EN CONTRA QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL. Dra María Quindós Varela. CHU de A Coruña

Transcripción

1 EN CONTRA QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL Dra María Quindós Varela. CHU de A Coruña Coordinador Científico: Dr. Fernando Rivera Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander Organizado por: Fundación para el progreso de la oncología en Cantabria, FUPOCAN

2 Pregunta. Puede considerarse la quimioterapia intraperitoneal un estándar en pacientes con cáncer de ovario EIII y citoreducción óptima? Definición tratamiento estándar: Tratamiento que los expertos en medicina aceptan de manera amplia como apropiado para ciertos tipos de enfermedad y que, en general, es el que usan los profesionales de la salud.

3 ÍNDICE FUNDAMENTOS Y LIMITACIONES DE QT IP. EC PIVOTALES ALEATORIZADOS ANTIGUOS - GOG GOG GOG 172 EC GOG 252 EC OVA21/PETROC GUIAS CLÍNICAS CONCLUSIONES

4 Fundamentos Quimioterapia Intraperitoneal El cáncer de ovario confinado a la cavidad peritoneal durante casi toda su evolución. Permite alcanzar mayor concentración del fármaco y un tiempo de exposición más prolongado Existe una relación entre dosis de quimioterapia y respuesta en cáncer de ovario. Fármacos posteriormente pasan al torrente sanguíneo La quimioterapia intraperitoneal atraviesa sólo 1-2mm dentro del tumor.

5 Caraterísticas farmacológicas de agentes citostáticos en cavidad peritoneal Pequeña molécula.soluble Menor permanencia. Mayor toxicidad sistémica No mejores agentes para quimioterapia IP pero si el más efectivo!! Adopted and Modified for Monk.from Markman et al. Semin Oncol 1991;18:248 Markman et al. J Clin Oncol 1992;10:1485 Grandes moléculas.insoluble Permanencia mayor en la cavidad IP Menor toxicidad sistémica

6 Armstrong D, et al. N Eng J Med Tewari et al, J Clin Oncol 2015 Chan et al, Cancer Management and Research 2012 Limitaciones pacientes seleccionadas, complicaciones catéter y técnica Pacientes seleccionadas: - Carcinoma de ovario estadio III - Citorreduccio n o ptima (< 1cm) - Buena funcio n renal - Buen estado nutricional - No tercer espacio - Sin comorbilidades, no ancianas Adherencias postcirugía.:obstrucción al flujo o mala distribución del tratamiento. Infección: peritonitis, pared abdominal o catéter. Perforación intestinal. Centros especializados y de referencia en la técnica, no acceso uniforme de las pacientes depende de área geográfica..

7 1. Alberts DS, et al. N Eng J Med. 1996;335: Markman M, et al. J Clin Oncol. 2001;19: Armstrong D, et al. N Eng J Med. 2006;354: Monk,11 International Symposium, Valencia 2017 Primeros EC aleatorizados de IP vs IV. Diseño, resultados y críticas

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9 GOG 172. RESULTADOS HR: 0.80 Mediana (meses) I.P I.V 18.3 HR: 0.75 Mediana (meses) I.P I.V 49.7 Armstrong, N Engl J Med 2006

10 Pero.Y la toxicidad y calidad de vida del GOG La calidad de vida significativamente peor en el grupo IP tras el 3º ciclo y a las 6 sem de finalizar tratamiento. - 33% pacientes presentaron complicaciones relacionadas con el catéter. Armstrong DK, et al. N Engl J Med. 2006;354:34-43

11 La alta toxicidad y el deterioro de la calidad de vida se asociaron a un bajo cumplimiento terapeútico Armstrong DK, et al. N Engl J Med. 2006;354:34-43

12 La interpretación de US National Cancer Institute (NCI) Clinical Announcement. Available at:

13 Gore M, et al. J Clin Oncol. 2006;24(28): La interpretación Europea

14 GOG 172: SG cohorte entera y por esquema de tratamiento y expresión por IHQ de BRCA1 Lesnock JL et al Br J Cancer : No diferencias en IP/IV en SG cohorte entera - Identificación de subgrupo? biomarcador? - Necesidad de estudios prospectivos. - Resultados en GOG 252? Cuestiones futuras Mantenimiento con IPARP en COA HR deficient? Podría sustituir QT IP? Douglas A. Levine, cbio Cancer Genomics Portal, MSKCC and Patch et al, Nature 2015

15 PREGUNTA.. Y los Ensayos clínicos recientes.si incorporamos carboplatino, dosis densas y antiangiogénico Se beneficiarían las pacientes con Cancer de ovario EIII cirugía óptima de la quimioterapia IP?

16 Walker et all.sgo 2016

17 GOG 252: diseño Eligibility Stage II-III Epithelial Carcinoma: Ovary, Fallopian Tube, Peritoneal Resected to optimal: less than or equal to 1 cm visible tumor by surgeon report Exploratory: suboptimal (7%) and Stage IV (5%) Arm 1 Arm 2 Arm 3 Walker et all.sgo 2016

18 Walker et all.sgo 2016

19 GOG 252.Toxicidad y Cumplimiento Terapeútico Dos veces más pacientes pararon tratamiento antes de completar 6 ciclos en el brazo de CisIP (30% vs 15%) (a pesar de dosis de 75mg/m2) Walker et all.sgo 2016

20 GOG 252: SLP No diferencias entre los tres brazos en SLP Walker et all. SGO 2016 Seguimiento con TC c/ 6 meses (no requerido en GOG 114/172)

21 GOG 252: SLP( R0 ) No diferencias entre los tres brazos en SLP Walker et all.sgo 2016

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23 Razones potenciales del por qué los resultados del GOG 252 Dado resultados GOG 252 Posibilidad que esquema dosis densas+antiangiogénico sustituyan a QT IP? Presentado por Monk,11 International Symposium, Valencia 2017

24 GOG 252.Calidad de vida Neuropatía Dolor abdominal Neuropatía, nausea y dolor abdominal significativamente peor en brazo Cis IP Wenzel L, et al. Presented at: Society of Gynecologic Oncology 2016 Annual Meeting; March 19-22, 2016: San Diego, California. Abstract: 7.

25 PREGUNTA.. Y los pacientes con cáncer epitelial de ovario tras quimioterapia neoadyuvante y cirugía óptima se podrían beneficiar de quimioterapia intraperitoneal?

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28 OP: Porcentaje de Progresión a los 9 meses de la randomización

29 LAS DIFERENCIAS NO SON ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVAS

30 Esperando resultados

31 Qué nos dicen las Guias Clínicas sobre la quimioterapia intraperitoneal?

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33 En cambio las Guías Europeas.

34 Razones en contra la quimioterapia IP como estándar de tratamiento, preguntas sin resolver. Dosis IP cisplatino 100mg/m2 vs 75mg/m2? Mejor Carbo IP que Cisplatino IP? Día 8 de paclitaxel IP? Toxicidad limitante.? Selección de pacientes Se pueden seleccionar pacientes que obtengan mayor beneficio? Subtipo histológico, perfil molecular HRD?,sensibilidad a platino Con la incorporación de las nuevas terapias IPARP, antiangiogénicos y futuras posibles incorporaciones inmunoterapias, combinaciones..se podrían precindir de la QT IP?

35 Conclusiones EN CONTRA de la QT intraperitoneal Los tres EC GOG 104, 114,172 emplearon diferentes esquemas de QT y diferente intensidad de dosis entre brazos. No se empleo como brazo control i.v Carbo-paclitaxel actualmente el estándar. Toxicidad G3-4 hematológica, digestiva y neurológica y deterioro de la calidad de vida. El GOG 252 no se demostró el beneficio en SLP de los brazos IP frente a dosis densas +antiangiogénico i.v Se precisan EC para determinar si tiene algún papel las QT IP tras neoadyuvancia y resección óptima. Las guías clínicas Europeas no la consideran un estándar. En España acceso limitado de las pacientes según área geográfica.

36 Pregunta. Puede considerarse la quimioterapia intraperitoneal un estándar en pacientes con cáncer de ovario EIII y citoreducción óptima? NO

37 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN