Temas. 1. Efecto en control local y supervivencia. 3. Cuáles son las indicaciones de RT a. mastectomía?

Transcripción

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2 Temas 1. Efecto en control local y supervivencia 2. Cuáles son las indicaciones de RT post mastectomía? 3. Cuáles son las indicaciones de RT a regiones ganglionares? 4. Alteraciones del fraccionamiento Hipofraccionamiento 5. Nuevas técnicas Intensidad Modulada Radioterapia Parcial Acelerada

3 1. Control Local y Supervivencia 2. Indicaciones de la Radioterapia post Mastectomía

4 EBCTCG: Cirugía Conservadora ± RT Eventos en 1214 mujeres con axila (+) Lancet 2005

5 EBCTCG: Cirugía Conservadora ± RT Eventos en 6097 mujeres con axila (-) Lancet 2005

6 Mast + AC + RT vs. Mast + AC Recidiva local sola según estado patológico nodal (pn) Lancet 2005

7 Mast + AC + RT vs. Mast + AC Muertes por cáncer de mama según estado patológico nodal (pn) Lancet 2005

8 Mast + AC + RT vs. Mast + AC Muertes según estado patológico nodal (pn) Lancet 2005

9 Tratamiento conservador en jóvenes p = 0.30 p = 0.94 Supervivencia libre de recaída a distancia Supervivencia libre de recaída local Supervivencia libre de recaída loco-regional Tiempo a recaída local (años) Tiempo a recaída loco-regional (años) p = 0.17 p = 0.41 Supervivencia específica Por cáncer de mama Tiempo a recaída a distancia (años) Tiempo a muerte por cáncer de mama (años) Coulombe 2007

10 T3 N0: Resultados según ILV Floyd S R & al.: IJROBP 2006

11 Morbilidad Cardíaca según Lateralidad del Cáncer de Mama Angina Enf. arterial coronaria Infarto del miocardio Cardiopatía Isquémica Arritmias Valvulopatías Derecha Izquierda Incidencia Morbilidad No. % No. % Izq/Der 95% CI P Dolor Torácico 56/ / <.001 Enfermedad Coronaria 21/ / <.001 Infarto del miocardio 9/ / Harris E.R. & al.: J Clin Oncol 2006;24:

12 Control Local y Supervivencia La RT adyuvante post Mastectomía y post cirugía conservadora se asocia a mejor control local y mejor supervivencia global y causa específica, evitando una muerte por cáncer por cada cuatro recidivas prevenidas. Este efecto es igual en todas las pacientes independiente de la edad, características tumorales, terapias sistémicas y época del estudio Nivel de Evidencia I

13 Control Local y Supervivencia Recomendaciones: Se recomienda efectuar radioterapia postoperatoria en todas las pacientes sometidas a mastectomía parcial y en todas las pacientes mastectomizadas con axila positiva, independiente del número de linfonodos comprometidos La edad no es una contraindicación para el tratamiento conservador

14 RT Post Mastectomía La radioterapia post mastectomía reduce el riesgo de falla loco-regional por un factor de 3-4 En pacientes de alto riesgo la supervivencia global también mejora, si se minimiza el exceso de riesgo de mortalidad cardiovascular En pacientes con axila negativa, la radioterapia no se asocia a ventajas en supervivencia El tamaño tumoral >5 cm no constituye per se una indicación de radioterapia post mastectomía Son de mayor importancia la planificación y ejecución meticulosa de la RT post op. Nivel de Evidencia I

15 Radioterapia post Mastectomía Recomendaciones: Se recomienda efectuar radioterapia después de mastectomía cuando la axila es positiva La técnica depurada es esencial para evitar generar morbimortalidad por toxicidad asociada La edad no debe significar una exclusión para recibir el beneficio de la RT, si la expectativa de vida es razonable

16 Secuencia Radioterapia-Quimioterapia

17 Riesgo Relativo de Recidiva Local Chen Z et al: Radioter & Oncol 2008;87: 3 16

18 Recidiva según tiempo a RT Huang J,: J Clin Oncol 2003; 21(3):

19 Control Local según Secuencia RT primero QT primero Huang J,: J Clin Oncol 2003; 21(3):

20 Secuencia Radioterapia-Quimioterapia El retraso en el inicio de la RT se traduce en aumento de las fallas locales y, por lo tanto, en probable deterioro de la supervivencia Nivel de Evidencia II No existe información que indique que el atraso de unas pocas semanas en el inicio de la quimioterapia se traduzca en peor supervivencia

21 Secuencia Radioterapia-Quimioterapia Recomendaciones: Se recomienda que la radioterapia post operatoria sea iniciada tan pronto como sea posible, en especial en grupos de alto riesgo de recidiva local.

22 RT en Cadenas Linfáticas

23 RT en Cadenas Linfáticas No existe nueva información relevante, y estamos en espera de los resultados del estudio EORTC La identificación de pacientes con linfonodo centinela en cadena mamaria interna, hace especialmente importante saber si es necesario o no tratarla, particularmente en situaciones clínicas que permiten predecir un alto riesgo de compromiso metastásico. Nivel de Evidencia II

24 RT en Cadenas Linfáticas Recomendaciones: Se mantienen las recomendaciones entregadas en el Consenso anterior, en particular la necesidad de efectuar la radioterapia con una técnica cuidadosa que permita evitar la potencial toxicidad cardíaca tardía secundaria.

25 Fraccionamientos

26 Ensayos sobre Fraccionamiento Royal Mardsen GOC (1,2) START TRIAL A (3) 1, Gy/13 f/ 5 s 42.9 Gy/13 f/ 5 s 2, Gy/13 f/ 5 s 41.6 Gy/13 f/ 5 s START TRIAL B (4) OCOG (Ontario) (5) 2, Gy/15 f/ 3 s 1, Gy/16 f/ 3 s Vs control 50 Gy/25 f/ 5s 1. Owen JR: Lancet Oncol Yarnold J: Radiother Oncol START Trialist s Group: Lancet Oncol START Trialist s Group: Lancet Whelan T: ASTRO Meeting 2008 Nivel de Evidencia I

27 Ensayos de Fraccionamiento Dosis/fr/Sem Dosis/fr RLR 5 a RRM 10 a p Cambios IC 95% RMH/GOC (N=1410) 50 Gy/25 f/5 s 2 Gy 7.9 % 12.1 % 6.4 % ( %) 39 Gy/13 f/5 s 3 Gy 9.1 % 14.8 % 3.9 % ( %) 42.9 Gy/13f/5s 3.3 Gy 7.1 % 9.6 % % ( %) START A (N=2236) 50 Gy/25 f/5 s 2 Gy 3.6 % Gy/13 f/5s 3.2 Gy 3.5 % ( ) 39 Gy/13 f/5 s 3 Gy 5.2 %.. NS 0.69 ( ) START B (N= 2215) 50 Gy/25 f/5 s 2 Gy 3.3 % Gy/15 f/3 s 2.67 Gy 2.2 % ( )

28 Observaciones sobre los Ensayos de Fraccionamiento Insuficiente seguimiento para detectar complicaciones tardías No se incluyó pared torácica ni regiones linfáticas No se utilizó boost. Necesario determinar un esquema de fraccionamiento que lo incluya

29 Alteraciones del Fraccionamiento Recomendaciones: Hasta tener resultados con seguimiento a largo plazo, los esquemas hipofraccionados podrían indicarse. después de cirugía conservadora, sólo en pacientes mayores altamente seleccionadas con bajo riesgo de recidiva local, con axila negativa y márgenes ampliamente negativos, como alternativa al fraccionamiento estándar, con información a la paciente, y cuando sus condiciones individuales impidan efectuar éste último

30 Técnicas Intensidad Modulada (IMRT) Irradiación Parcial Acelerada (APBI)

31 IMRT: Ventajas Mayor homogeneidad de dosis en la mama o pared torácica tratada Mejor cobertura de linfonodos de la cadena mamaria interna Reducción de la dosis en pulmón ipsilateral Adecuada protección miocárdica

32 IMRT: Desventajas potenciales Exposición de zonas excluidas en 2-D y 3-D Mayor volumen mamario y pulmonar contralateral puede recibir dosis bajas Mayor tiempo de exposición, unidades monitor y dosis corporal total Movimiento de órganos debe ser incorporado y considerado en las incertezas - IGRT Mayor tiempo diario de tratamiento Mayor tiempo y complejidad de la planificación Control de calidad adicionales por físico médico

33 Toxicidad cutánea G 3-4 * Descamación húmeda, toda la mama Descamación húmeda, surco submamario IMRT mamaria BIMRT (%) (n=170) Cuñas 2D (%) (n=161) Dolor G 2-4 * * (NCI CTC 2.0) Nivel de Evidencia I P.68 Pignol, JCO 2008

34 Técnicas: Intensidad Modulada Recomendaciones: Se recomienda el uso de planificación conformada 3D con una cuidadosa consideración de la homogeneidad de la dosis en la mama tratada y de las dosis y volúmenes de tejidos normales irradiados.

35 Irradiación Parcial Acelerada (APBI)

36 ASTRO Consenso APBI La irradiación parcial acelerada de mama (APBI) es una nueva tecnología que entrega el tratamiento en forma más rápida, y conveniente después de la cirugía conservadora y que en última instancia puede llegar a demostrar eficacia y seguridad a largo plazo comparable a la de la RT de la mama completa (WBI) en pacientes seleccionados con cáncer de mama precoz

37 ASTRO Consenso APBI Es importante reconocer que es poco probable que la APBI pueda sustituir a la WBI en todas o incluso la mayoría de las pacientes tratadas con cirugía conservadora Porque los conocimientos sobre APBI están en rápida evolución, esta declaración de consenso requiere de actualizaciones modificaciones y frecuentes para dar cuenta de los resultados de las investigaciones en curso. Evidencia Nivel II

38 Meta-análisis de ensayos aleatorios APBI 3 ensayos, 1440 pacientes, APBI vs RT estándar OR CI (95%) p Recaídas Locales Recaídas Regionales < Recaídas SC Metástasis a distancia Muerte 0.912, Valachis A.: ASCO Meeting 2009

39 Técnicas: Radioterapia Parcial Recomendaciones Se recomienda efectuar APBI sólo dentro de estudios aleatorios hasta tener información del seguimiento prolongado procedente de los ensayos disponibles Podría ser utilizada en pacientes mayores y biología de bajo riesgo, con información sobre los riesgos eventuales

40 Gracias