Cáncer de Endometrio

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Eugenia Plaza Domínguez
hace 7 años
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Lander Servicio de Ginecología Oncológica. Clínica Santa Sofía.

1 Fundamentos anatómicos, técnica y estudio de la evidencia de la biopsia del ganglio centinela Cáncer de Endometrio Jorge Sánchez Lander Servicio de Ginecología Oncológica. Clínica Santa Sofía. Instituto de Oncología Luis Razetti, Caracas, Venezuela 1

2 Evolución General: Necesidad de tratar el sitio primario y el drenaje linfático. La extirpación del tumor + linfadenectomía como parte de la obsesión radicalista. D.Cibula/ P. Torres 2

3 Evolución La estadificación clínica antes de 1988: Tratamiento preoperatorio con radioterapia El fundamento para Rt era esterilización los ganglios pelvianos. Con la braquietrapia evitar la diseminación de la enfermedad por manipulación uterina. Evitar la radioterapia en el postop por las adherencias. Irradiada la pelvis no había necesidad de tratar quirúrgicamente los ganglios. Tratamiento innecesario con radioterapia en una gran proporción de pacientes. No era necesario discriminar entre N+ y N-. 3

4 Estudio GOG 33: La publicación del GOG 33, relacionó de manera adecuada la invasión miometrial, grado histológico y el riesgo metástasis linfática pelviana. Esto dio origen al sistema de pensamiento prevalente hoy en día: Mayor profundidad de invasión miometrial y mayor grado histológico es igual a mayor riesgo de metástasis ganglionar Morrow CP y cols. Gynecol Oncol 1991;40: Creasman WT y cols. Cancer 1987;60:

5 Evolución Después de 1988: Estadificación clínico-patológica. Uso racional del tratamiento radiante gracias al GOG 33 Necesidad de conocer estado ganglionar. A partir de 2008: La nueva clasificación de FIGO Discriminación entre ganglios pelvianos y paraórticos Valor terapéutico de la linfadenectomía? 5

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7 Podemos predecir el estado de los ganglios en el preoperatorio? 7

8 Los factores pronósticos mas importantes son el tipo/grado histológico y la invasión miometrial profunda Tipos patogénicos Tipo I: Endometriode G1/G2, historia natural típica, Invasión miometrial hasta serosa (3%). Supervivencia global 5 años: 92%. Tipo II: No endometriode (Seroso-papilar/ Células claras) Historia atípica. Invasión miometrial hasta serosa 44%. Supervivencia global 5 años: 33%. Bokhman Dr. Jorge JV:. Gynecol Sánchez Oncol 1983;15: Lander. 8 Wilson TO y cosl. Am JObstet Gynecol 1990;162:

9 Podemos predecir el estado ganglionar? Evaluación clínica 75% de los casos confinados al cuerpo uterino. 10% de los estadios I tiene metástasis ganglionar en biopsia final. 3-5% de los G1 e invasión superficial tendrán afectación ganglionar. En G3 con invasión profunda asciende a 21%. Afectación cervical y vaginal. Afectación de parametrios. Cancer facts and fi gures Atlanta: American Cancer Society,

10 Podemos predecir el estado ganglionar? Resonancia magnética con gadolineo. Evaluación de la invasión miometrial y extensión cervical. Evaluación extensión extrauterina: Órganos vecinos y a distancia Bajo rendimiento para detección de Estadio III oculto ganglios pelvianos y para-aórticos. E. Sala y cols. Am J Roentgenol 2007;188: El diámetro promedio de ganglios metastásicos: 6,8-9 mm 37% son menores de 2mm Girardi F et al. Gynecol Oncology. 1993;49(2): Kwon JS, et al. Gynecol Oncol. 2011;122(1):

Podemos predecir el estado ganglionar? CA 125 Los niveles de CA 125 mayores de 20 UI/ml y/o el grado tumoral 3 están relacionados con la presencia de metástasis linfática (75-87%).

11 Podemos predecir el estado ganglionar? CA 125 Los niveles de CA 125 mayores de 20 UI/ml y/o el grado tumoral 3 están relacionados con la presencia de metástasis linfática (75-87%). Dotters DJ: Preoperative CA 125 in endometrial cancer: Is it useful? Am J Obstet Gynecol 2000;182: La experiencia de la Clínica Mayo con un algoritmo simplificado: Tumor mayor de 2 cms Grado histológico grado 3 o no endometriode Infiltración miometrial mayor de 50% Kumar S et al. Gynecol Oncol. 2012;127(3):

12 Si no podemos predecir el estado de los ganglios en el preoperatorio Linfadenectomía sistemática? 12

13 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene un valor terapéutico? centros (Reino Unido, Rep Surafricana, Polonia y Nueva Zelandia). Ca de endometrio confinado al útero. TAC o Rm con N+, fueron excluídos. Ginecólogos Oncológos. HTA+OSB+Linfadenectomía pelviana (n=704) vs HTA + OSB (n=704). Fueron agrupados en tres categorias: Bajo riesgo: IA,IB /G1o G2. Riesgo intermedio: IA o IB/G3 Alto riesgo: IIB, IIIA, IIIB y IV. (no se tomó en cuenta el IIIC). Astec Study Group. Lancet 2009;373:

14 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene valor terapéutico? Concesiones discrecionales Grupo sin linfadenectomía: Muestreo ganglionar o linfadenectomía a criterio del cirujano.(5%) Grupo con linfadenectomía: Omisión de la linfadenenctomìa en caso de co-morbilidad grave. (8%). Aleatorización logró una distribución equitativa. (edad, estadio, radioterapia postoperatoria) 10% mas de tumores de alto grado en invasiòn profunda del miometrio En el grupo de linfadenectomía. Astec Study Group. Lancet 2009;373:

15 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene valor terapéutico? Astec Study Group. Lancet 2009;373:

16 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene valor terapéutico? Astec Study Group. Lancet 2009;373: Clasificación previa a

17 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene valor terapéutico? Conclusiones: La migración de estadio (estadio III oculto) es baja. En pacientes con estadio I de riesgo intermedio y alto (independientemente de estadio ganglionar) la radioterapia adyuvante redujo el riesgo de recurrencia. (12% vs 3%, p=0,007). Las posibilidades de que un estadio I de bajo riesgo tenga metástasis ganglionar es menor a 3%. Astec Study Group. Lancet 2009;373:

18 ASTEC 2009 La linfadenectomía tiene valor terapéutico? Conclusiones: La linfadenectomía no mejora la supervivencia global, libre de recurrencia ni la supervivencia especificada por enfermedad. Aumento moderado de la morbilidad. El consenso general, aun con los resultados, debido a fallas en el diseño, es no recomendar la linfadenectomía de rutina en estadios I. Astec Study Group. Lancet 2009;373:

19 Conclusiones post ASTEC 2009 En conclusión, este gran ensayo aleatorio sugiere que, a no ser que la estadificación quirúrgica afecte directamente la indicación de tratamiento adyuvante, la linfadenectomía pelviana sistemática de rutina no se puede recomendar en pacientes con estadio I sometidas a cirugía fuera de ensayos clínicos. Grupo ASTEC 2009 Datos recientes han cuestionado el uso de la linfadenectomía pelviana de rutina en el cáncer de endometrio precoz, sin embargo estos datos son discordantes y no reflejan la práctica rutinaria en Norteamérica. Dos estudios de diseño aleatorio realizados en Europa han reportado que la linfadenectomía pelviana no mejora el resultado en el tratamiento; sin embargo este procedimiento logró identificar a las pacientes con enfermedad nodal (1,3). Para evitar la sobreestimación de estos resultados es necesario resaltar las limitaciones de estos ensayos en cuanto a la selección de las pacientes, extensión de la disección linfática y la estandarización del tratamiento postoperatorio. Otros aspectos a considerar de estos estudios son la falta de una revisión patológica central, la participación de cirujanos no sub-especializados y la falta de fortaleza estadística. NCCN

20 Linfadenectomía sistemática: no Ganglio centinela? 20

21 Fundamentos La linfadenectomía sistemática es la manera más sensible y específica de establecer el estado ganglionar. Pero esto tiene un costo en morbilidad importante y un valor terapeútico muy discutido. Se inicia la racionalización de la linfadenectomía en cáncer de endometrio mediante la emergente técnica de ganglio centinela. Inicialmente con tasas de identificación muy variable, doble drenaje a cada lado y en especial el controversial tema de sitio del inyección han sido los principales obstáculos para la aceptación de la técnica y de conformar la evidencia en forma ordenada. 21

La inyección en la subserosa uterina, según la técnica de Burke y cols, mediante tres puntos en la línea media del fundus y uno anterior y otro posterior a 2 cms del primero, ha

22 La biopsia de ganglio centinela como solución Drenaje linfático complejo y doble. La línea ístmica diferencia claramente el drenaje hacia pelvis (por debajo de ella) y hacia la región paraórtica por encima de ella, lo cual hace mas difícil la identificación. La inyección en la subserosa uterina, según la técnica de Burke y cols, mediante tres puntos en la línea media del fundus y uno anterior y otro posterior a 2 cms del primero, ha permitido una tasa de identificación muy parecida a otros estudios, permitió ver que el patrón de migración del colorante tiene dos vías pelviana y para aótica, sin encontrar migración en los ganglios entre la IMA y la bifurcación aórtica 22

Fundamentos Tipos de estudios han sido utilizados para establecer la anatomía linfática: Estudios anatómicos: la mayoría de ellos muy antiguos, como estudios descriptivos con o sin inyección de

23 Fundamentos Tipos de estudios han sido utilizados para establecer la anatomía linfática: Estudios anatómicos: la mayoría de ellos muy antiguos, como estudios descriptivos con o sin inyección de colorantes Plentl AA, Friedman EA. Lymphatics of the cervix uteri. In: Lymphatic System of Female Genitalia. (WB Saunders: Philadelphia, PA, 1971) En Levenback, Clinical Lymphatic Mapping in Gyenecologic Cancers

24 Fundamentos Estudios del patrón de metástasis ganglionar en cáncer de endometrio. Plentl AA, Friedman EA. Lymphatics of the cervix uteri. In: Lymphatic System of Female Genitalia. (WB Saunders: Philadelphia, PA, 1971) En Levenback, Clinical Lymphatic Mapping in Gyenecologic Dr. Jorge Cancers Sánchez -Lander. 24

25 Fundamentos Estudios derivados del uso de la biopsia de ganglio centinela. 25

La biopsia de ganglio centinela como solución Permitiría reconocer las pacientes con ganglios positivos, para indicar una linfadenectomía y/o radioterapia adyuvante.

26 La biopsia de ganglio centinela como solución Permitiría reconocer las pacientes con ganglios positivos, para indicar una linfadenectomía y/o radioterapia adyuvante. Disminución de la morbilidad relacionada con la linfadenectomía. Dra. María Verónica Dos Santos Meta-análisis de Kang 2011, SentiEndo 2011 y IOLR 2009 Dr. Oswaldo Saavedra Propuesta del MSKCC y limitaciones de la BGC Egarter Cy cols. Gynecol Oncol 2000;63: Ramono S y cols.gynecol Oncol 1992;44: Kudela M y cols. Eur J Gynecol Oncol 2001;22:

27 @intervalolibre Gracias 27

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