Bibliográfico AOCC. Cáncer de pulmón no células pequeñas EIIIA. Controversias El rol de la quimioterapia

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1 Cáncer de pulmón no células pequeñas EIIIA Controversias El rol de la quimioterapia Bibliográfico AOCC Franco Calzolari Especialista en Medicina Interna Residente 3er año Oncología Sanatorio Allende

2 Los pacientes con CPNCP y confirmación de EIIIA Representa un grupo muy heterogéneo -Ganglio mediastinal microscopico + homolateral Luego de la Cx -Masa ganglionar bulky evidente en las imágenes a la presentación -Diferentes opciones terapéuticas >neoadyuvancia seguida de QMT-QMTRT- / CX >CX seguida de / QMT-QMTRT adyuvante >QMTRT definitiva

3 Son pacientes en el mismo estadio pero: Opciones terapéuticas distintas Pronostico variara sustancialmente entre ellos Punto controversial en la Oncología Clínica

4 Pulmón EIIIA Heterogeneidad Controversias

5 Rol de la cirugía y la RT El rol de la CX en este marco permanece controversial Ningún Trials randomizado que agrego CX a modalidades Combinadas de Tto mostro mejoría en SG Ninguno tomo en cuenta la heterogeneidad del EIIIA Muchos centros ofrecen CX a pacientes con -Ganglio mediastinico homolateral único -Ganglio subcarinal <3cm Encuesta realizada por NCCN 90 % ofrecería la CX

6 Cuando la CX no puede realizarse la terapia conjunta QMT-RT puede indicarse con intento curativo Diferentges Trials que comparan el uso de QMT sola con el Uso de QMT-RT muestran que aumenta la respuesta completa En el mediastino Pero, Sin mejoría en sobrevida. Y a expensas de, Aumento en la mortalidad posoperatoria. El rol de la RT adyuvante en resección RO No esta claro.

7 La importancia de la exacta Estatificación N Evaluación ganglionar mediastinica apropiada Evaluación imagenologica es insuficiente en determinados casos Riesgo de sobrestadificacion: TAC 50% falsos + PET 16% falsos + Todos los pacientes con enfermedad clínica N2 deben tener Biopsia Mediastinal -Candidato a resección 1ria EII -candidato a CX como modalidad en EIIIA Por: EBUS (endoscopia ultrasonido endobronquial) EUS-FNA Mediastinoscopia

8 Paciente (TAC/PET+) (EUS-FNA ) Mediastinoscopia

9 QMT adyuvante luego de la resección en EIIIA Desde el 2004 tres trials N considerable demuestran beneficio Con adyuvancia basada en Platino JBR10 IALT ANITA

10 JBR10 (N482) solo estadios IB y II Reducción significativa (p=0.04) del 30% del riesgo relativo de muerte. Aumento absoluto de la SG del 15% en 5 años (69 versus el 54%)

11 IALT (N 1867) IIIA (40%)

12 El intervalo libre de enfermedad y la SG fueron superiores en el grupo de la QT, con reducción de riesgo relativo de recurrencia del 17% (p<0.003) Reducción del riesgo relativo de muerte del 14% ( p<0.03). En términos absolutos, la SG en 5 años fue del 44.5 y 40.4% para el grupo de la QT versus observación El subgrupo que mas se beneficio fueron los N2 cuando se comparo Con los N0 o N1

13 ANITA (N 840)

14 SG de 65.7 meses en el grupo tratado con QT y de 43.7 meses en el grupo aleatorizado para observación. SG absoluta del 8.6% a los 5 años

15 Soportado por los estudios vistos Recomendamos QMT basada en platino para los pacientes Con ca de pulmón NCP resecados EIIIA Salvo contraindicación para uso de PLATINO

16 Quimioterapia de inducción en pacientes N2 clínico en el pre cx Cuales serian los beneficios de la QMT de inducción Para N2 limitados? En primer lugar, la terapia multimodal puede ser iniciada antes, programar el primer ciclo de quimioterapia es más fácil que programar la CX. Segundo el tto de la enfermedad micrometastasica es Comenzado antes que cuando la qmt es usada en el pos cx. >En tercer lugar, la quimioterapia preoperatoria evita posibles retrasos en el tratamiento que pueden ocurrir como resultado de complicaciones postoperatorias >Permite ver la respuesta verdadera de la QMT sobre el tumor

17 Cual es verdadero beneficio de la qmt pre o pos Resección completa? 32 trials randomizados 22 qmt pos CX 10 qmt pre Cx pacientes For overall survival the hazard ratios were 0.80 ( ; p < 0.001) pos CX 0.81 ( ; p = 0.024) pre CX

18 Si se conoce la mayor mortalidad de realizar tto pre Cx en el grupo de pacientes que recibirán neumonectomias O cirugías complejas!!!

19 EIB-IIIA N 354

20 P=10 P=11

21 Este ensayo se cerró prematuramente después de pruebas convincentes a favor de la quimioterapia postoperatoria. Aunque la SG y la SLP fue mayor con la quimioterapia preoperatoria, las diferencias no alcanzaron significancia estadística. En la actualidad, existe una evidencia mayor de la quimioterapia postoperatoria en CPNCP.

22 Quimiorradioterapia como terapia definitiva Muchos pacientes con EIIIA -Compromiso N2 > 3cm -T3 T4 -múltiples estaciones ganglionares No son Candidatos par a Cx como abordaje inicial.

23 Las neumonectomias están contraindicadas luego de Inducción con qmt dada la alta mortalidad reportada.

24 Sin embargo algunos centros han reportado buenos Resultados de neumonectomias luego de Terapias de inducción en pacientes seleccionados. N pacientes recibieron QMT o QMT/RT pre neumonectomia End point Mortalidad temprana 30 días Mortalidad tardía 90 días

25 Case-matched comparison of outcomes (21 pairs): neo-adjuvant chemo-radiotherapy patients versus surgery alone patients. Refai M et al. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37: European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.

26 Case-matched comparison of outcomes (56 pairs): neo-adjuvant chemotherapy patients versus surgery alone patients. Refai M et al. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37: European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Published by Elsevier B.V. All rights reserved.

27 Un punto clave en el abordaje CX de EIIIA Experiencia Especialización Casuística Cirujano de Tórax También debe estar presente en la toma de Decisión de la terapia de inducción.

28 En cuanto a la dosis de RT Es menor, 45 Gy en la inducción Que 60 Gy en la terapia definitiva Si luego de RT se decide no operar, se puede comprometer La SG del paciente ante la menor dosis de RT recibida.

29 Cuando se recibió dosis full de cisplatino concomitante con RT No hay evidencia de que el agregado de qmt luego de Completar el tto mejore en sobrevida. En contraste a la inducción o a la adyuvancia, los pacientes Con enfermedad locorregional avanzada pueden realizar Como alternativa carboplatino / paclitaxel.(lamp)

30 LAMP Fase 2 Pacientes EIIIA y IIIB no resecables

31

32 Qmt rt SG 13 meses Qmt qmt/rt SG 12,7 meses Rt/qmt sem qmt SG 16,3 meses

33 Conclusión El E IIIA es un grupo heterogéneo de cánceres de pulmón con diferentes grados de compromiso ganglionar. Debe ser evaluado siempre y en forma temprana por un Equipo multidisciplinario con un cirujano de tórax que dedique La mayor parte de su tiempo a la cirugía oncológica del tórax. Si la institución carece de este tipo de cirujanos, la cirugia no debe Formar parte del tto a ofrecer. Hay pocos datos de ensayos aleatorizados de enfermedad IIIA Sobre todo en N menor a 3 cm. La terapia basada en cisplatino debe estar presente en cualquier Modalidad de Tto

34 Comité De Tumores CPNCP EIIIA Oncólogo Cx Tórax Patólogo Radioterapeuta Dx x imágenes

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