, M., F. Song, et al. (2006). "Radiation effects on the cosmetic outcomes of immediate and delayed autologous breast reconstruction: an argument about timing." J Plast Reconstr Aesthet Surg 59(1): Kronowitz, S. J. and G. L. Robb (2004). "Breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy: current issues." Plast Reconstr Surg 114(4): Kronowitz, S. J., K. K. Hunt, et al. (2004). "Delayed-immediate breast reconstruction." Plast Reconstr Surg 113(6): Martínez, F. (2008). "Formación en reconstrucción mamaria y cirugía oncoplástica." Cir Esp. 83(3): McCarthy, C. M., A. L. Pusic, et al. (2005). "Unilateral postoperative chest wall radiotherapy in bilateral tissue expander/implant reconstruction patients: a prospective outcomes analysis." Plast Reconstr Surg116(6): Paredes, H. (2006). "Cirugía oncoplástica de la mama, una subespecialidad del presente." Rev. Med. Clin. Condes 17(2): Pomahac, B., A. Recht, et al. (2006). "New trends in breast cancer management: is the era of immediate breast reconstruction changing?" Ann Surg 244(2): Skillman, J. M. and M. D. Humzah (2003). "The future of breast surgery: a new subspecialty of oncoplastic breast surgeons?" Breast 12(3):