ESTRATEGIAS PREDICTORAS DEL RIESGO DE PROGRESIÓN EN CÁNCER DE COLON ESTADIO II. LAS HERRAMIENTAS SON FIABLES, LOS ACONTECIMIENTOS INESPERADOS

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1 ESTRATEGIAS PREDICTORAS DEL RIESGO DE PROGRESIÓN EN CÁNCER DE COLON ESTADIO II. LAS HERRAMIENTAS SON FIABLES, LOS ACONTECIMIENTOS INESPERADOS AUTOR PRINCIPAL CRISTINA SÁNCHEZ CENDRA HOSPITAL DE FUENLABRADA (*). MADRID COLABORADORES BEATRIZ ANTÓN PASCUAL, BEATRIZ LOSADA VILA, MARÍA DEL CARMEN PANTÍN GONZÁLEZ SUPERVISIÓN IGNACIO JUEZ MARTEL CASO CLÍNICO Diagnóstico clínico Se trata de un varón diagnosticado de cáncer colorrectal estadio II candidato a cirugía y valoración de riesgo para decidir necesidad de quimioterapia adyuvante tras la misma. En el seguimiento se detectan metástasis hepáticas que finalmente tienen origen en una tumoración pancreática que no aparecía en el estadiaje inicial. Anamnesis Varón de 61 años, exfumador de 7 paquetes-año y con úlcera gástrica intervenida a los 20 años como único antecedente médico. Entre los antecedentes familiares destaca cáncer de tiroides en una hermana, cáncer de laringe en abuelo materno y hepatocarcinoma en abuela materna. Es estudiado en Medicina Interna por clínica de tenesmo, tendencia al estreñimiento y pérdida de peso en el plazo de un mes. Exploración física ECOG 0. Independiente para todas las actividades de la vida diaria. Exploración por aparatos sin hallazgos relevantes a ningún nivel. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 1

2 Pruebas complementarias Se realiza analítica, colonoscopia completa con toma de biopsias de una lesión visualizada a nivel de colon sigmoide y tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica, donde no se observa enfermedad a distancia. Diagnóstico Es diagnosticado de un adenocarcinoma de sigma T3N0M0. Tratamiento Se interviene mediante sigmoidectomía laparoscópica, siendo el resultado de la anatomía patológica de adenocarcinoma colorrectal grado 2 pt3 N0/22 (AJCC Cancer Staging Handbook, 7th edition, 2010) con ausencia de invasión linfática, vascular ni perineural. Evolución Los marcadores tumorales tanto CEA como Ca 19,9 estaban elevados al diagnóstico. Al tratarse de un estadio II, analizamos inestabilidad de microsatélites, con resultado negativo ( microsatellite stable [MSS]) y tras ello realizamos test genético con la plataforma Oncotype Dx, obteniendo puntuación de bajo riesgo. Con estos resultados, se decide de manera consensuada en el comité de tumores y con el propio paciente, evitar tratamiento quimioterápico adyuvante y mantener seguimiento. En la primera TC de control (fig. 1) a los tres meses de la cirugía se observan cuatro lesiones hepáticas para las que se completó estudio con RM, en los segmentos 2, 4a, 5 y 7 La primera de 15 mm compatible con metástasis, pero el resto no presentaban comportamiento típico en el estudio, por tanto, no caracterizables. Inicia entonces quimioterapia de inducción según esquema FOLFOX con buena tolerancia. Resulta ser BRAF/RAS nativo. En una TC posterior (fig. 2) se describe una imagen nodular de densidad de partes blandas en contacto con la cabeza pancreática que, examinando las pruebas retrospectivamente ya se encontraba en el estudio previo y permanecía en ese momento estable, existiendo además respuesta parcial hepática y respuesta serológica. Se confirma que la imagen del páncreas corresponde a una lesión hipermetabólica mediante PET-TC. En el mismo acto quirúrgico de las metástasis hepáticas, se valora por palpación la presencia de dicha lesión sospechosa en el páncreas. Se solicita diagnóstico anatomopatológico intraoperatorio de las biopsias de las lesiones hepáticas en los segmentos 2 y 4, confirmando el origen pancreático, por lo que en ese momento se desestima la cirugía del páncreas al tratarse de una segunda neoplasia maligna primaria metastásica. Considerado cáncer de páncreas borderline resecable en un paciente fit, inicia quimioterapia según Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 2

3 esquema FOLFIRINOX, está vez con intención neoadyuvante para la neoplasia pancreática, dado que las metástasis hepáticas fueron ya resecadas suponiendo el origen colónico. Discusión La quimioterapia (QT) adyuvante basada en oxaliplatino y fluoropirimidinas ha demostrado una reducción relativa del índice de recidivas y mortalidad, surgiendo la necesidad de equilibrar el beneficio absoluto con la toxicidad a la hora de decidir la indicación de la terapia adyuvante. Para ello es necesario detectar situaciones de mayor riesgo de recurrencia, donde se va a obtener un mayor beneficio absoluto del tratamiento. En este marco se encuadran los pacientes en estadio III, pero existe una controversia con respecto a los pacientes en estadio II. No hay evidencias en cuanto a marcadores clínicos o patológicos predictivos de recurrencia que ayuden a determinar el beneficio de la adyuvancia. Se consideran factores de mal pronóstico el número elevado de ganglios afectados, las características clinicopatológicas de alto riesgo (tamaño, desdiferenciación, invasión vascular y linfática), los marcadores tumorales elevados al diagnóstico y la presencia de comorbilidades, entre otros. Para resolver esta necesidad en nuestro paciente se solicitó la inestabilidad de microsatélites/defecto de proteínas reparadoras de ADN (MSI/MMR), por ser considerado un factor positivo para el pronóstico, y cuya determinación se ha generalizado en el estadio II de cara a poder evitar la QT adyuvante en caso de resultar positiva. Predice, no solamente un menor riesgo de recurrencias, sino también peores resultados con la quimioterapia adyuvante basada en fluoropirimidinas. Al encontrarnos con microsatélites estables, situación en la que los factores pronósticos clásicos han demostrado una utilidad limitada, nos basamos en el valor añadido de los score de recurrencia para cáncer colorrectal con la plataforma de 12 genes Oncotype DX (Genomic Health, Redwood City, CA). Este score fue validado como predictor de riesgo de recurrencia en pacientes con cáncer de colon en etapas II y III tratados con QT adyuvante en tres grandes estudios independientes prospectivos (QUASAR,CALGB 9581, NSABP C-07), proporcionando información más allá de los factores clínicos y patológicos convencionales en cuanto al beneficio de añadir QT adyuvante tras la cirugía. Lo más frecuente cuando nos encontramos metástasis hepáticas en una prueba de imagen de reevaluación es sospechar progresión del tumor primario. En nuestro caso, definido como de bajo riesgo, nos pareció una evolución no concordante, pero se llevó a cabo el procedimiento preestablecido por ser metástasis hepáticas resecables con QT de inducción seguido de cirugía tras comprobar respuesta al tratamiento. Ante los hallazgos en las pruebas de imagen de control, el análisis histológico intraoperatorio de la lesión hepática nos permitió confirmar un origen de la misma diferente al colon, con una segunda neoplasia primaria en el páncreas. Esto apoya la fiabilidad de las herramientas y scores mencionados, puesto que no se trataba de una progresión del cáncer colorrectal. Los tumores de colon y páncreas comparten algunos factores de riesgo como sobrepeso, tabaco, alcohol, edad, sexo, antecedentes familiares y pueden corresponder a síndromes hereditarios. Entre los casos publicados de aparición simultánea de estos dos tumores la naturaleza en cuanto a si son sincrónicos o metacrónicos es por lo general desconocida. En nuestro caso, se descartó el síndrome de Lynch por no tener defectos en genes reparadores. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 3

4 Podemos concluir entonces que, tanto el análisis de inestabilidad de microsatélites como las plataformas de multigenes, son herramientas útiles que están permitiendo evitar toxicidad innecesaria en situaciones en las que el beneficio absoluto es bajo, en concreto algunos estadios II de bajo riesgo de cáncer de colon. Aunque se trate de una situación infrecuente, si existe discordancia entre el riesgo inicial y la evolución del tumor, debe tenerse en cuenta la posibilidad de segundas neoplasias sincrónicas no estudiadas o metacrónicas. Bibliografía 1. André T, Boni C, Navarro M.. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. [Internet] J Clin Oncol. J Clin Oncol, Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ.. Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. [Internet] N Engl J Med. N Engl J Med, Gray RG, Quirke P, Handley K.. Validation study of a quantitative multigene reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay for assessment of recurrence risk in patients with. [Internet] J Clin Oncol. J Clin Oncol, Eriguchi N, Aoyagi S, Hara M.. Synchronous or metachronous double cancers of the pancreas and other organs: Report on 12 cases. [Internet] Surg Today. Surg Today, Yurgelun MB, Goel A, Hornick JL.. Microsatellite Instability and DNA Mismatch Repair Protein Deficiency in Lynch Syndrome Colorectal Polyps. [Internet] Cancer prevention research Philadelphia. Cancer prevention research Philadelphia,, Figura 1: Figura 1. Se observa una de las metástasis hepáticas en la TC de control que no presentaba previamente. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 4

5 41 Figura 2: Figura 2. Tumoración sospechosa de malignidad en páncreas, que había reducido de tamaño tras la quimioterapia de inducción para el cáncer de colon. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 5