Conceptos médico-económicos e impacto en oncología radioterápica avanzada Dr. Eduardo Rosenblatt Jefe de Sección Radioterapia y Radiobiología

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María Elena Aranda Ortega
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1 Conceptos médico-económicos e impacto en oncología radioterápica avanzada Dr. Eduardo Rosenblatt Jefe de Sección Radioterapia y Radiobiología Aplicada División de Salud Humana OIEA

2 Un concepto básico: Las nuevas tecnologias cuestan más. Pero, si las nuevas tecnologias conllevan: Mejoramiento del control tumoral Aumento de la supervivencia Reduccion de las toxicidades Mejoria de la calidad de vida Pueden potencialmente compensar (amortizar) su costo, reduciendo gastos al sistema de salud Se hace necesario demostrar la efectividad (o costoefectividad) de nuevos tratamientos/tecnologias para justificar su reembolso. Esto se documenta mediante estudios de analisis económico

3 Métodos de Análisis Económico en Salud 1. Minimización de costos 2. Costo-efectividad 3. Costo-utilidad 4. Costo-beneficio

4 Métodos de Análisis Económico en Salud Minimización de costos Supone que todos los beneficios de los tratamientos que compiten en términos de supervivencia y calidad de vida son exactamente los mismos. Sólo el costo del tratamiento nuevo vs. estándar es a considerar. El tratamiento de elección es el más barato! Unidad de expresión: U$ Costo-efectividad El costo de una intervención se relaciona con su impacto en un punto final clínicamente relevante ("efectividad ) por ejemplo: supervivencia global Costo-efectividad incremental (ICER) es el costo incremental, dividido por el beneficio incremental de la NUEVA intervención relativo a la intervención ESTÁNDAR Unidad de expresión: U$ por año de vida salvado o U$ por DALYs Costo-efectividad umbral es en US $ /año de vida salvado

5 Métodos de Análisis Económico en Salud Costo Utilidad Es una variante de costo-efectividad. El punto final (supervivencia), modificada por calidad de vida ( utilidad ) Introduce un factor de calidad de vida Utilidad se registra como: 0-1 (0: Muerte, 1: salud perfecta) Se expresa en costo/efectividad ajustado a la calidad de vida QALYs (Quality Adjusted Life Years) Unidad de expresión: U$ dólares por QALY Umbral aceptado: U$ por QALY Costo-Beneficio Beneficio (la supervivencia, DFS) se convierte a U$ Costo-beneficio calculado como el cociente entre los costos y los beneficios (en dólares), entre un tratamiento STANDARD y uno NUEVO Hay costo-beneficio si < 1

6 Disability-adjusted Life Year (DALY) Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) Unidad de estado de salud que ajusta la esperanza de vida específica por edad por la pérdida de salud y de años de vida debido a una discapacidad ocasionada por una enfermedad o lesión. Los AVAD son usados frecuentemente para medir la carga global de enfermedad. El concepto de DALY se basa en la idea que la medida mas adecuada del impacto de la enfermedad cronica es una medida de TIEMPO: Tiempo perdido debido a muerte prematura + Tiempo de invalidez debido a la enfermedad

7 Disability-adjusted Life Year (DALY) es una medida de la carga total por enfermedad expresada como numero de años perdidos debido a: invalidez por enfermedad + fallecimiento prematuro

8 Disability-adjusted Life Year (DALY) Age-standardised disability-adjusted life year (DALY) rates from all causes by country (per 100,000 inhabitants). QALY es una medida de la carga de enfermedad que incluye ambos cantidad y calidad de vida Quality Adjusted Life Years

9 Una intervención médica produce costo-beneficio si ella: Reduce los costos: Uso de equipos Personal Insumos Tiempo Aumenta los beneficios: Supervivencia Supervivencia libre de enfermedad Control local/regional Toxicidad Calidad de vida

10 Cálculo de costo-efectividad Estudio de cáncer rectal en Suecia (NEJM, 1997) RT corta 5 Gy x 5 + C. (n=583) vs. C. sola (n=585) Cirugia (C) 1 semana despues (AR o APR) La RT redujo la tasa de fracaso local La RT mejoro la supervivencia global El uso de solo 2 haces (AP/PA) aumento la toxicidad (p<0.001) Swedish Rectal Cancer Trial, NEJM, 1997

11 Cálculo de costo-efectividad Estudio de cáncer rectal en Suecia (NEJM, 1997) Costo cirugia sola U$ Costo cirugia + RT U$ Beneficio RT en supervivencia 21 mo. Costo por año de vida salvado: U$ La combinacion cirugía + RT se considera costo-efectiva Dahlberg et al. IJROBP, 2002.

12 Relación entre beneficio y costo/complejidad logrado con los avances técnicos en radioterapia Complejidad Requerimiento de tiempo Requerimientos de QA Costos

Costo de la radioterapia Antes de las nuevas tecnologias En Suecia el costo total de la RT aumentó un 16% entre 1991 y 2000 En Canada (y en paises occidentales) el costo de la RT

13 Costo de la radioterapia Antes de las nuevas tecnologias En Suecia el costo total de la RT aumentó un 16% entre 1991 y 2000 En Canada (y en paises occidentales) el costo de la RT aumenta en un 5.5 % annual Después de las nuevas tecnologias En el UHL aumento 89% Salarios 51% Equipos 33% QA 23% SBU Norlund AO 2003 Ploquin R&O, Van de Werf R&O 2011

14 Costo de la RT en países industrializados Analisis de 11 publicaciones El costo de 21 fx. = E (+/- 566 E) Procesos 54% Infraestructurea clinica 29% Infraestructura de apoyo 17% Aumento real del costo de la RT = 5.5% año Ploquin, P. Dunscombe R&O, 2008.

15 Análisis para determinar la costo-efectividad de IMRT en el tratamiento del ca. de próstata de riesgo intermedio. [a] IMRT U$ QALYs [b] 3D-CRT U$ QALYs Incremento en costo-efectividad: U$ / QALY Probablilidad de 55% IMRT es costo-efectiva a un nivel < U$ Konski IJROBP, 2006

16 Análisis para determinar la costo-efectividad de IMRT en el tratamiento del ca. de próstata de riesgo intermedio. [a] IMRT U$ QALYs [b] 3D-CRT U$ QALYs Incremento en costo-efectividad: U$ / QALY Probablilidad de 55% IMRT es costo-efectiva a un nivel < U$ Konski IJROBP, 2006

17 Renacimiento del hipofraccionamiento El hipofraccionamiento se hace posible al aparecer tecnologías de precisión que permiten la localización de una dosis de radiación en forma muy controlada en un volumen bien definido. Necesidad de acortar listas de espera Necesidad de economizar recursos Disponibilidad de tecnologías de alta precisión

$de fracciones entregadas durante un tiempo de tratamiento más corto, es al menos tan segura y eficaz como los esquemas de$ cinco semanas estándar de radioterapia curativa en mujeres con cáncer de mama temprano " dijo John Yarnold, MBBS, profesor

cinco semanas estándar de radioterapia curativa en mujeres con cáncer de mama temprano " dijo John Yarnold, MBBS, profesor

18 Los estudios START El seguimiento a largo plazo (10 años) confirma que una dosis total más baja de radiación en menor numero de fracciones entregadas durante un tiempo de tratamiento más corto, es al menos tan segura y eficaz como los esquemas de cinco semanas estándar de radioterapia curativa en mujeres con cáncer de mama temprano " dijo John Yarnold, MBBS, profesor de oncología en el Instituto de Investigación del Cáncer en Londres y asesor honorario de la Royal Marsden NHS Foundation Trust.

TERAPIA CON PARTÍCULAS Centros de adronterapia 43 En Europa 17 Iones de Carbono 8 Centros en construccion 24 En Europa 14 Ventaja fisica (Pr) y fisico-biologica (C-ions) en la

19 TERAPIA CON PARTÍCULAS Centros de adronterapia 43 En Europa 17 Iones de Carbono 8 Centros en construccion 24 En Europa 14 Ventaja fisica (Pr) y fisico-biologica (C-ions) en la distribucion de la dosis Series publicadas con muy buenos resultados Necesidad de estudios clinicos controlados Necesidad de estudios radiobiologicos Costo de las instalaciones

20 Ask, Acta Oncol, 2005 Lundkvist, R&O 2005 Lundkvist et al. Cancer, 2005 Terapia con protones

21 Terapia con protones De los pacientes tratados actualmente con RT convencional, 15% (13-16%) se beneficiarían de tratamiento con protones. Ask, Acta Oncol, 2005 Lundkvist, R&O 2005 Lundkvist et al. Cancer, 2005

22 Terapia con protones De los pacientes tratados actualmente con RT convencional, 15% (13-16%) se beneficiarían de tratamiento con protones. Si se consideran solo 4 tipos de tumor: cáncer de la mama izquierda, meduloblastoma en niños, cabeza-ycuello y próstata, el costo/qaly = EUR Ask, Acta Oncol, 2005 Lundkvist, R&O 2005 Lundkvist et al. Cancer, 2005

23 Terapia con protones De los pacientes tratados actualmente con RT convencional, 15% (13-16%) se beneficiarían de tratamiento con protones. Si se consideran solo 4 tipos de tumor: cáncer de la mama izquierda, meduloblastoma en niños, cabeza-ycuello y próstata, el costo/qaly = EUR En niños con meduloblastoma, la terapia con protones es costo-efectiva Ask, Acta Oncol, 2005 Lundkvist, R&O 2005 Lundkvist et al. Cancer, 2005

24 Estrategias economizadoras de recursos y que tienden a la solución de listas de espera: Hipofraccionamiento RT externa Braquiterapia RT acelerada en cabeza-y-cuello RT intaoperatoria (IORT) APBI en casos selectos V-MAT (IMRT volumetrica) Braquiterapia de alta tasa (incl. prostata) Aplicadores de geometria fija Braquiterapia HDR con Cobalto-60 Planificacion de BT basada en ultrasonido Operar el departamento en 3 turnos Operar el departamento los fines de semana (CAN, FRA)

25 EN SUMA: La ejecución técnica de la RT se ha incrementado dramáticamente en complejidad en los últimos años. Los costos de estos nuevos sistemas de tratamiento son muy superiores a la RT convencional, debido a la más complicada simulación, planificación y QA Hay relativamente pocos estudios costo/beneficio/efectividad de las nuevas tecnologías

26 La gran mayoría de los estudios de costoefectividad han utilizado los datos (costos) y técnicas de radiación anteriores por lo cual son poco relevantes en la era actual. Sólo hay un estudio que evalúa el costoefectividad de la IMRT (Konski et al.) La terapia con protones parece ser rentable para los tumores pediátricos, pero no esta claro para el cáncer de próstata.

27 En economías de mercado libre, las tecnologias se difunden y se hacen populares, antes de que exista evidencia suficiente de su superioridad clinica. Se hacen necesarios estudios de costoefectividad y costo-beneficio de las nuevas tecnologias en variados escenarios clinicos.

28 Ceci n est pas une pipe. Un problema es nuestra seducción con la tecnología. Los nuevos juguetes han capturado nuestra fantasía colectiva ". B.Corn, E. Glatstein!

29 Ceci n est pas une pipe. Un problema es nuestra seducción con la tecnología. Los nuevos juguetes han capturado nuestra fantasía colectiva ". B.Corn, E. Glatstein!

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