EL NODULO TIROIDEO Y EL CANCER DE TIROIDES

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1 EL NODULO TIROIDEO Y EL CANCER DE TIROIDES Dr. José Francisco Gallegos Hernández INTRODUCCIÓN: El nódulo tiroideo es un tumor en la glándula tiroides detectado ya sea clínicamente (por palpación del cuello) o en forma incidental por algún estudio de imagen (ultrasonido o resonancia magnética) realizados inclusive por otro motivo distinto a evaluar la glándula tiroides; la presencia de un nódulo tiroideo no implica que se tenga cáncer de tiroides y no necesariamente todos deben de ser extirpados. Por otra parte el cáncer de tiroides es el tumor maligno más frecuente del sistema endócrino y su frecuencia en el mundo se ha incrementado en la última década, recibir el diagnóstico de cáncer de tiroides puede ser atemorizante sin embargo es menester saber que a diferencia de otros cánceres, ésta enfermedad tiene un índice muy alto de tratamientos exitosos y la tasa de supervivencia en general es alrededor de 80 a 90%. La autocapacitación sobre la presencia de un tumor tiroideo es importante y le ayuda a sentirse orientado; el objeto de éste manuscrito es brindarle información básica acerca de las generalidades de la glándula tiroides, el nódulo tiroideo y el cáncer de tiroides. GLANDULA TIROIDES. Se encuentra situada en la base del cuello, en la cara anterior de éste, justo por debajo de la manzana de Adán y por arriba del esternón y clavículas; tiene forma de mariposa y cada ala o lóbulo se encuentra a un lado de la tráquea; en ésta zona anatómica colinda con estructuras que en ocasiones al verse comprimidas o afectadas por un tumor producen sintomatología que puede ser la primera manifestación de un tumor tiroideo; así por ejemplo, a un lado de la tráquea se encuentran los nervios que mueven las cuerdas vocales su afección se manifiesta con ronquera ; por debajo de la tráquea está el esófago y su compresión puede causar sensación de dificultad para tragar, hacia arriba de las alas tiroideas se encuentran otros nervios que ayudan en la emisión de la voz y su afección se traduce en voz cansada o apagada, otros signos causados por tumores tiroideos relacionados con la posición anatómica de la glándula son sensación de dificultad para respirar o tos, por compresión traqueal o de la laringe. Sin embargo estas manifestaciones suelen ser tardías o bien por tumores agresivos (raro), la gran mayoría de los pacientes con tumores tiroideos no presentan síntomas y su única manifestación puede ser la presencia de tumor en la cara anterior del cuello. QUE HACE LA GLANDULA TIROIDES? La finalidad de la glándula tiroides es producir, almacenar y liberar hormonas tiroideas al torrente sanguíneo, estas hormonas llamadas T3 y T4 ayudan a controlar el metabolismo corporal. La glándula tiroides absorbe el yodo de la dieta y con él forma T3 y T4, después las libera a la sangre y éstas afectan órganos como músculos, riñones, corazón, etc. y favorecen el metabolismo corporal. Si no se tiene suficiente T3 y T4 el metabolismo se hace lento, a éste fenómeno se le llama hipotiroidismo por lo contrario, si se tiene T3 y T4 en exceso el metabolismo se acelera, a éste fenómeno se le llama hipertiroidismo. Cuando las hormonas están en cantidad normal se dice que la persona está en eutiroidismo La función tiroidea suele ser independiente de la presencia o no de tumores en la glándula; una persona puede tener un nódulo o aún un cáncer de tiroides y estar eutiroidea o hipotiroidea; sin embargo la presencia de hipertiroidismo casi siempre descarta la presencia de un cáncer, es decir una persona hipertiroidea puede

2 tener un nódulo o nódulos tiroideos pero muy raramente éstos son cáncer de tiroides. CÓMO FUNCIONA LA GLANDULA TIROIDES? La cantidad de T3 y T4 que produce la glándula tiroides está regulada por una glándula que tenemos en el cerebro que se llama hipófisis, a su vez, otra parte del cerebro llamada hipotálamo ayuda a la hipófisis a hacer su trabajo; el hipotálamo ordena a la hipófisis y ésta envía señales a la glándula tiroides para producir T3 y T4. Estos órganos trabajan en forma similar a como un termostato controla la temperatura de una habitación; de la misma manera que el termómetro de éste capta la temperatura de la habitación y hace que el termostato se encienda o apague, así el hipotálamo y la hipófisis captan el nivel de T3 y T4 en sangre, si éste es bajo la hipófisis se enciende y ordena a la glándula tiroides producir más hormonas, esta orden la emite produciendo TSH (hormona estimulante del tiroides, por sus siglas en Inglés), la TSH producida por la hiopófisis estimula a la glándula tiroides a producir T3 y T4 y lograr el eutiroidismo; esto explica porqué cuando detectamos por análisis de laboratorio niveles altos de TSH en sangre decimos que la persona esta hipotiroidea; por el contrario cuando los niveles de TSH están bajos quiere decir que hay demasiadas hormonas tiroideas circulando. Cuando los niveles de hormonas tiroideas son normales entonces la hipófisis lo captará y se apagará cesando la liberación de TSH. Ver foto1. QUE ES UN NODULO TIROIDEO? Se define como nódulo tiroideo a toda anormalidad vista por medio de un estudio de imagen (ultrasonido, resonancia, etc) sea palpable o no. La mayoría de éstos nódulos son benignos (90%), los nódulos identificados por PET-TAC, generalmente solicitada por otro motivo, si bien también casi siempre son benignos el porcentaje de malignidad aumenta 33% de éste tipo de nódulos pueden ser cáncer bien diferenciado de tiroides; debido a esto cuando se detecta un nódulo tiroideo por PET-TAC se debe de efectuar estudio a fondo del mismo. La posibilidad de tener un cáncer de tiroides en un nódulo no palpable es la misma que en uno palpable. En general se acepta que cuando aparece un nódulo tiroideo si este es menor de 1cm será necesario efectuar mas estudios si el ultrasonido muestra imagen de sospecha de cáncer de lo contrario se puede vigilar con adecuada seguridad. Todos los nódulos deben de ser estudiados? Todos los nódulos mayores de 1cm o menores de 1cm pero con signos de sospecha de ser neoplásicos(cancerosos) deben de ser evaluados. El mejor examen para su estudio es el ultrasonido; si en éste hay datos que hagan sospechar cáncer, se debe hacer una biopsia por punción guiada por ultrasonido. Es útil el PET-TAC en la evaluación de un nódulo tiroideo? El PET no es un estudio básico en la evaluación de un nódulo tiroideo, generalmente se hace por otras causas y como hallazgo se reporta la presencia de un nódulo tiroideo; debido a que hay reportes en que la posibilidad de tener un cáncer en un nódulo con estas características es de 33% y pudiese ser más agresivo, se sugiere estudiar dicho nódulo con biopsia guiada por ultrasonido independiente del tamaño. Cómo se debe de evaluar un nódulo tiroideo candidato a hacerlo? El paciente debe de ser interrogado y explorado clínicamente; el estudio de imagen más útil es el ultrasonido el cual debe de ser realizado por radiólogos con experiencia en el área, éste debe de incluir la caracterización propia del nódulo y evaluar la presencia de ganglios metastáticos en el cuello. Si el nódulo es sospechoso de cáncer se debe de realizar una biopsia guiada por ultrasonido.

3 Es lo mismo una biopsia guiada que una clínicamente realizada(sin ultrasonido)? La biopsia es más segura si se hace guiada, el ultrasonido permite llevar, esto es, guiar a la aguja hasta el sitio de mayor sospecha de cáncer, por el contrario en una punción clínica (sin guía) se punciona el nódulo pero debido que no necesariamente todo él tiene cáncer es posible que la aguja tome una muestra del sitio que no es representativo y así resultar un estudio negativo sin serlo (falso negativo), es por este motivo que la punción guiada por ultrasonido es más segura. Los niveles de tiroglobulina tienen algún papel en el diagnóstico y estudio del nódulo tiroideo? Los niveles de tiroglobulina son útiles en el seguimiento de los pacientes tratados por cáncer de tiroides, sin embargo en el proceso diagnóstico no lo son ya que cualquier enfermedad tiroidea eleva los niveles sanguíneos de tiroglobulina y esto no implica que el paciente tenga cáncer tiroideo. El tratamiento hormonal o supresión tiroidea es útil en el tratamiento del nódulo tiroideo? No existe evidencia suficiente para recomendar ésta práctica, la supresión con hormonas tiroideas no hace que el nódulo desaparezca o no crezca. Todo nódulo tiroideo debe de extirparse? Si la punción no hace diagnóstico de cáncer el nódulo se extirpará por cuestiones estéticas, o por sintomatología como dolor, sensación de compresión, evidencia de incremento en tamaño o por voluntad propia del paciente, si bien no existe forma de disolverlo con medicamentos, si durante el seguimiento no hay cambios en el nódulo, éste puede mantenerse en vigilancia; al contrario, si la punción hace el diagnóstico cáncer obviamente hay indicación absoluta de cirugía. En general se recomienda que si el nódulo es menor de 1cm y no tiene sospecha puede vigilarse ultrasonográficamente, si durante el seguimiento hay cambios en su forma o incremento mayor al 20% en tamaño se indicará la extirpación. Si el nódulo es mayor a 1cm y la punción es negativa, deberá platicarse pros y contras de cirugía con el paciente y tomar decisión en conjunto. QUÉ ES EL CANCER DE TIROIDES? El cáncer de tiroides es un tumor maligno que afecta a la glándula tiroides, éste tumor tiene la capacidad de crecer, invadir las estructuras anatómicas vecinas y viajar a través del torrente linfático y/o sanguíneo produciendo depósitos tumorales en los ganglios, sobre todo del cuello o en órganos a distancia como pulmones. Se presenta tanto en hombres como en mujeres pero es más frecuente en mujeres con frecuencia 3 veces mayor; desde hace una década el cáncer de tiroides ha aumentado su frecuencia a un ritmo mayor que cualquier otro tipo de cáncer. Quienes están en riesgo de padecer cáncer de tiroides? El cáncer tiroideo es más frecuente en personas con historia familiar de cáncer de tiroides, en mayores de 40 años y en personas que han estado expuestas a radiaciones (ya sea por tratamientos previos o por exposición laboral), en personas expuestas a accidentes nucleares (Chernobil) la frecuencia de cáncer de tiroides es mayor, pero en la mayoría de los casos la causa es desconocida. La utilización de estudios de rayos X en placas dentales, radiografías de tórax o mastografía no implican riesgo para desarrollar cáncer de tiroides. TIPOS DE CANCER DE TIROIDES. Cuando nos referimos a cáncer de tiroides, generalmente hablamos del tipo más frecuente; el carcinoma papilar. Existen 4 tipos de cáncer tiroideo; el folicular, el medular, el anaplásico y el papilar(el más frecuente), al carcinoma papilar y al folicular se les conoce como cáncer bien diferenciado de tiroides, ya que tienen características muy parecidas y comparten los mismos factores pronóstico. Por otro lado el medular y el anaplásico son muchos menos frecuentes y ambos representan padecimientos completamente diferentes tanto en tratamiento como en pronóstico. Nos enfocaremos pues al cáncer bien diferenciado de tiroides; con mucho el más frecuente.

4 DIAGNOSTICO. El diagnóstico de cáncer de tiroides suele sospecharse por la presencia de un tumor tiroideo, el primer dato suele ser que la persona se queja de un abultamiento o masa en la cara anterior del cuello, sin embargo en ocasiones es la presencia de un tumor en la parte lateral del cuello la que hace sospechar el diagnóstico, sobre todo en menores de 45 años de edad. Las personas suelen confundirlo con anginas o con inflamación del cuello lo que a veces retrasa el diagnóstico. El mejor estudio para identificar tumores tiroideos con sospecha de ser carcinoma es el ultrasonido; este debe de ser realizado por profesionales que tengan experiencia en la evaluación ultrasonográfica del tiroides y en punción de la misma ya que el siguiente paso una vez identificado por ultrasonido el tumor tiroideo sospechoso es realizar una biopsia guiada por ultrasonido; esta es la prueba fundamental para realizar el diagnóstico y supera en certeza a la punción de consultorio generalmente no guiada. El ultrasonido efectuado por expertos en el área es fundamental para caracterizar el nódulo tiroideo y evaluar los ganglios del cervicales; el cáncer de tiroides suele invadir con relativa facilidad los ganglios del cuello, sobre todo en menores de 45 años de edad y es importante saber esto antes de iniciar con el tratamiento, ya que, como veremos mas adelante, la terapéutica es diferente. Si no conocemos antes del tratamiento la extensión de la enfermedad posteriormente podemos enfrentarnos a recaídas tumorales. QUE PASA SI EL NODULO ES UN CANCER BIEN DIFERENCIADO DE TIROIDES? El tratamiento inicial es la cirugía y los fundamentos del tratamiento son la resección, la estadificación (saber con base en el estudio histológico la etapa de la enfermedad) y con base en ella la decisión de terapias adyuvantes (administración o no de yodo radiactivo y/o de radioterapia externa), posterior a ello se inicia la vigilancia que debe de ser a largo plazo. Extirpación quirúrgica de la glándula tiroides (tiroidectomía): Es el procedimiento inicial en el tratamiento del cáncer de tiroides, la magnitud de la tiroidectomía (la mitad de la glándula o toda ella) depende de los que conocemos como factores pronóstico. En personas menores de 45 años de edad, cuyos tumores cumplan ciertas características puede preservarse la mitad de la glándula tiroides sin menoscabo de la curación; con lo que el riesgo de complicaciones es menor. La tiroidectomía sea cual sea, total o parcial se debe de efectuar por médicos con experiencia en el procedimiento, que estén expuestos constantemente a esta cirugía con objeto de minimizar los riesgos, se efectúa bajo anestesia general y en quirófano, si antes de la cirugía se diagnosticaron ya sea por palpación o por ultrasonido ganglios metastáticos(ganglios en cuello con depósitos tumorales), estos deben de ser extirpados en la misma cirugía mediante un procedimiento llamado disección radical modificada de cuello y que consiste en extirpar en bloque todos los ganglios del lado del cuello en el que se hayan identificados las metástasis. No es recomendable efectuar un procedimiento menor a la disección radical modificada de cuello (por ejemplo retirar solo los ganglios crecidos y dejar el resto) ya que la posibilidad de recurrencia es mucho más alta. LOS GANGLIOS DEL CUELLO DEBEN DE QUITARSE RUTINARIAMENTE? No. Depende de la etapa inicial que tenga la persona. Hay dos grupos ganglionares en riesgo en pacientes con cáncer de tiroides: a)ganglios de nivel central (localizados alrededor de la traquea y de la glándula tiroides; estos deben

5 extirparse cuando el cáncer es mayor a 2cm o bien tiene evidente extensión alrededor de la cápsula tiroidea, por otro lado si en el momento de la cirugía se observan metástasis en éste sitio deben extirparse, a este procedimiento se le llama disección del nivel central. b) Ganglios laterales; estos deben extirparse cuando están evidentemente crecidos (palpables) o bien el ultrasonido señala que tienen metástasis del cáncer de tiroides ya sean palpables o no. Si los ganglios contienen metástasis y no se extirpan o se extirpan solo parcialmente (solo los crecidos) la probabilidad que la enfermedad regrese (recurrencia) es muy alta y puede disminuirse la supervivencia. Cuáles son los riesgos de la cirugía por cáncer de tiroides? Los riesgos más importantes de la cirugía tiroidea son baja del calcio (hipocalcemia) que puede ser temporal o permanente, alteraciones en la voz que puede ser ronquera o sensación de voz cansada y menos frecuentemente sangrado e infección de la herida quirúrgica. La posibilidad de alguna complicación por cirugía tiroidea depende del tipo de cirugía que se realice; si solo se extirpa la mitad de la glándula tiroides los riesgos son mínimos y prácticamente nunca existe peligro de hipocalcemia, si se retira toda la glándula el riesgo de hipocalcemia es mayor sobre todo si además, se extirpan los ganglios del nivel central por esto la cirugía tiroidea debe de ser efectuada por expertos en el área; cuando es realizada por médicos que no tienen suficiente exposición a éste tipo de cirugía, la tasa de complicaciones en ocasiones irreversibles es aún mayor. Los nervios que dan la tonalidad a la voz (nervio laríngeo recurrente y nervio laríngeo inferior) siempre se exponen en la cirugía tiroidea sin embargo la posibilidad de lesión de éstos en cirugía efectuada por cirujanos expertos es pobre; actualmente adminículos como la neuronavegación transoperatoria (identificación electrónica de los nervios durante la cirugía) permite minimizar al máximo éste riesgo. Y DESPUES DE LA CIRUGIA QUE SIGUE? Si solo se retiró la mitad de la glándula(casos con tumores en etapas iniciales) lo único que continúa es la vigilancia. Si se retiró toda la glándula generalmente hay que hacer ablación del tejido tiroideo remanente con yodo radiactivo, este tratamiento no se efectúa en forma rutinaria, hay que elegir a los pacientes candidatos con base en las características histológicas del tumor. Si además se identificaron factores de riesgo elevado al tratamiento con yodo habrá que agregarle la necesidad de radioterapia externa. La ablación del remanente tiroideo con yodo radiactivo hace que las futras pruebas para la identificación de una recurrencia sean mas precisas. También puede reducir el riesgo de recurrencia y diseminación del cáncer en pacientes con riesgo. REEMPLAZO DE LA HORMONA TIROIDEA. Una persona a la que se le extirpa la glándula tiroides debe de tomar sustitución hormonal de por vida con hormonas tiroideas; esta sustitución suele iniciarse al haber terminado todo tratamiento; si no se efectúa la persona no podrá integrarse a sus labores habituales ya que su metabolismo estará alterado. SUBIRE DE PESO POR LA CIRUGIA TIROIDEA? No por la cirugía en sí misma sino por no sustituir adecuadamente la función de la glándula haciendo el adecuado reemplazo; si se lleva a cabo no habrá problema alguno. CONTROL A LARGO PLAZO. La periodicidad del control y los estudios que durante él se tomen dependerán de la etapa de la enfermedad; a mayor etapa mayor cuidado; la forma de llevar a cabo ésta vigilancia se basa en 4 principios fundamentales: Vigilancia clínica con palpación del cuello

6 Determinación ocasional de niveles de tiroglobulina en pacientes selectos Rastreo tiroideo para identificar metástasis en otros órganos en pacientes con alto riesgo. Ultrasonido cervical para detectar ganglios con metástasis. Aproximadamente 30% de los pacientes tienen recurrencias tumorales; 60% de ellos en los 10 primeros años de seguimiento, por ello la vigilancia debe de ser a largo plazo. El pronóstico de un paciente con recurrencia depende de que tan oportunamente se detecte por ello debemos establecer un programa de seguimiento con base en la etapa en la cual se diagnosticó el cáncer de tiroides. Métodos de seguimiento: Palpación clínica: Permite detectar ganglios con sospecha de ser metastáticos. Prueba de tiroglobulina: La tiroglobulina es una proteína producida únicamente por la glándula tiroides; si toda la glándula tiroides se extirpó la medición de tiroglobulina en sangre es un parámetro eficiente para saber si hay recurrencia de tejido tiroideo (metástasis), una prueba de tiroglobulina negativa es una buena señal de que el tratamiento ha sido exitoso. En personas que no se extirpó toda la glándula ésta prueba no es útil; sin embargo estas personas tuvieron tumores de muy bajo riesgo que no requieren un seguimiento con ésta prueba. Ultrasonido: Es una muy valiosa herramienta imagenológica efectuada por profesionales del área y que nos permite monitorizar el estado de los ganglios del cuello sin necesidad de someter al paciente a estudios mas costosos o que emitan radiación (debemos pensar que ésta vigilancia se llevará a cabo por muchos años). Rastreo corporal: Otra prueba que verifica la aparición de células cancerosas en todo el organismo es el rastreo corporal; se basa en el hecho que el tejido tiroideo absorbe como esponja el yodo; si la persona no tiene ya glándula tiroides y presenta captación de yodo en su cuerpo se hace el diagnóstico de metástasis del cáncer de tiroides. Para que ésta prueba sea útil los niveles de TSH deben de estar elevados y esto se logra suspendiendo la sustitución hormonal tiroidea por varios días o elevando artificialmente éstos niveles con TSH exógena; en el primer caso la persona debe suspender la medicación entre 15 y 20 días antes de la prueba en el segundo dos inyecciones intramusculares bastan para estar en condiciones de realizar el examen. Para prepararse para el rastreo se le pedirá ingiera una pequeña cantidad de yodo radiactivo y 48hs después se le pedirá regrese para recostarse debajo de una gamacámcara capaz de detectar los sitios en donde haya captación del yodo; el resultado ideal en toda persona adecuadamente tratada es la ausencia de captación del yodo; cuando el estudio es hecho por primera vez después del tratamiento inicial es normal que se encuentre captación en el sitio en donde estuvo la glándula tiroides, esto traduce la presencia de tejido tiroideo residual y no necesariamente de cáncer. Toda captación por fuera de la zona tiroidea implica la presencia de metástasis independientemente del momento en que se realice la prueba. Antes de realizarse el rastreo además de suspender el tratamiento sustitutivo hormonal o aplicarse la inyección se recomienda seguir una dieta pobre en yodo (existen recetarios que facilitan realizar un menú con éstas características); se recomienda evitar los siguientes alimentos que son ricos en yodo: Sal yodada, marina o de mar Todos los productos lácteos Margarina Yema de huevo Frutos del mar (pescados y mariscos) Alimentos elaborados con algas

7 Embutidos Pollo o pavo marinados Frutas secas Verdiras enlatadas Panes y masas que contengan acondicionadores Chocolate Mieles Productos de soya(tofu, salsa Kikoman. Leche de soya, salsa de soya, salsa teriyaki) Alimentos con colorante FD&C rojo número 3; presente en alimentoes elaborados y conservas como mermeladas, postres, dulces, bocadillos, margarina. Tips: *El tamaño del nódulo tiroideo no se asocia a la benignidad o malignidad, son las características en el ultrasonido las que hacen sospechar de él. *La biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) guiada por ultrasonido es mas segura y eficiente que la realizada clínicamente. *No todo nódulo tiroideo es candidato a cirugía; depende de sus características arquitecturales y del resultado de biopsia por punción guiada por ultrasonido *El cáncer tiroideo es más frecuentes en personas expuestas a radiaciones pero no en pacientes que hayan sido sometidos a estudios radiográficos aún múltiples *Todo paciente con nódulo tiroideo debe de ser evaluado con ultrasonido antes de tomarse cualquier decisión terapéutica. *La cirugía de la glándula tiroides no hace subir de peso; es el descontrol hormonal el que lo facilita *El cáncer de tiroides puede diseminarse a otros órganos principalmente pulmón, aún años después de la tiroidectomía, sobre todo cuando la etapa inicial fue avanzada, por ello es importante mantener un adecuado programa de seguimiento. *Algunas personas tienen muchos síntomas al suspender la sustitución hormonal para prepararse para un rastreo o una dosis de yodo radiactivo; en ellas la alternativa es elevar artificialmente los niveles de TSH con un par de inyecciones de TSH; el estudio así obtenido es tan válido como suspendiendo la hormona tiroidea pero sin presentar los síntomas de hipotiroidismo DR. JOSE FRANCISCO GALLEGOS HERNANDEZ

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