Papel de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de páncreas no metastásico

Transcripción

1 Papel de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de páncreas no metastásico Dra Paula Jiménez Fonseca Sº Oncología Médica, Hospital Universitario Central Asturias- Oviedo

2 Índice 1. Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT? 2. En contra de RT en: ADYUVANCIA 3. En contra de RT en: NEOadyuvancia 4. En contra de RT en: localmente avanzado irresecable 5. Conclusiones

3 1. Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT?

4 1. Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT?

5 1. ESPAC-1

6

7 2. EORTC40891

8

9 3. RTOG 9704

10

11 4. LAP 07

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14 1. Tumor altamente letal 2. Existen múltiples escenarios diferentes 3. Esquemas/dosis y técnicas de RT ensayados podrían no ser los óptimos

15 Gillen et al. PLOS Medicine 2010

16 Cáncer de páncreas M0 TNM, AJCC / Resecabilidad Estadio 0: Tis, N0, M0 Estadio IA: T1, N0, M0 Estadio IB: T2, N0, M0 Estadio IIA: T3, N0, M0 Estadio IIB: T1 3, N1, M0 Estadio III: T4, cualq N, M0 Estadio IV: M1 Resecable Borderline LOCALMENTE AVANZADO Irresecable

17 4 escenarios a considerar 1. Neoadyuvancia en cáncer resecable: T1-2 N0 2. Neoadyuvancia en cáncer borderline : T3 o N1 3. Adyuvancia 4. Localmente avanzado irresecable: T4

18 Las guías la consideran una alternativa con bajo nivel de evidencia en 1. Neoadyuvancia en cáncer resecable 2. Neoadyuvancia en cáncer borderline : T3 ó N1 3. Adyuvancia 4. Localmente avanzado irresecable: T4

19 Sin embargo, hasta la fecha en cáncer de páncreas I-III no se ha demostrado que

20 MÁS

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22 sea MEJOR que

23 FOLFIRINOX Gemcitabina + nabpaclitaxel Gemcitabina + capecitabina J Neoptolemos. ASCO2016: + Inmunoterapia

24 Las excepciones en las que se podría indicar en no metastásicos: 1. Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar 2. Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia 3. Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas

25 Las excepciones en las que se podría indicar: 1. Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar 2. Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia 3. Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas

26 Las excepciones en las que se podría indicar: 1. Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar 2. Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia 3. Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas < 1-3%

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28 2. Por qué EN CONTRA DE RT en adyuvancia?

29 2. Por qué EN CONTRA DE RT en adyuvancia? No existe un estudio fase III que haya demostrado su superioridad y si su ausencia de superioridad Las guías no la incluyen como un estándar

30 Ensayos clínicos datos EN CONTRA de RT ADYUVANTE

31 GITSG DP Ryan et al. N Engl J Med 2014;371: Lancet Oncol Oct;14(11): doi: /S (13)

32 GITSG Authors interpretamon of results CT with 5- FU or gemcitabine is the opmmum adjuvant treatment for PC and reduces mortality axer surgery by about a third CRT + CT is less effectve in prolonging survival and is more toxic than CT DP Ryan et al. N Engl J Med 2014;371: Lancet Oncol Oct;14(11): doi: /S (13)

33 Guías clínicas NO consideran RT adyuvante un estándar

34 Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up The role of adjuvant chemoradiation is controversial as reported in a few randomized phase III trials, particularly in the negative ESPAC-1 trial [16]. Since there is no proof of any advantage of adjuvant or additive chemoradiation as compared to adjuvant/additive chemotherapy alone (I; A), chemoradiation in the adjuvant or additive setting should only be performed within randomized controlled clinical trials (I; B).

35 Guía clínica NCCN QT adyuvante: IA QT-RT adyuvante: IIA

36 Adyuvancia, ensayos en marcha NCT (APACT) Gemcitabina vs Gemcitabina + nab-paclitaxel NCT (PRODIGE-24) Gemcitabina vs mfolfirinox NCT (RTOG 0848) Gemcitabina +/- erlotinib +/- QRT EudraCT (CONKO-005) Gemcitabina vs Gemcitabina + erlotinib EudraCT (CONKO-006) Gemcitabina vs Gemcitabina + sorafenib ESPAC-4 (+) Gemcitabina vs Gemcitabina + capecitabina NCT Gemcitabina vs Gemcitabina + algenpantucel-l ClinicalTrials.gov

37 Adyuvancia, evidencia a través de ensayos: Presente QT Futuro... QT

38 Adyuvancia, para controlar las recurrencias:

39 Adyuvancia, para controlar las recurrencias: Sistémica >80%

40 Adyuvancia, para controlar las recurrencias:

41 «The imprecise contnuum between radiologically and technically resectable and unresectable disease» Vautchey JN, Ann Surg Oncol 2009 Konstan?nidis IT, Ann Surg 2013 Ryan D, NEJM 2014con?nuum

42 3. Por qué EN CONTRA DE RT en NEOadyuvancia?

43 3. Por qué EN CONTRA DE RT en NEOadyuvancia? No existe un estudio fase III que haya demostrado su superioridad y si su ausencia de superioridad Las guías no la incluyen como un estándar

44 NEOadyuvancia en resecable, en contra de RT: Pérdida oportunidad de resección (estimada en 5-10%)

45 NEOadyuvancia en resecable, en contra de RT: Pérdida oportunidad de resección (estimada en 5-10%) Respuesta a QT+-RT: <30% Progresión a QT+- RT: 20%

46 Bilimoria KY, Cancer 2007; TNM 7 TH Edi?on «El único tratamiento potencialmente curativo es la cirugía» Sin cirugía Mediana SV LA 6-10 m Metastásico 3-6 m Con cirugía Mediana SV m

47 Metaanalisis neodyuvancia: 111 estudios (n 4394) fase I-II Variable Grupo 1: resecable Grupo 2: irresecable RC/RP 3.6% / 30.6% 4.8% / 30.2% PE durante tto 20.9% 20.8% Resecabilidad 73.6% 33.2% Morb/Mortal qx 26.7% / 3.9% 39.1% / 7.1% SG tras qx 23.3 m 20.5 m Gillen S, PLoS Medicine 2010

48 Guías clínicas NO consideran RT neoadyuvante un estándar

49 NEOadyuvancia en borderline, RT falta de evidencia NCCN guidelines v1 2016

50 4. Por qué EN CONTRA DE RT en localmente avanzado irresecable?

51 QT y RT es mejor que: BSC RT

52 QT y RT NO es mejor que: QT

53 Referencia N Tratamiento OS (mediana) GITSG J Nat C Inst 1988 Hazel JJ J Can Assoc Radiol Klaassen DJ JCO FFCD Chauffert B Ann Oncol FU+STR+MMC 5FU + RT 5FU 30 5FU+mCCNU 5FU + RTà 5FU 91 5FU 5FU + RTà FU 119 Gemcitabina 5FU+RTà Gem 8 10,5* * 8.6 ECOG 4201 Loehrer PJ JCO Gemcitabina Gem+RT Gem * LAP 07 (GERCOR) 442 Gem+erlotinib x4 Gemx4 Hammel et al. Gem/Gem+erlotinib x2 Cape+RT ASCO 2013 erlotinib vs NO erlotinib OS: 11.9 m HR:1.19 p: m Cap/RT vs NO Cap/RT OS: 15.2 m HR:1.03 p: m

54 Cáncer pancreas localmente avanzado Recomendaciones de guías clínicas No tratamiento estándar: QT / QTRT RT asociado a QT??: QTRT tras QT de inducción en ptes seleccionados? (II) Gemcitabina monoterapia: único aprobado en CPLA (IA) Combinación QT (FOLFIRINOX / AG): si buen estado general (II)

55 Cáncer pancreas localmente avanzado

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57 Localm. avanzado, ensayos en marcha Nab- Paclitaxel: LAPACT FOLFIRINOX: CONKO- 007 N= 830 DATOS EN 2022 QT- RT tras QT INDUCCIÓN (Gem or FOLFIRINOX) vs QT en LA irresecable NUEVAS MOLÉCULAS: Algenpantucel- L Vaccine NewLink GeneMcs PILLAR Phase III mfolfirinox vs AG (± Algenpantucel L) 1LmPC / Borderline / LAPC N=280 Results: 2016 Approval: 2018 TH- 302 (Evofosfamida) Hypoxia MerckSerono MAESTRO Phase III Gem +/- TH- 302 LAPC / 1L mpc N=660 Results: 2017 Approval: 2018

58 Conclusiones 1. La RT en M0 se sigue planteando por: elevada mortalidad diversidad escenarios (excepciones) nuevas técnicas pero 2. NO hay suficiente evidencia (ensayos) ni se recoge en guías su uso ESTÁNDAR en: ADYUVANCIA NEOadyuvancia Localmente avanzado irresecable

59 Radioterapia en cancer pancreas M0: No es el presente No parece ser el futuro

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