Controversias en cáncer de mama.

Transcripción

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2 Controversias en cáncer de mama. Philip Poortmans Oncólogo Radioterapeuta Tilburg, Países Bajos Conflicto de interés: Ninguno

3 Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias Conclusiones

4 Introducción Influencia de radioterapia en la supervivencia BCT; 67% pn0 Courtesy Sarah Darby, EBCTCG

5 Introducción Influencia de radioterapia en la supervivencia PMRT; pn+ Courtesy Sarah Darby, EBCTCG

6 Introducción Mortalidad no asociada con cáncer de mama Aumento del riesgo relativo de muerte por dosis media cardíaca de 10 Gy= 31% Darby S et al. NEJM 2013

7 Introducción Técnicas modernas Planificación basado al TAC permite la planificación y evaluación en 3D optimización de la dosis en los VB y órganos en riesgo. Delimitación del PTV permite IMRT mediante la planificación inverso del tratamiento.

8 Introducción Técnicas modernas Forward planning - field-in-field + Courtesy of Mariane Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen

9 Introducción Técnicas modernas 3D-CRT iimrt Courtesy of Mariane Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen

10 Introducción Ensayo randomisado (25x2Gy + 11Gy boost) Standard IMRT cosmetic change: - 14% a lot - 43% some cosmetic change: - 7% a lot - 31% some Donovan et al. R&O 2007

11 Solo sé que no se nada, como Sócrates. René Descartes,

12 Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 1. Conflicto de interés entre Radioterapia y Tratamientos Sistémicos? Conclusiones

13 Controversia: conflicto de interés La experiencia DBCG Radiotherapy & Oncology 2009;90:74-79.

14 Controversia: conflicto de interés La experiencia DBCG DBCG 82 b&c n = 3083 Cualquiera: pn+ T3-T4 Invasión fascia pectoral Todos los pacientes recibieron CMF o Tam MRM ±RT

15 Controversia: conflicto de interés La experiencia DBCG 5 criterios favorables: DBCG 82 b&c 3 N+ 2 cm T G1 RE + Her-2-neu Bajo riesgo = 4/5 criterios favorables 3 criterios desfavorables: > 3 N+ > 5 cm T G3 Alto riesgo = 2/3 criterios desfavorables Riesgo intermedio = todo el resto

16 Controversia: conflicto de interés La experiencia DBCG

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20 Controversia: conflicto de interés La experiencia DBCG Riesgo: Bajo Intermedio Alto Tratamiento: (-) RT (-) RT (-) RT -11 RL a 5a.: SVE a 15a.: SVG a 15a.: ~ 1/1 ~ 1/2 ~ 1/

21 Controversia: conflicto de interés Punglia et al. NEJM 2007

22 mary tumour. metastatic risk of pri- metastatic risk of primary tumour. Adaptado de Punglia et al. NEJM 2007

23 Controversia: conflicto de interés Competencia/interacción con cirugía y tratamientos sistémicos riesgo de la muerte < M+ importancia de CL cáncer de la mama en un estadío más temprano mejorar la terapia sistémica

24 Estadío temprano, bajo riesgo (CDIS; T1G1-2; T2G1): CL >>> MD: CX/RT Estadío temprano, alto riesgo (T1G3; T2G2-3; N1a): CL: CX/RT MD: Trat.Sist. Efecto por Trat.Sist. Import. CL : necesidad de CX/RT Estadío avanzado (T3-4; N2a-3): MD >>> CL: Trat.Sist. importancia de CL: CX/RT

25 Controversia: conflicto de interés 1/4 1/3 Menos tratamiento local necesario? O menos tratamiento sistémico 1/2 1/ Alto riesgo Sin terapia sist. La mayoría de patientes Terapia sist. actual Bajo riesgo Terapia sist. muy eficaz

26 Controversia: conflicto de interés RT after tumorectomy: not always required? Prospective clinical trials: Tamoxifen (AI) -/+ RT Fyles et al: 7.7 % vs 0.6 % 5y LFR Hughes et al: 4 % vs 1 % 5y LFR Pötter et al: 4.1% vs 0.4% 5y LFR Fyles et al, NEJM, 2004 Hughes et al, NEJM, 2004 Pötter et al, IJROBP, 2007

27 Controversia: conflicto de interés RT after tumorectomy: not always required? Tratamiento local Tratamiento sistemico TE + APBI +/- Ensayos TE + WBI +/- Prospective clinical trials: Tamoxifen (AI) -/+ RT TE + nil +/- Fyles et al: 7.7 % vs 0.6 % 5y LFR Hughes et al: 4 % vs 1 % 5y LFR ~ Resultados PA ~ Perfil de riesgo Pötter et al: 4.1% vs 0.4% 5y LFR Fyles et al, NEJM, 2004 Hughes et al, NEJM, 2004 Pötter et al, IJROBP, 2007

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29 Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 2. Reconstrucción mamaria y radioterapia. Conclusiones

30 Controversia: RT y reconstrucción RT No RT Immediate RT Mastectomy No RT RT Delayed + Modificado de De Santis G, MIBCC 2011.

31 Ejemplos: RT con una prótesis PHP, 26 septiembre 2012

32 Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 3. Hipofraccionamiento. Conclusiones

33 Controversia: Hipofraccionamiento L/Q ( / ) model 1 x 10 Newton 10 x 1 Newton 1 x 20 Gy 10 x 2 Gy Kellerer & Rossi, 1973; Hall, 2000

34 Yarnold et al., Radiother Oncol 2005;75:9-17

35 Controversia: Hipofraccionamiento Hipofraccionamiento: efectos tardíos en tejidos normales Estudio piloto START 50 Gy / 2 Gy / 5 sem 39 Gy / 3 Gy / 5 sem 42.9 Gy/ 3.3 Gy / 5 sem Yarnold et al., Radiother Oncol 2005;75:9-17

36 Controversia: Hipofraccionamiento Hipofraccionamiento: efectos tardíos en tejidos normales = = = = Análisis Multivariado del resultado cosmético: tiempo desde la terapia, edad, tamaño del tumor, NO plan de fraccionamiento Whelan et al., NEJM 362, , 2010

37 Controversia: Hipofraccionamiento Y ahora: las matemáticas por Philip...

38 03/01/13 BVI photon technique including the IMC

39 /01/

40 Controversia: Hipofr: Matemáticas por Philip Realistic scenario: Protocol schedule = 2.0 Gy late normal tissue = 3.5 Gy breast cancer α/β NT 2 Gy α/β T 3.5 Gy START trial 15 x Canadian trial 16 x Standard 25 x ,66 49,58 2,00 50, ,53 46,93 1,90 47, ,39 44,29 1,80 45, ,26 41,66 1,70 42, ,86 33,84 1,40 35, ,33 23,62 1,00 25, ,67 11,34 0,50 12,50

41 Controversia: Hipofr: Matemáticas por Philip Optimistic scenario: Protocol schedule = 3.0 Gy late normal tissue = 3.0 Gy breast cancer α/β NT 3 Gy α/β T 3 Gy START trial 15 x Canadian trial 16 x Standard 25 x ,66 48,18 2,00 50, ,53 45,61 1,90 47, ,39 43,04 1,80 45, ,26 40,49 1,70 42, ,86 32,92 1,40 35, ,33 23,04 1,00 25, ,67 11,14 0,50 12,50

42 Controversia: Hipofr: Matemáticas por Philip Worst case scenario: = 1.0 Gy late normal tissue = 5.0 Gy breast cancer Protocol schedule α/β NT 1 Gy α/β T 5 Gy START trial 15 x , Canadian trial 16 x Standard 25 x ,66 51,92 2,00 50, ,53 49,17 1,90 47, ,39 46,43 1,80 45, ,26 43,69 1,70 42, ,86 35,53 1,40 35, ,33 24,79 1,00 25, ,67 11,81 0,50 12,50

43 Controversia: Hipofraccionamiento 1. El pudín es bueno! 2. Matemáticas ajustan a los resultados mediante la reducción de la dosis total el efecto anticipado en las regiones de dosis no terapéuticas es aún menor!

44 Controversia: Hipofraccionamiento

45 Controversia: Hipofraccionamiento Protocolo holandés: Mama: 2 Gy 50 Gy en 25 fracciones Boost: 2 Gy 16 Gy en 08 fracciones TOTAL: 2 Gy 66 Gy en 33 fracciones

46 Controversia: Hipofraccionamiento Protocolo holandés: Mama: 2 Gy 50 Gy en 25 fracciones Boost: 2 Gy 16 Gy en 08 fracciones TOTAL: 2 Gy 66 Gy en 33 fracciones Mama: 1,81 Gy 50,68 Gy en 28 fracciones Boost: 0,49 Gy 13,72 Gy en 28 fracciones TOTAL: 2,3 Gy 64,40 Gy en 28 fracciones

47 Controversia: Hipofraccionamiento Protocolo holandés: Mama: 2 Gy 50 Gy en 25 fracciones Boost: 2 Gy 16 Gy en 08 fracciones TOTAL: 2 Gy 66 Gy en 33 fracciones Mama: 1,81 Gy 50,68 Gy en 28 fracciones Boost: 0,49 Gy 13,72 Gy en 28 fracciones TOTAL: 2,3 Gy 64,40 Gy en 28 fracciones Mama: 2,17 Gy 45,57 Gy en 21 fracciones Boost: 0,49 Gy 10,29 Gy en 21 fracciones TOTAL: 2,66 Gy 55,86 Gy en 21 fracciones

48 Controversia: Hipofraccionamiento Protocolo holandés: - 2,66 Gy como la dosis prescrito más alta en el VB - No hay discusión de: mama; pared torácica; SIB - Algunas dudas acerca RT regional (no tan popular en Holanda) - Más dudas sobre la combinación con la cirugía reconstructiva

49 Controversia: Hipofraccionamiento El futuro (?)

50 Estais aqui: PHP, 18 September 2012

51 Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 4. APBI. Conclusiones

52 Controversia: APBI Por qué: aspectos prácticos? Rate BCS 0.14 (42% RT) Distance: km Athas WF et al JNCI 2000

53 Controversia: APBI Por qué: aspectos prácticos? USA EU + 15 satellites

54 Controversia: APBI Por qué: las preferencias del paciente

55 Controversia: APBI Por qué: o mejor dicho la comercialización?

56 Controversia: APBI Por qué: es la vida real Muchos centros ya utilizan APBI sobre una base regular

57 Controversia: APBI Por qué: hay protagonistas! No intente hacer esto en casa: necesita experiencia!

58 Controversia: APBI Técnicas Es difícil comparar las técnicas de APBI: Dosis total (20-45 Gy) Dosis por fracción ( Gy) Fraccionamiento (1-15 fracciones) Homogeneidad de dosis depende de la técnica Tiempo de tratamiento global (minutos 3 semanas) Volumen tratado (pocos mm mitad de la mama) Debemos esperar los resultados de ensayos prospectivos

59 Controversia: APBI Técnicas TV def / /- Offersen et al. R&O 2009;90:1-13.

60 Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 5. Dosis suplementaria (boost). Conclusiones

61 Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Puntos de evaluación: Bartelink, Horiot, Poortmans et al. NEJM, 2001 JCO 2007 control local resultados cosméticos

62 Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Incidencia cumulativa de todos los eventos Sin Boost Recurrencia local Recurrencia regional Nuevo tumor contralateral Otro nuevo tumor primario Metastasis a distancia Muerte por otras causas p = Boost Recurrencia local Recurrencia regional Nuevo tumor contralateral Otro nuevo tumor primario Metastasis a distancia Muerte por otras causas Bartelink, Horiot, Poortmans et al. JCO 2007

63 Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Nomograma para predecir IBTR E. van Werkhoven, et al. R&O 2011

64 Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Nomograma para predecir IBTR E. van Werkhoven, et al. R&O 2011

65 Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Evaluación cosmética 100% 86% % 10 0 Sin boost Vrieling C et al. IJROBP 45: , % Boost 29% Excelente - buena Aceptable - mala

66 Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Incidencia cumulativa % Fibrosis: severa o moderada (years) Collette S et al. EJC O N Number of patients at risk : CR No Boost CR 16 Gy IR 10 GY IR 26 GY

67 Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Nomograma para predecir fibrosis mod/severa: sin boost Collette S et al. EJC 2008.

68 Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Nomograma para predecir fibrosis mod/severa: con boost Collette S et al. EJC 2008.

69 Controversia: boost EORTC ensayo 22881/10882 Paciente: 55 años Sin hematoma ni edema Menopáusica and Tamoxifeno No quimioterap. concomitante Radiación XR=6MV Boost: haz de electr de 12MeV Dosis máxima: 52 Gy Puntos: Este paciente tiene un riesgo 27% de la fibrosis moderada-grave 127

70 Controversia: boost EORTC ensayo 22881/ E. van Werkhoven, et al. R&O 2011 Collette S et al. EJC 2008.

71 Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 6. Ganglio Centinela +: podemos evitar Trat Ax? Conclusiones

72 Controversia: SN+ y trat.axil. AMAROS: - pocos eventos - maduración necesario Z0011: - varios defectos - nivel de evidencia: 2-3 (!) POWER: - matado por Z0011 Nuevas iniciativas: - Tomará tiempo para nueva evidencia Ojé, el suelo era fértil! acuerdos de consenso

73 Conclusion Quién se atreve a hacerlo? PHP, 13 junio 2013

74 Controversia: SN+ y trat.axil. Protocolo holandés ct1/2n0 SWK+ Factores de riesgo (para recidivas locales) tumor > 3 cm BR grado 3 extension (linfo-)vascular

75 Controversia: SN+ y trat.axil. Protocolo holandés Tratamiento axilar ct1/2n0 SWK+ (N1/N1mi) A. Baja riesgo: = micrometastase(s) sin factores de riesgo sin tratamiento B. Riesgo intermedio: = micrometastase(s) + 1 factor de riesgo = 2 macrometastase(s) sin factores de riesgo vac.ax. o RT niveles I + II C. Riesgo alto: = 2 macrometastase(s) con factores de riesgo = 3 macrometastasen / 2 macro+1 micro / 1 macro+2 micro vac.ax 0 RT locoregional

76 Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias 7. Radioterapia después de quimioterapia primaria. Conclusiones

77 Controversia: RT despues de QP Protocolo holandés

78 ct1-2 cn0-1 M0

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80 Controversias en cáncer de mama. Introducción Controversias Conclusiones

81 Controversias: Conclusiones Reconocer los desafíos Definir objetivos Adecuada delimitación de blanco y OAR Peso de beneficios y riesgos Maximizar la utilización de técnicas Individualizar por el paciente disponiblidad de > 1 técnica Mucho es posible!

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83 Agradecimientos Sarah Darby (EBCTCG) Liesbeth Boersma, Youlia Kirova, Birgitte Offersen, Albert Biete Sola Marianne Aznar Sandra Hol John Yarnold Marion Essers, Sarah Osman, Tanja Donkers Giorgio De Santis Y tantos otros!

84 Muchas gracias por su amable atención!