Cáncer de Tiroides en niños y adolescentes

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1 Curso regional de capacitación en el estado actual de la terapia con radionúclidos en patología tiroidea. Hechos y controversias Proyecto RLA/6/063 ARCAL CIX Cáncer de Tiroides en niños y adolescentes Dra. Pilar Orellana B y Dra. Carolina Avalos Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Cronograma Aspectos Generales Epidemiología Histología Factores de Riesgo Factores pronósticos Tratamiento Radioyodo

3 Epidemiología Cáncer endocrino más frecuente en niños y adolescentes. Representa 3% de los Canceres en niños. Incidencia: <10 años: 1/ años: 1/ años: 1/ Endocrine Reviews 32: ,2011

4 Epidemiología Diferencias de predominio según sexo con la edad: Prepuberales: similar en ambos sexos Postpuberales: mujeres 2-4 veces más que los hombres Alta tasa de metástasis al diagnóstico y alta recurrencia. Comparado con adultos, niños riesgo 4 veces mayor de malignidad cuando se diagnostica nódulo tiroideo Excelente pronóstico (99% sobrevida 30 años). Endocrine Reviews 32: ,2011 Journal of Thyroid Research vol 2011, Article ID

5 Histología Ca Papilar (60%) Ca Folicular (10%) Ca Medular (5%) Ca Anaplástico Ca diferenciado de Tiroides Endocrine Reviews 32: ,2011 Pediatr Blood Cancer Dec 19. doi: /pbc

6 Factores de Riesgo 1) Radiación cabeza y cuello: Tiña capitis, acné, timo Chernobyl (1987) Sobrevivientes de otros Cánceres (Linfoma, Leucemia) Niveles bajos de radiación (<30 Gy) Mayor riesgo a edades menores >20 años : riesgo bajo nulo Riesgo se inicia a los 5 años Chernobyl Peak: 5-20 años postradiación Endocrine Reviews 32: ,2011

7 Factores de Riesgo 2) Existencia previa de patología benigna de tiroides: Bocio por déficit de yodo Hipotiroidismo congénito (dishormonogénesis o déficit transportador de Yodo) Hemiagenesia tiroidea Quiste Tirogloso TSH lesiones microfocales Endocrine-Related Cancer (2006)

8 Factores de Riesgo 3) Predisposición familiar: Dg: Tres ó más familiares afectados Seguimiento se debe iniciar a los 8 años Cáncer es a menor edad en la 2ª generación 4) Síndromes genéticos asociados a Cáncer Tiroides Endocrine Reviews 32: ,2011

9 Presentación Clínica Registros N=45 40 Papilar, 5 Folicular X= 13,7 años Presentación Nódulo Solitario 25 (55%) Bocio Multinodular 11 (24%) Nódulo Tiroideo + Adenopatía Cervical N 9 (20%) J Pediatr Endocrinol Metab. 2011; 24 (9-10): 743-8

10 Presentación Clínica Nódulo tiroideo Tamaño Tu > en < 20 años Tu < 1cm No corresponde denominarlos microcarcinomas en niños Multifocalidad más frecuente en niños (policlonales) Journal of Thyroid Research vol 2011, Article ID

11 Incidencia de Carcinoma Tiroideo en Nódulos tiroideos en niños Endocrine-Related Cancer (2006)

12 Sitios de Metástasis GANGLIONAR PULMONAR Óseo SNC 40-70% presenta con adenopatías % con metástasis pulmonares Journal of Thyroid Research vol 2011, Article ID

13 Sitios de Metástasis Metástasis a distancia 1 año: 43% 1-5 años: 25% 5-10 años : 23% > 10 años: 9% Metástasis a distancia Pulmón 45% Hueso 29% Pulmón y hueso 10% Otros 16%

14 Recurrencia Recurrencia tumoral 3 veces más común que en adultos: 33% durante los primeros 5 años. 15% después de 15 años.

15 Etapificación Cáncer de Tiroides

16 Etapificación Cáncer de Tiroides Guías ATA 2006 (AJCC/UICC TNM staging): Pacientes <45 (todos los niños): Estadío I: cualquier T, cualquier N, M0. Estadío II: cualquier T, cualquier N, M1. THYROID Volume 16, Number 2, 2006 American Thyroid Association

17 Etapificación Cáncer de Tiroides Guías ATA 2006 (AJCC/UICC TNM staging): Pacientes < 45 (todos los niños): Estadío I: cualquier T, cualquier N, M0. Estadío II: cualquier T, cualquier N, M1. INSUFICIENTE THYROID Volume 16, Number 2, 2006 American Thyroid Association

18 Recomendación actual de manejo Tiroidectomía total vs parcial o lobectomía Disminuyen recurrencia Disección ganglionar completa vs selectiva o no resección Administración de radioyodo Endocrine Reviews 32: ,2011

19 Recomendación actual de manejo Tiroidectomía total con disección de ganglios compartimento central + I terapia sustitución Endocrine Reviews 32: ,2011

20 Seguimiento 1) Control hormonas tiroideas 2) Medición de Tiroglobulina 3) US de cuello 4) Exploración sistémica con I-131 Endocrine Reviews 32: ,2011

21 Pronóstico A pesar de ser más agresivo y tener > tasa de recurrencia mejor sobrevida Recurrencia 40% en < 20 años 20% en > 20 años Sobrevida 99,3% a 5 años Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,vol. 86, pp , 2001.

22 Terapia con Yodo Radioactivo Ablación de remanente tiroideo Tratamiento de metástasis y/o recurrencias. Endocrine Reviews 32: ,2011

23 Radioyodo en Niños Ablación de remanente tiroideo: Niños más propensos a recurrencias Niños con CDT pueden tener tiroiditis y Ac antitg lo que confunde seguimiento Pocos niños se consideran de bajo riesgo Si enfermedad no presente se puede evitar supresión de TSH

24 Objetivos del Radioyodo Ablación de remanente tiroideo: Facilita seguimiento con Tg Tratamiento micrometástasis Está indicado aun en pacientes de bajo riesgo de recurrencia (Tu<= 1 cm sin mts T1N0M0) Dosis: mci ( GBq) estudios 2010: 30 mci (1.1 GBq) (2) ATA 2009 sugiere que se puede evitar RI en pacientes con tu< 1cm y sin afectación linfonodos niños?? Endocrine Reviews 32: ,2011 (2) Program of the 14th International Thyroid Conference, Paris, France, 2010

25 Objetivos del Radioyodo Manejo de enfermedad residual: Acuerdo en tratar con I 131 tanto en adultos como niños Tratamiento es altamente efectivo sobre todo en pacientes más jóvenes Deben ser tratados con I 131 hasta que desaparezca la actividad de cualquier tejido Endocrine Reviews 32: ,2011

26 Radiaciones Ionizantes y Diagnóstico Infantil Niños diferentes de adultos Más pequeños Crecimiento Mayor expectativa de vida

27 Estrategias de dosificación Radioyodo Dosis Controversial Dosis limitada en toxicidad médula ósea Dosis empírica de I 131 Retención corporal a las 48 hrs Sin mtt pulmonares Con mtt pulmonares No > 120 mci No > 80 mci 3) AHASA (Activities as High as Safely Administrable): dosis más alta que sea segura 4) Dosimetría Endocrine Reviews 32: ,2011

28

29 Ablación: 407 MBq/ kg (11 mci/kg) MBq/kg ( mci) Enfermedad Residual 406 MBq/kg (11 mci/kg) MBq/kg ( mci/kg)

30 Estrategias de dosificación Radioyodo Toxicidad medular (1) >500 mci (18.5 GBq) Dosis empírica (1) Remanente tiroideo y cervical: 100 mci (3,7 GBq) AHASA (2) Niños: 11 mci/kg (400 MBq/Kg) >550 mci (20 GBq) Mts pulmonares: 150 mci (5,5 GBq) Mts óseas y otras: 200 mci (7,4 GBq) (1) Endocrine Reviews 32: ,2011 (2) J Clin Endocrinol Metab Aug; 96 (8): E

31 Radioyodo en Niños Endocrine Reviews 32: ,2011

32 Radioyodo en Niños Ablación con RI en remanente tiroideo Adultos con CDT de bajo riesgo OPCIONAL Niños OBLIGATORIO Endocrine Reviews 32: ,2011

33 Potenciales efectos colaterales del radioyodo Gastritis actínica (náuseas, vómitos) Sialoadenitis Obstrucción nasolacrimal Hemorragia aguda o edema de mtt cerebrales Reducción en conteo espermático/azoespermia Parálisis de cuerda vocal Depresión médula osea (transitoria) Fibrosis pulmonar (metástasis) Tumores sólidos (gl. salivales, colón y recto, tejidos blandos y huesos) Leucemia: 1-2% probabilidades en ~ 70 años

34 Tratamiento con I-131 TSH > 30 Dieta baja en yodo 2 semanas antes. Preparación vivienda, utensilios y ropa. Cuidado del niño. Regimen hídrico amplio. Diuresis forzada (2-4 lts/día oral o ev). Orinar durante el día cada 1 hora Sonda Foley?. Estimular producción de saliva: dulces ácidos. Omeprazol desde el día de la terapia y por 3-5 días después. Antiheméticos: Isofrán 8 mg SL/8 hr Domperidona desde el día de la terapia y por 3-5 días después. Laxantes Metástasis pulmonares o compromiso de cuerdas vocales: Prednisona: 5 mg/kg peso Sustitución con hormona tiroidea 72 hrs post terapia.

35 Riesgos del Radioyodo Riesgo de 2º Primario Toxicidad medula ósea Fibrosis pulmonar (mtts pulmonares) Efectos menores: gastritis (naúseas y/o vómitos), dolor cervical, sialadenitis. Radiación a terceros. Endocrine Reviews 32: ,2011

36 Factores Predictores de Recurrencia Tiroidectomía Metástasis a distancia No administración Radioyodo (1) Endocrine Reviews 32: ,2011

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38 Relación entre tratamiento inicial y tasa de recurrencia 1420 niños y adolescentes con CDT

39 Tratamiento con I-131 Incidencia de tumores secundarios Referencia casos seguimiento años dosis n tumores n tumores (años) de riesgo (mci) observados esperados Harness Schlumberger Ceccarelli LaQuaglia Samuel Total

40 ATA. Sep. 20, 2012 Tratamiento con I-131 Incidencia de tumores secundarios CHILDREN, YOUNG ADULTS TREATED WITH RADIOACTIVE IODINE AT ELEVATED RISK OF DEVELOPING SECONDARY PRIMARY CANCER. 3,850 niños y adultos jovenes (< 25 años) CDT. NCI SEER 1973 to casos de SP (18.3 esperados). RR significativamente elevado(sir) : 1.42 (p =.05) de SP en cualquier sitio. SIR SP en glándulas salivales : ( p < 0.001). Después de una década aproximadamente 1/227 niños y adolescentes desarrollara SP atribuído a I-131 Jennifer Marti, MD, of Beth Israel Medical Center in New York

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43 Conclusiones En el niño el comportamiento del Ca de Tiroides es diferente que en el adulto Al diagnóstico la mayoría de los niños tiene compromiso extratiroideo: 70% metástasis locoregionales (adenopatías) 15% metástasis a distancia (pulmonares) Mayor tasa de recurrencia (cercano a 30% en 5-20 años)

44 Conclusiones A pesar de comportamiento más agresivo buen pronóstico Escasos reportes en niños áreas de manejo y pronóstico poco definidas No comparable con adulto, por ahora manejo más agresivo y un seguimiento estrecho

45 Conclusiones I-131 JUSTIFICACIÓN OPTiMIZACIÓN RESPONSABILIDAD

46 Curso regional de capacitación en el estado actual de la terapia con radionúclidos en patología tiroidea. Hechos y controversias Proyecto RLA/6/063 ARCAL CIX Cáncer de Tiroides en niños y adolescentes Dra. Pilar Orellana B Profesor Asociado Unidad de Medicina Nuclear. Dpto. Radiología Pontificia Universidad Católica de Chile

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