NEUMOTÓRAX BILATERAL RECIDIVANTE SECUNDARIO A PAZOPANIB: RESPUESTA COMO FORMA DE TOXICIDAD

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1 NEUMOTÓRAX BILATERAL RECIDIVANTE SECUNDARIO A PAZOPANIB: RESPUESTA COMO FORMA DE TOXICIDAD AUTOR PRINCIPAL MARÍA ELENA IRIARTE MONCHO HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JUAN DE ALICANTE. ALICANTE COLABORADORES ALEJANDRO BERNAL VIDAL, PABLO SALCES ORTIZ, ANTONIO DAVID LÁZARO SÁNCHEZ SUPERVISIÓN JOSÉ LUIS SÁNCHEZ SÁNCHEZ CASO CLÍNICO Diagnóstico clínico Tumoración de partes blandas en miembro inferior izquierdo. Anamnesis» Paciente varón de 79 años, sin alergias medicamentosas conocidas.» Diabetes tipo 2, hipertensión e hipercolesterolemia con buen control farmacológico.» Sin antecedentes quirúrgicos de interés.» Antecedentes familiares: sin interés oncológico.» Hábitos tóxicos: fumador activo desde los 15 años de 20 cigarrillos/día. Sin enolismo.» Tratamiento habitual: metformina, valsartán, amlodipino y alprazolam. Exploración física» PS ECOG 1.» Consciente y orientado. Buen estado general.» Normocoloreado y normohidratado. Eupneico en reposo.» Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos.» Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado con algún roncus disperso.» Abdomen: blando, depresible, no doloroso durante la palpación. Sin masas ni megalias. Peristaltismo conservado.» Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 1

2 Extremidades inferiores: sin edemas. Cicatriz de cirugía con defecto muscular en parte posterosuperior de pantorrilla izquierda.» Fuerza y sensibilidad conservadas. Pruebas complementarias En enero de 2015, aparición de tumoración dolorosa en región posterosuperior de pantorrilla izquierda de meses de evolución. Se realiza PAAF que nos informa de células tumorales malignas compatible con sarcoma pleomórfico. En pruebas de imagen, se observa tumor de partes blandas ligeramente caudal al hueco poplíteo izquierdo sin metástasis a distancia. En marzo de 2015, se realiza exéresis compartimental con resultado anatomopatológico de sarcoma pleomórfico de alto grado de localización profunda muscular de 9,5 x 6,5 cm. Atipia y pleomorfismo celular marcado. 40 % necrosis. 53 mitosis/10 HPF. Resección marginal focal a nivel proximal. Resto de márgenes quirúrgicos libres de tumor. Diagnóstico Sarcoma de partes blandas NOS G4 pt2bn0m0. Tratamiento Al informar de afectación marginal focal a nivel proximal, se decide administrar RT adyuvante entre el 28/05/2015 y el 03/07/2015 (52 Gy). Evolución En diciembre de 2015 en TC-TAP de control, se objetiva progresión pulmonar múltiple. Ante progresión pulmonar se inicia 1ª línea de quimioterapia paliativa basada en antraciclinas. Tras 3º ciclo, nueva progresión pulmonar múltiple. Ante buen estado clínico del paciente, se decide iniciar tratamiento de 2º línea con pazopanib 800 mg/24 h en junio A los 14 días del inicio del tratamiento, el paciente adelanta cita por aparición de tos, disnea de mínimos esfuerzos y dolor torácico de tipo pleurítico. Se realizó radiografía de tórax, donde se objetiva neumotórax completo izquierdo (fig. 1), por lo que se suspendió pazopanib y se procedió a colocación de tubo de tórax izquierdo. Tras resolución del neumotórax, se reintrodujo pazopanib a dosis habituales. A los 16 días del reinicio Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 2

3 del tratamiento, el paciente vuelve a consultar por tos, disnea y dolor torácico. En radiografía de tórax y TC torácica se objetiva neumotórax bilateral (fig. 2). Ante dichos hallazgos, se decide suspender tratamiento activo con pazopanib, colocación de tubo de tórax bilateral y se continuó con tratamiento sintomático hasta el exitus a los 4 meses. Discusión Los sarcomas de tejidos blandos son un grupo poco frecuente (incidencia de 50 casos/ habitantes/año) de tumores que incluyen varios subtipos, constituyendo la enfermedad avanzada una entidad con un pronóstico pobre. En la clasificación histológica de la OMS del 2013, se describen 84 subtipos diferentes de sarcomas. Estos subtipos tienen un comportamiento heterogéneo y requieren un diagnóstico y tratamiento específico(1). Actualmente, para el tratamiento de pacientes con sarcomas de partes blandas diseminados disponemos de varios agentes antineoplásicos. Por un lado, los fármacos clásicos, como la adriamicina, la ifosfamida o la dacarbazina, aunque en los últimos años las combinaciones de gemcitabina-docetaxel y la trabectedina han aparecido como opciones terapéuticas para éstos tipos de pacientes. Más recientemente, ha aparecido el pazopanib como terapia dirigida tras progresión tumoral a una primera línea de tratamiento. El pazopanib es un inhibidor oral tirosina quinasa con actividad antiangiogénica que ha demostrado beneficio en supervivencia libre de progresión en pacientes con sarcomas de tejidos blandos multitratados. En el estudio PALETTE se demostró prolongar significativamente la mediana de supervivencia libre de progresión tres meses con respecto a placebo (4,6 frente a 1,6 meses con HR de 0,31) después de la quimioterapia estándar. En el análisis final, la supervivencia global mediana fue de 1,8 meses más con pazopanib que con el placebo, aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,2514)(2). El neumotórax espontáneo secundario puede ocurrir como complicación de una patología pulmonar subyacente. En nuestro caso, se trata de un paciente que, a los 14 días del inicio con pazopanib, sufre un neumotórax izquierdo secundario al tratamiento. Se soluciona el neumotórax con colocación de tubo de tórax, por lo que se reintroduce de nuevo pazopanib, pero a los 16 días aparece nuevo neumotórax, bilateral en esta ocasión. En el estudio fase III PALETTE, este evento adverso ocurre en el 3,3 %. Más recientemente, en una serie de casos publicada, este porcentaje se eleva hasta el 14 %(3). El neumotórax espontáneo secundario parece un efecto adverso específico de pazopanib en sarcomas de tejidos blandos, ya que no se ha descrito en otros tumores tratados con pazopanib, ni con otros inhibidores del VEGFR; considerando pues, que probablemente esté infranotificado. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 3

4 El mecanismo que precipita tal reacción adversa no queda aclarado, pudiendo ser por necrosis tumoral secundaria a la respuesta al tratamiento, o por un efecto válvula bronquial (compresión tumoral, hiperinsuflación y ruptura). La característica en común de los pacientes que tuvieron neumotórax espontáneo secundario a pazopanib fue la enfermedad pulmonar subyacente como la presencia de metástasis pleurales-subpleurales, como en nuestro caso(3). Sin embargo, se descarta la relación con el tabaco (factor de riesgo de neumotórax espontáneo). Bibliografía 1. Fietcher CDM, Bridge JA, Hogendoom PCW, Mertens F. WHO classification of soft tissue tumours: an update based on the 2013 (4th) edition.. [Prensa] Pathology Royal College of Pathologists of Australasia, Van der Graaf WT, Blay JY, Chawla SP, Kim DW, BuiNguyen B, Casali PG et al. Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, placebo.controlled phase 3 trial. [Prensa] Lancet. 379(9829); , Verschoor AJ, Gelderblom H.. Pneumothorax as adverse event in patients with lung metastases of soft tissue sarcoma treated with pazopanib: a single reference centre case series. [Prensa] Clin Sarcoma Res. 1;4:14., Figura 1: Figura 1. Se observan masas pulmonares múltiples bilaterales y neumotórax izquierdo. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 4

5 41 Figura 2: Figura 2. Metástasis pulmonares bilaterales y neumotórax bilateral con enfisema subcutáneo asociado. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 5