RESPUESTA COMPLETA DE METÁSTASIS CUTÁNEAS CON QUIMIOTERAPIA TRAS PROGRESIÓN RÁPIDA A INMUNOTERAPIA EN UN PACIENTE CON CARCINOMA UROTELIAL DE VEJIGA

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1 RESPUESTA COMPLETA DE METÁSTASIS CUTÁNEAS CON QUIMIOTERAPIA TRAS PROGRESIÓN RÁPIDA A INMUNOTERAPIA EN UN PACIENTE CON CARCINOMA UROTELIAL DE VEJIGA AUTOR PRINCIPAL ANA SÁNCHEZ DE TORRE HOSPITAL UNIVERSITARIO 12 DE OCTUBRE. MADRID SUPERVISIÓN GUILLERMO DE VELASCO ORIA DE RUEDA CASO CLÍNICO Diagnóstico clínico Metástasis cutáneas de carcinoma urotelial de vejiga. Anamnesis Paciente de 44 años sin antecedentes patológicos ni familiares de interés. Fumador desde los 22 años (índice de paquetes/año: 10). Inicia estudio en junio de 2015 a raíz de episodios de hematuria recidivante con eliminación de coágulos, importante dolor en región pélvica y fosa iliaca derecha y síndrome constitucional con pérdida de 10 kg de peso en los últimos 6 meses. Se realiza ecografía de aparato urinario en la que se objetiva hidronefrosis bilateral. En la cistoscopia se objetiva ocupación de cara anterior, cara lateral izquierda y trígono vesical por una lesión de aspecto sólido e infiltrante (7 x 6 cm), que no permite visualizar los meatos. Se toman biopsias y se lleva a cabo resección de la lesión en profundidad mediante resección transuretral (RTU), sin lograr resección completa. Se solicita estudio de extensión y es derivado a las consultas de Oncología Médica para valoración. Exploración física» Regular estado general. Bien hidratado y perfundido. Palidez mucocutánea. Caquexia tumoral.» Cavidad oral: mucosa oral con sequedad importante. Sin lesiones destacables.» Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 1

2 Auscultación cardiopulmonar: latido cardiaco rítmico, sin soplos audibles. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.» Abdomen: ruidos hidroaéreos conservados, de características normales. Blando, depresible, no doloroso durante la palpación. No hay masas ni organomegalias, ni datos de peritonismo.» Extremidades inferiores sin datos de trombosis venosa profunda. Sin edemas.» Piel: dos lesiones cutáneas en tronco (1 x 1,5 cm y 1 x 1 cm) y una lesión en flanco izquierdo (1 x 1 cm), de consistencia pétrea y aspecto eritematoso. No son dolorosas en la palpación. Pruebas complementarias» Analítica: Cr 0,9.» Tomografía computarizada (TC) toracoabdominopélvica que confirma engrosamiento vesical y describe la presencia de múltiples adenopatías pélvicas y retroperitoneales. Diagnóstico El resultado anatomopatológico de la RTU es compatible con carcinoma urotelial de alto grado (pt2g3) que infiltra toda la capa muscular y muestra focos de invasión vascular. Tratamiento Ante diagnóstico de carcinoma urotelial de vejiga de alto grado estadio IV se propone participación dentro de ensayo clínico, donde el paciente recibe una combinación de fármacos dirigidos contra PD-L1 y CTLA-4. Evolución Tras los dos primeros ciclos de tratamiento, el paciente presenta franco deterioro de su situación basal (ECOG performance status 2) y caquexia extrema. Durante la exploración física destaca importante progresión de las lesiones cutáneas. Debido a progresión radiológica y clínica, se decide iniciar segunda línea con carboplatino AUC 4,5 + gemcitabina mg/m 2 d1,8/21. Tras la administración de la primera dosis de tratamiento, el paciente acude a la consulta refiriendo aumento del perímetro de miembro inferior izquierdo (MII), asociado a eritema, aumento de la temperatura local, dolor y dificultad para la deambulación. La ecografía Doppler confirma la sospecha clínica de trombosis venosa profunda aguda en vena iliaca externa y femoral común izquierda. Ante este hallazgo, se inicia anticoagulación a dosis terapéuticas con tinzaparina UI sc/24 h (ajustado a peso del paciente). Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 2

3 Al terminar el primer ciclo, el paciente refiere mejoría clínica con disminución de los nódulos subcutáneos. Tras 3 ciclos de quimioterapia, la TC de reevaluación muestra respuesta parcial (RP) según criterios Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (RECIST) 1.1. Además, en la exploración física se constata importante mejoría de las lesiones cutáneas, persistiendo únicamente hiperpigmentación residual en todas las zonas afectadas previamente. Actualmente, tras 6 ciclos de tratamiento, el paciente presenta resolución completa de las lesiones cutáneas, respuesta parcial mayor de las adenopatías y franca mejoría de su situación clínica, realizando vida activa. Discusión El carcinoma de vejiga es una enfermedad muy heterogénea con una historia natural variable. Representa aproximadamente un 5 % de todos los nuevos diagnósticos de cáncer, siendo el séptimo tumor más común en varones con una menor incidencia en mujeres(1). Las localizaciones más comunes de la enfermedad metastásica incluyen ganglios linfáticos, hígado, pulmón y hueso. La incidencia de metástasis cutáneas de todas las neoplasias urológicas es globalmente del 1,1 al 2,5 %, y generalmente su diagnóstico requiere confirmación histológica. Las metástasis cutáneas por carcinoma de células renales son las más comunes (3,4 % a 4,0 %), seguidas de vejiga (0,84 % a 3,6 %), próstata (0,36 %-0,7 %) y testículo (0,4 %)(2). La aparición de metástasis cutáneas no va siempre asociada a tumores músculo-invasivos o avanzados, sino que dichas metástasis también han sido descritas en pacientes con tumores uroteliales superficiales. Independientemente del estadio del tumor primario, el pronóstico de pacientes con cáncer de vejiga y afectación cutánea es generalmente pobre, con medianas de supervivencia inferiores a 12 meses desde la aparición de las lesiones cutáneas, aunque hay algún caso descrito con mayor supervivencia, alcanzando los 34 meses. En los últimos años la inmunoterapia ha conseguido grandes avances en múltiples tumores incluyendo el carcinoma urotelial de vejiga(3). No obstante, la quimioterapia sigue ofreciendo una importante tasa de control de la enfermedad, por lo que el desarrollo de biomarcadores que permitan seleccionar tratamientos para nuestros pacientes resulta imprescindible(4). La carga mutacional y de neoantígenos se ha correlacionado con respuesta a inmunoterapia, pero también con respuesta al tratamiento quimioterápico neoadyuvante en cáncer de vejiga(5). La quimioterapia puede ejercer efectos inmunológicos sobre las células tumorales a través de mecanismos apoptóticos que favorecen la presentación de neoantígenos. Es probable que la tasa de mutaciones pueda condicionar la selección de pacientes para la quimioterapia sola o en combinación con agentes inmunoterápicos. Actualmente, hay ensayos clínicos en marcha que pretenden evaluar el impacto del sistema inmune en la respuesta a la quimioterapia y que podrían aclarar algunas incógnitas en este aspecto, y específicamente responder a la pregunta de qué pacientes deben iniciar tratamiento con inmunoterapia y viceversa. Bibliografía Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 3

4 1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A et al.. Cancer statistics, [Internet] CA Cancer J Clin. 2017;67:7-30, Mueller TJ, Wu H, Greenberg RE et al.. Cutaneous metastases from genitourinary malignancies. [Internet] Urology. 2004;63:1021e1026., Bellmunt J, de Wi Rt, Vaughn DJ, et al.. Pembrolizumab as Second-Line Therapy for Advanced Urothelial Carcinoma.. [Internet] N Engl J Med. 2017; 376: , Farina SM, Lundgren TK, Bellmunt J, et al.. Immunotherapy in Urothelial Cancer: Recent Results and Future Perspectives.. [Internet] Drugs. (2017) 77: 1077., Abbosh PH, Liu D, Johnson MH, et al.. Neoantigen burden associates with chemoresponse in muscle-invasive bladder cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy.. [Internet] Clin Cancer Res. 2017;23(1_Suppl):Abstract nr B14, Figura 1: Figura 1. Lesiones cutáneas al inicio del tratamiento quimioterápico y su evolución tras 3 ciclos de tratamiento. 206 Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 4

5 Figura 2: Figura 2. Conglomerado adenopático retroperitoneal (60 mm) e implante cutáneo al inicio del tratamiento quimioterápico y su evolución posterior tras 3 ciclos de tratamiento (36 mm) con desaparición de implante cutáneo. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 5