RADIOTERAPIA EN CANCER DE ENDOMETRIO

Transcripción

1 RADIOTERAPIA EN CANCER DE ENDOMETRIO

2 GENERALIDADES 1er causa de tumores ginecológicos en países desarrollados (2do en países en desarrollo) En EEUU, nuevos casos/8.000 muertes/año (NCI, sociedades americanas) Adenocarcinoma endometroide tipo I es el más frecuente

3 FIGO 2009 reemplazó 1988, EI A-B-C por A-B

4 ESTADIO TEMPRANO

5 Radioterapia adyuvante TRATAMIENTO ADYUVANTE, ESTADIO TEMPRANO Factores pronósticos: estadio, edad, tipo histológico, grado, profundidad de invasión e invasión linfo-vascular Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo Alto

6 MÁS ÚTIL COMBINAR GRADO E INVASIÓN MIOMETRIAL

7 COMPROMISO CERVICAL E INVASIÓN ESPACIO CAPILAR ESTÁN CORRELACIONADOS CON LNS POSITIVOS

8 EDAD COMO FACTOR DE RIESGO - GOG years old 96 percent 41 to 50 years old 94 percent 51 to 60 years old 87 percent 61 to 70 years old 78 percent 71 to 80 years old 71 percent 80 years old 54 percent

9 MANEJO DE PACIENTES CON CA ENDOMETRIAL ESTADIO I CON COMPROMISO DE SEGMENTO UTERINO INFERIOR

10 ESTUDIOS RETROSPECTIVOS SUGIEREN BENEFICIO CON RT ADYUVANTE EN PACIENTES CON FACTORES PATOLÓGICOS ADVERSOS

11 RIESGO BAJO Histología endometroide, grado 1 o 2, confinado al endometrio (E IA), sin otros factores de riesgo No hay evidencia que apoye adyuvancia

12 RIESGO INTERMEDIO Riesgo aumentado de recurrencia loco-regional, pero con bajo riesgo de mtts a distancia Se pueden beneficiar de radioterapia postoperatoria

13 RIESGO INTERMEDIO Según el GOG (Gynecologic Oncology Group) se basa en la presencia de cualquiera de los 3 factores: invasion miometrial profunda, grado 2 o 3, invasion linfovascular Riesgo intermedio-alto si: 70 años con 1 factor de riesgo 50 a 69 años con 2 factores de riesgo 18 años con los 3 factores de riesgo Gynecol Oncol. 2004;92(3):744.

14 RIESGO INTERMEDIO El PORTEC trials (Post-Operative Radiation Therapy in Endometrial Cancer) define riesgo intermedio-alto por 2 de 3 factores clinico-patológicos presentes: edad >60 años, invasión >1/2 miometrio e histologia grado 3 Lancet. 2000;355(9213):1404 Lancet. 2010;375(9717):816

15 ENSAYOS RANDOMIZADOS DE RT ADYUVANTE EN ESTADIO I DE CARCINOMA ENDOMETRIAL

16 PORTEC - RESULTADOS A 10 AÑOS CON REVISIÓN AP

17 PORTEC - RESULTADOS A 15 AÑOS (F/U MEDIO 13.3 AÑOS) Recurrencia loco-regional 5.8% brazo radioterapia 15.5% en brazo control Nout et al, JCO 2011

18 SITIO DE RECURRENCIA LOCO-REGIONAL 74% de las recurrencias loco-regionales fueron recurrencias vaginales aisladas Nout et al; JCO 2011

19 CUAL ES LA MEJOR RT? Esta claro que RT es indicada en cancer de endometrio estadio temprano en el subgrupo de intermedio-alto riesgo Puede la braquiterapia vaginal reemplazar a la RT externa en la mayoría de los pacientes?

20 PORTEC-2 VBT < diarrea y otros síntomas intestinales (13 vs 54 %)

21 PORTEC-2 CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES A pesar de la pequeña pero significativo aumento del fallo pélvico en el brazo de braquiterapia; la MD, SLR y SG fueron similar. Y como el reporte de calidad de vida fue mejor después de braquiterapia Braquiterapia debería ser el tratamiento de elección en pacientes de riesgo intermedio-alto

22 CONCLUSIÓN DE LOS ENSAYOS RANDOMIZADOS En todos hubo reducción de las recurrencias loco-regionales No hubo mejoría en sobrevida Radioterapia externa fue asociada a mayor toxicidad

23 EL MITO DE QUE LA RECURRENCIA VAGINAL AISLADA ES FACILMENTE MANEJABLE 5 de las 12 pacientes que recurrieron localmente en el grupo sin RT en el GOG 99 murieron por la enfermedad!!!

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25 Riesgo Intermedio No estadificadas Mujeres sin estadificación ganglionar como parte de su cirugía Se puede hacer RT pélvica sin reoperación para completar estadificación En el estudio PORTEC, 715 mujeres que tuvieron resección sin disección ganglionar fueron randomizadas a observación vs RT pélvica adyuvante Luego de 13 años de F-up: No diferencia significativa en SG-15 años con observación (52 vs 60%, p=0.14) Menor RLR (5 vs 16%) pero sin diferencia significativa en mtts a distancia (9 vs 7%) No diferencia en 2dos primarios a 15 años (22 vs 16%, p=0.10)

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27 ALTO RIESGO Pacientes con: Adenocarcinoma seroso o células claras (cualquier estadio) Estadio III Algunos expertos incluyen estadios tempranos con algunos factores (ej, invasion profunda, grado 3, LVSI)

28 ALTO RIESGO 3 factores: tumores endometrioides grado 2 o 3, invasión miometrial profunda e invasión linfovascular El GOG define alto riesgo para sus protocolos: Cualquier edad con 3 factores 50 a 69 años con 2 factores 70 años con 1 factor

29 ENSAYOS EN ALTO RIESGO PORTEC 3 The Postoperative Radiation Therapy for Endometrial Cancer 3 (PORTEC-3) trial: incluyendo mujeres con estadio I de alto riesgo (incluyendo seroso o celulas claras), estadio II y III. Randomizadas a RT pelvica adyuvante sola vs RT concomitante a cisplatino seguido de 4 ciclos de QT (carboplatino + paclitaxel) GOG 258 The Gynecologic Oncology Group 258 trial (GOG 258) abierto para estadio I o II seroso o células claras con citología peritoneal positiva o estadio III o IV resecadas optimamente (ej, tumor residual después de cirugia 2 cm). Randomizadas a QT adyuvante sola (6 ciclos de carboplatino + paclitaxel) o QTRT seguido de 4 ciclos de carboplatino + paclitaxel

30 CA ENDOMETRIO ALTO RIESGO RT sola o RT/QT?? 15% de cánceres de endometrio tienen características de alto riesgo Trabajos de QT sola vs RT sola no mostraron diferencias en PLE ni SV Fase II de RTOG RT/QT mostró ser prometedor NSGO/EORTC fase III sugirió beneficio en PLE con RT/QT secuencial

31 FINAL RESULTS OF THE PORTEC-3 TRIAL

32 PORTEC-3 TRIAL DESIGN

33 Criterios Inclusión Estadio I Grado 3, invasión >50% miometrio o ILV + Estadios II III Estadios I III con histología serosa o células claras (>25%) PS 0 2 No tumor residual macroscópico luego de cirugía Revisión patológica previo a randomización

34 OBJETIVOS Seguimiento medio 60.2 meses N=660 Edad media: 62 años Objetivo Primario: Sobrevida global a 5 años (OS) Sobrevida libre de recaída a 5 años (FFS) Objetivos Secundarios: Recurrencia vaginal, pelviana y a distancia Toxicidad y calidad de vida

35 SLIDE 9 Población heterogénea? Alto riesgo vs Avanzado

36 SLIDE 10 42% sin linfadenectomía Potencial sub-estadificación?

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38 SLIDE 11

39 RESULTADOS SOBREVIDA POR ESTADIO Pacientes estadio III menor SV y FFS a 5 años: FFS: 64% estadio III vs 79% para estadio I-II (p<0.001) OS: 74% vs 83% (p=ns) Mayor beneficio para RT/QT FFS 69% a 5 años para RT/QT vs 58% para RT (HR 0.66, p=0.032) SV 79% a 5 años para RT/QT vs 70% para RT (HR 0.69, p=ns)

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41 CONCLUSIONES ENDOMETRIO ALTO RIESGO RT/QT vs RT: Tendencia a mejorar FFS a 5 años Reducción del riesgo de 7% (FFS) y 5% (SV) Beneficio significativo 11% en FFS para RT/QT en estadio III Toxicidad significativa en rama combinada dentro del año Análisis de SV requiere mayor seguimiento

42 Reflexiones. Tendencia en beneficio a 5 años de FFS en rama combinada Este beneficio pesa mas que la toxicidad sin aumento de SV? Buen control pelviano con RT sola Este esquema no puede ser recomendado estándar en E I y II Beneficio significativo 11% en FFS para estadios III RT/QT recomendada para maximizar FFS

43 NUEVAS FRONTERAS EN E III? Tiene importancia la secuencia? RT siempre ha precedido a la QT en los trabajos Podría impactar en la recaída a distancia? Quimioterapia como rama única?? GOG 258 ( Oral ASCO 2017)

44 ESTADIOS ALTO RIESGO Y AVANZADOS: SUMAR QT?

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52 Técnica de radioterapia Planificación de 3DCRT/IMRT CTV: Lecho quirúgico + ½ superior de vagina Ganglios ilíacos internos y externos Presacro (si estadio II) PTV: En Lecho Qx 7-10 mm Resto de volúmenes 5 mm OAR: intestino, vejiga, recto

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58 Planificación de RT externa Dosis: PTV: 46 Gy Intestino 46Gy Recomendaciones RTOG 2017: Intestino delgado <30% >40Gy Recto <60% >30Gy Vejiga <35% >45Gy Cabezas femorales <15% >30Gy

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61 Plan 3DCRT

62 > Irradiación de Intestino y vejiga 3DCRT

63 Plan IMRT

64 IMRT Disminuye el riesgo de secuelas severas Estudios dosimetricos demostraron mayor protección de intestino delgado, vejiga y recto Estudios preliminares notaron baja toxicidad y excelente control local

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68 Braquiterapia HDR Preevaluación: Elegir el cilindro adecuado (entre 2-4 cm) Corroborar el estado de la cicatriz Técnica: Elegir el aplicador más grande y confortable Minimizar movimiento de la paciente Dosis Braqui sola: 3 fx de 7 Gy (la más frecuente) o 4 fx de 5.5 Gy a 5 mm del aplicador

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71 RESUMEN RECOMENDACIONES ASTRO 2017

72 PACIENTES ESTADIO II En general, radioterapia pélvica + VB

73 PACIENTES ESTADIO III Radioterapia dirigida al tumor en inoperables En adyuvancia RTQT o QT secuencial o QT+BV

74 GRACIAS