Investigador principal: Dra. Àngels Ginès Gibert Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Duración: 3 años

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1 ECOENDOSCOPIA CON PUNCIÓN ASPIRATIVA CON AGUJA FINA (USE-PAAF) EN LA REESTADIFICACIÓN MEDIASTÍNICA TRAS TERAPIA NEOADYUVANTE EN PACIENTES CON CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS (CPCNP) Investigador principal: Dra. Àngels Ginès Gibert Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Duración: 3 años

2 1. Resumen Introducción e interés del tema: Existe consenso en el tratamiento de los pacientes con CPCNP en estadios IIIA e incluso IIIB con terapia multimodal. Se sabe que el pronóstico de los pacientes tratados con radioquimioterapia de inducción más cirugía, con enfermedad ganglionar residual antes de la cirugía, no difiere de los tratados únicamente con radioquimioterapia. Por tanto, para indicar o no la resección quirúrgica, es fundamental identificar a los pacientes con respuesta ganglionar completa. La USE-PAAF es una técnica útil, eficaz y segura para la confirmación citológica de las metástasis ganglionares mediastínicas y, por tanto, podría ser muy adecuada para la reestadificación mediastínica tras terapia de inducción de los pacientes con CPCNP. Objetivos Principal: investigar la eficacia de la USE-PAAF en la reestadificación mediastínica después de tratamiento con radioquimioterapia de los pacientes con CPCNP. Secundarios 1. Investigar la eficacia de la USE como técnica de evaluación del downstaging inducido por el tratamiento en este grupo de pacientes. 2. Evaluar el impacto de la reestadificación mediastínica con USE-PAAF después de tratamiento con radioquimioterapia en el manejo de este grupo de pacientes. Diseño: Criterios de inclusión 1. Diagnóstico de CPCNP (histológica o citológicamente confirmado) en estadio IIIA o IIIB. 2. Adenopatías metastáticas confirmadas en el estudio basal y situadas en regiones accesibles a la USE-PAAF: subcarinal (región 7), ventana aórtico- 2

3 pulmonar (región 5), paratraqueales bajas derecha e izquierda (regiones 4R y 4L) y periesofágicas (región 8) 3. Tratamiento con radioquimioterapia. 4. Candidatos a cirugía. Criterios de exclusión 1. Tratamiento incompleto. 2. Estenosis esofágica. 3. Coagulopatía. 4. Ausencia de consentimiento informado. Se practicará USE-PAAF a todas las adenopatías confirmadas citológicamente en el estudio basal, sea cual fuere la técnica usada en aquel momento. Para asegurar que se trata de la misma adenopatía, éstas se localizarán siempre según el mapa ganglionar de Mountain. Patrón oro Examen histopatológico de la pieza de resección o de la adenopatía obtenida por remediastinoscopia. USE-PAAF y procesamiento de las muestras obtenidas La USE-PAAF se realizará bajo sedación con anestesista y mediante la técnica habitual. Si no se identifica la adenopatía metastática puncionada en el estudio basal, se puncionará la grasa mediastínica donde estaba situada. Se hará una valoración in situ de la muestra por el citopatólogo, quien dictaminará si ésta es suficiente y representativa. En caso de no ser así, se procederá a realizar una nueva punción. Tras ser evaluado por el patólogo en la sala de exploraciones, el material obtenido se remitirá al laboratorio de anatomía patológica. 3

4 2. Resultados Objetivo principal: Se incluyeron 23 pacientes, uno de los cuales tuvo que ser excluido por progresión de la enfermedad antes de practicársele la USE-PAAF. De los pacientes, 17 (77%) eran hombres y 5 (23%) mujeres, con una edad media de 59 ± 10 años (rango: 40-75). La estadificación inicial se realizó por mediastinoscopia en el 86% de pacientes, por biopsia transbronquial a ciegas en el 9% y por USE-PAAF en el 4%. El 86% de pacientes presentaba un estadio IIIA en el momento del diagnóstico, siendo en el 14% restante, IIIB. El 54% de los pacientes fue sometido a cirugía tras demostrarse la negativización para células neoplásicas de las adenopatías mediastínicas (downstaging) por USE-PAAF y/o remediastinoscopia. En la USE-PAAF de reestadificación se puncionaron las siguientes adenopatías mediastínicas: Región Localización Nº pacientes 7 Subcarinal 14 4L Paratraqueal baja 10 izquierda 4R Paratraqueal baja 5 derecha 2L Paratraqueal alta 2 izquierda 2R Paratraqueal alta 1 derecha 8R Paraesofágica derecha 2 *En 10 pacientes se puncionaron adenopatías en más de una región. 4

5 Sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y rendimiento diagnóstico global de la USE-PAAF en la reestadificación mediastínica de los pacientes con CPCNP tratados con terapia neoadyuvante: Sensibilidad 38% Especificidad 100% Valor predictivo 100% positivo Valor predictivo 53% negativo Precisión global 64% Los falsos negativos (n=8) fueron debidos a: - Presencia de micrometástasis y metástasis focal, respectivamente, en 2 pacientes. - Falta de visualización de la adenopatía (n=6). En 5 de estos pacientes la adenopatía no visualizada se localizaba en la región 4R. Objetivos secundarios: 1) La USE-PAAF fue capaz de detectar la negativización para malignidad o desaparición de las adenopatías mediastínicas metastáticas tras la terapia de inducción (downstaging) en un 53% de pacientes (9/17) de los que realmente habían respondido al tratamiento según la pieza quirúrgica. 2) La USE-PAAF podía haber evitado la remediastinoscopia en el 64% de pacientes, y en un 23% evitó una intervención quirúrgica exenta de beneficios. Por tanto, el impacto de la USE-PAAF en esta indicación es importante. 5

6 3. Relevancia y posibles implicaciones clínicas de los resultados finales obtenidos A primera vista podría parecer que los resultados obtenidos son poco relevantes, puesto que la sensibilidad de la técnica en esta indicación es baja. En efecto, existe un porcentaje importante de pacientes a quienes no se detectan las metástasis ganglionares por USE-PAAF (falsos negativos) y quienes, en consecuencia, serían sometidos a cirugía innecesariamente. No obstante, en el 64% de los pacientes, la USE-PAAF podría haber evitado la remediastinoscopia (técnica que requiere ingreso hospitalario y presenta una morbilidad potencial nada despreciable) y en el 23% de pacientes podría haber evitado una resección quirúrgica que no reportaría ningún beneficio. Por tanto, el impacto de la técnica es importante. Por otra parte, el hecho de que la especificidad y el VPP sean del 100% conlleva que no hay falsos positivos y, por tanto, ningún paciente será excluido de cirugía por un falso positivo de la técnica. En conclusión, por su alta especificidad e impacto, sugerimos que la USE-PAAF debería ser la técnica de elección en la reestadificación mediastínica de los pacientes con CPCNP tras terapia de inducción. Sólo en caso que la USE-PAAF fuese negativa para malignidad, podría plantearse la realización de una técnica más agresiva como la remediastinoscopia. Proyecto de investigación adicional: Análisis molecular de EGFR, KRAS y MET en las muestras obtenidas por punción aspirativa con aguja fina guiada por ecoendoscopia (USE-PAAF) en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) 6

7 RESUMEN Introducción e interés del tema La presencia de mutaciones somáticas en los exones del gen del receptor del factor de crecimiento epitelial (EGFR) es un factor predictivo de la respuesta al tratamiento con inhibidores de la tirosina quinasa (ITK) en pacientes con CPCNP. Por otra parte, la presencia de mutaciones del gen KRAS, así como la expresión del gen MET (receptor del factor de crecimiento de los hepatocitos) empeora la respuesta a estos fármacos. La posibilidad de realizar el análisis molecular de EGFR, KRAS y MET en las muestras obtenidas por USE-PAAF del propio tumor y de las adenopatías mediastínicas podría ser útil en la selección de pacientes con probabilidad de respuesta a los ITK. Por otra parte, en pacientes con adenopatías mediastínicas metastáticas que no son candidatos a cirugía como primera opción terapéutica, la obtención de células tumorales donde realizar dichas determinaciones moleculares implica la práctica de una técnica que permita la obtención de tejido. De entre las disponibles en la actualidad, la USE- PAAF es la más inocua. Si este estudio demuestra que es posible realizar determinaciones moleculares en el material obtenido por USE-PAAF, podría racionalizarse mejor el uso de terapias biológicas en estos pacientes, optimizando así su beneficio y disminuyendo riesgos y gastos innecesarios. Objetivo: evaluar la viabilidad del análisis molecular de EGFR, KRAS y MET en muestras de adenopatías mediastínicas obtenidas por USE-PAAF en pacientes con CPCNP. Criterio de inclusión: CPCNP confirmado cito o histológicamente. Criterios de exclusión: -Tratamiento previo con radio o quimioterapia. -Estenosis esofágica que impida el paso del ecoendoscopio. -Alteraciones de la coagulación (T. Protrombina <50% y plaquetas < ). 7

8 -Ausencia de consentimiento informado. Métodos La USE-PAAF se llevará a cabo según la técnica habitual. Estudio citológico Un citopatólogo o citotécnico presente en la sala de exploración realizará las extensiones de la muestra, así como una técnica de tinción rápida para determinar in situ si la muestra es adecuada. El resto del material se preservará en etanol para posteriores tinciones en el laboratorio y en salino para el bloque celular. Estudio molecular Las muestras obtenidas por USE-PAAF se guardarán en un tubo de Eppendorf a -80ºC hasta realizar una extracción simultánea del DNA y RNA mediante All Prep DNA/RNA Mini Kit (50) QIAGEN Cat. No Posteriormente se determinarán las mutaciones somáticas del axón 2 del gen KRAS y las mutaciones somáticas de los axones 18, 19, 20 y 21 del gen EGFR por secuenciación directa. Los ensayos de expresión genética ddct para valorar la expresión del gen EGFR y MET se harán en el RNA utilizando como gen endógeno β-2 microglobulina. RESULTADOS Los resultados de este estudio demuestran que es factible la determinación de mutaciones del gen KRAS y EGFR, así como también estudiar la sobreexpresión de EGFR y MET a partir del material obtenido por USE-PAAF. ausente presente Mutación K-RAS Mutación EGFR- 18* 29-8

9 Mutación EGFR ** Mutación EGFR Mutación EGFR *2 muestras no evaluables **4 muestras no evaluables Muestra adecuada en el 97,8% de casos. normal sobreexpresión infraexpresión Expresión de EGFR Expresión de MET *Sólo en una muestra no se obtuvo RNA. Muestra adecuada en el 96,8% de casos. RELEVANCIA Y POSIBLES IMPLICACIONES DE LOS RESULTADOS La posibilidad de realizar dichas determinaciones moleculares a partir del material citológico obtenido por USE-PAAF de las adenopatías mediastínicas, permitiría discriminar el grupo de pacientes con CPCNP susceptibles de ser tratados con inhibidores del EGFR. Ello es especialmente importante en el grupo de pacientes en los la cirugía no está indicada y, por tanto, no se dispone de pieza quirúrgica donde realizar dichas determinaciones. 4. Publicaciones Rosell, A.Ginès, M.Serra, C.Gámez. Estadificación mediastínica del cáncer de pulmón en el siglo XXI: un reto de carácter multidisciplinario. Med Clin 2008; 130:

10 Sendino O, Alonso-Espinaco V, Pellisé M, Solé M, Muñoz J, Fernández- Esparrach G, Colomo Ll, Llach J, Castells A, Castellví-Bel, Ginès A. Anàlisi molecular de l EGFR i KRAS en mostres obtingudes per punció aspirativa amb agulla fina guiada per ecoendoscòpia en pacients amb càncer de pulmó de cèl lules no petites. XVIII Congrés de la Societat Catalana de Digestologia. Blanes. Enero de (Suppl Annals de Medicina 2009; 92:S1-64) Sendino, V. Alonso-Espinaco, M. Pellisé, M. Solé, J. Muñoz, G. Fernández- Esparrach, Ll. Colomo, J. Llach, A. Castells, S. Castellví-Bel, A. Ginès. Análisis molecular de EGFR y Kras en muestras obtenidas por punción aspirativa con aguja fina guiada por ecoendoscopia (USE-PAAF) en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). XII Reunión Nacional Anual de la AEG. Madrid, marzo de 2009 (Gastroenterol Hepatol 2009;32:197). Sendino, V. Alonso-Espinaco, M. Pellisé, M. Solé, J. Muñoz, G. Fernández- Esparrach, Ll. Colomo, J. Llach, A. Castells, S. Castellví-Bel, A. Ginès. Análisis molecular de EGFR y Kras en muestras obtenidas por punción aspirativa con aguja fina guiada por ecoendoscopia (USE-PAAF) en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). 42º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Santander 5-8 Junio 2009 (Arch Bronconeumol 2009; 45:116) Ginès, O.Sendino, J.Belda, M.Solé, G.Fernández-Esparrach, E.Martínez, M.Pellisé, Ll.Colomo, JM.Bordas, J.Llach. Punción aspirativa con aguja fina guiada por ecoendoscopia (USE-PAAF) en la reestadificación mediastínica tras tratameinto neoadyuvante en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequelas (CPCNP). Resultados preliminares. 10

11 42º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Santander, 5-8 Junio 2009 (Arch Bronconeumol 2009; 45:135) Ginès, O.Sendino, J.Belda, M.Solé, G. Fernández-Esparrach, E. Martínez, M.Pellisé, Ll.Colomo, JM.Bordas, J.Llach. Endoscopic Ultrasonography-Guided Fine Needle Aspiration (EUS-FNA) in Mediastinal Restaging after Neoadjuvant Therapy in patients with Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC). Preliminary Results. Digestive Disease Week 2009, Chicago, 30 de mayo-4 de junio de (Gastrointest Endosc 2009;69:AB329-40) Sendino, V. Alonso-Espinaco, M. Pellisé, M. Solé, J. Muñoz, G. Fernández- Esparrach, Ll. Colomo, J. Llach, A. Castells, S. Castellví-Bel, A. Ginès. Molecular analysis of EGFR and KRAS in samples obtained by endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration (EUS-FNA) in patients with non-small cell lung cancer (NSCLC). Digestive Disease Week 2009, Chicago, 30 de mayo-4 de junio de (Gastrointest Endosc 2009;69:AB335) 11