Ablación en el cáncer diferenciado de tiroides de bajo riesgo

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1 Ablación en el cáncer diferenciado de tiroides de bajo riesgo Ablacionar? No ablacionar? Cómo?

2 Primera dosis terapéutica: Selección de dosis adaptada al riesgo clínico Ablativa Destruir tejido tiroideo normal Terapia adyuvante Tratamiento 100 mci 30 mci 150 mci 200 mci Facilita el seguimiento Tg indectable Rastreo negativo Estadificación inicial Erradicar tejido tiroideo tumoral residual Tratamiento de las metástasis Aumenta la sobrevida Disminuye la recurrencia

3 Primera dosis terapéutica: Selección de dosis adaptada al riesgo clínico TNM Descripción IODO Dismnuye mortalidad? IODO Dismnuye recurrencia? Facilitala estdificación y seguimiento IODO T1 < 1cm, micro multifocal NO NO SI NO 1-2cm intratiroideo NO CONFLICTIVO SI SELECTIVO T2 >2-4cm, intratiroideo NO CONFLICTIVO SI SELECTIVO T3 >4cm SI SI SI SI T4 Cualquier tamaño, grosera extención extratiroidea SI SI SI SI N1 <45 años NO CONFLICTIVO SI SELECTIVO 45 años CONFLICTIVO CONFLICTIVO SI SELECTIVO M1 Metástasis a distancia SI SI SI SI Cooper DS Thyroid 2009;19: ATA Guidelines: Table 5

4 Hace mas de 65 años que se usa el iodo para el tratamiento del cancer de tiroides.. ALARA as low as reasonably achievable Radioidioiodo induce un 2do cancer? La incidencia de un 2do cáncer fue observada en la mayoría de las cohortes. Puede atribuirse. Aumento del control del paciente Carga genética Factores ambientales Tratamiento del 1er cáncer con radioido La dosis media de radiación tienen en los estudios dosimétricos variaciones interindividuales de entre 3 y 6 veces.

5 Dosis acumulada del radioyodo covariabletiempo dependiente en pacientes con cáncer de tiroides: 6841 CDT tratados entre tuvieron una 2da neoplasia SIR: 1.27 (1.15,1.40) 62 % recibieron I131 Second primary malignancies in thyroid cancer patients Rubino C et al. (2003) Br J Cancer 89: The carcinogenic effects of radioiodine therapy for thyroid carcinoma NATURE CLINICAL PRACTICE ENDOCRINOLOGY & METABOLISMAPRIL 2008 VOL 4 F de Vathaire Institut Gustave Roussy

6 Mayores dosis se relacionan con 2da neoplasias en: o Glándulas salivares o Tracto digestivo Colorectal susceptibilidad familiar o Sarcomas óseos y de partes blandas El aumento de la dosis NO estuvo relacionado o Mama o Riñón o Melanoma El estudio no tenia el poder necesario para determinar si una solo dosis de radioyodo aumenta la incidencia de 2da neoplasia o es necesario dosis acumulativas The carcinogenic effects of radioiodine therapy for thyroid carcinoma NATURE CLINICAL PRACTICE ENDOCRINOLOGY & METABOLISMAPRIL 2008 VOL 4 F de Vathaire Institut Gustave Roussy

7 Hace mas de 65 años que se usa el iodo para el tratamiento del cáncer de tiroides.. Limitar el yodo en los pacientes en los cuales el tratamiento es estrictamente necesario.

8 J Clin Endocrinol Metab, April 2012, 97(4): J Clin Endocrinol Metab, April 2013, 98(4):

9 No ablacionar Microcarcinoma de muy bajo riesgo Menor o igual a 1 cm de diámetro mayor Unifocal Limitado a la glándula tiroidea (No invasión capsular) Ausencia de histologías agresivas Ausencia de invasión vascular o linfática N0 M0 clínico Falta de evidencia DT de I131 disminuye la tasa de recurrencia o de mortalidad "primum non nocere" 0.5% de mortalidad 3% recurrencia locoregional a los 10 años

10 Recomendación de No ablacionar Microcarcinoma de muy bajo riesgo Menor o igual a 1 cm de diámetro mayor Unifocal Limitado a la glándula tiroidea (No invasión capsular) Ausencia de histologías agresivas Ausencia de invasión vascular o linfática N0 M0 clínico Toda la información para tomar la decisión adecuada Eco prequirúrgica Tg posquirurgica Parte quirúrgico Anatomía patológica completa

11 Seguimiento en pacientes de MUY bajo riesgo NO ABLACIONADO T4 inmediatamente después de la cirugía No ablacionados/seguimiento seguimiento dinámico Reevaluar en la 1era consulta con la AP Tg posquirúrgica

12 Seguimiento en pacientes de MUY bajo riesgo NO ABLACIONADO Seguimiento / Re estadificación de riesgo al año Definir si el paciente esta libre de enfermedad Curva de Tiroglobulina bajo reemplazo hormonal Curva de Anticuerpos Ecografía de cuello NO esta indicada estimulación NO barrrido diagnostico 5 mci

13 Prognostic Impact of Serum Thyroglobulin Doubling-Time Under Thyrotropin Suppression in Patients with Papillary Thyroid Carcinoma Who Underwent Total Thyroidectomy Pacientes tiroidectomizados no ablacionados con radioiodo Duplicación de Tg bajo supresión Menor a 1 año Identificación de pacientes con tumores de rápido crecimiento y mal pronóstico Si permanece estable o el tiempo de duplicación es mayor a 3 años Bajo riesgo de recurrencia 10 % de mtts regionales a 10 años 0% mttsa distancia Miyauchi et al. Thyroid. July 2011, 21(7):

14 Prognostic Impact of Serum Thyroglobulin Doubling-Time Under Thyrotropin Suppression in Patients with Papillary Thyroid Carcinoma Who Underwent Total Thyroidectomy Pacientes tiroidectomizados no ablacionados con radioiodo Sobrevida a 10 años 100% Tg DT > 3 años bajo T4 No detectable bajo T4 50% Tg DT < 1 año 95% Tg DT 1-3 años Miyauchi et al. Thyroid. July 2011, 21(7):

15 Ablación 30 mcide Iodo 131 Pacientes de BAJO riesgo Tumor menor a 1 cm, multifocal Tumor intratiroideode 1 a 4 cm (No invasión capsular) Sin histología agresiva Ausencia de invasión vascular o linfática N0 M0 clínico Falta de evidencia DT de I131 disminuye la tasa de de mortalidad Conflictivo si disminuye la tasa de recurrencia Mejora la estadificación inicial Facilita el seguimiento

16 Seguimiento en pacientes de BAJO riesgo Ablacionados Control en el primer año Definir si el paciente esta libre de enfermedad Tiroglobulina bajo supresión Tiroglobulina estimulada Curva de Anticuerpos Ecografía de cuello Rastreo diagnostico con 5 mci

17 Seguimiento en pacientes de BAJO RIESGO Estadificación en el primer control postablación Tg basal<1 ng/ml Tg estimulada >1 ng/ml < 10 ng/ml ECO s/p RCT I 131 negativo Probabilidad de descenso espontáneo 50 % Tg basal>1 ng/ml Recurrencia estructural ECO RCT I 131 Vaisman et al thyroid 2011

18 Como ablacionamos Evaluar la dosis Adecuada preparación del paciente dieta pobre en iodo 7 a 10 días niveles de TSH 3 semanas sin T4 TSH > 30 uu/ml rhtsh aprobada en cualquier riesgo sin M1 prueba de embarazo hsantes rastreo post dosis T4 a las hspos ingesta de iodo y suspender la dieta

19 TSH recombinante pre tratamiento Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5/ mg 0.9 mg TSH rhtsh rhtsh Tg/ATG Dieta hipoiodica 7-10 días mcii 131 Rastreo postdosis

20 Conclusión Buena conexión Cirujano, Anatomopatólogo, Endocrinólogo y Medico Nuclear Tener toda información para tomar la decisión NO apresurarse en los pacientes de MUY BAJO y BAJO RIESGO a decidir la dosis

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