PARTE 4: HIPOTIROIDISMO SECCIÓN V: CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

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1 PARTE 4: HIPOTIROIDISMO SECCIÓN V: CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

2 PARTE 4: HIPOTIROIDISMO SECCIÓN II: CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

3 CAPÍTULO 36 Hipotiroidismo post-radioyodo Fabián Pitoia y Hugo Niepomniszcze En este capítulo nos referiremos al estado hipotiroideo observado como consecuencia del tratamiento de la enfermedad de Graves (habitualmente el objetivo primario) y como complicación en el tratamiento de la enfermedad de Plummer. Hipotiroidismo como objetivo del tratamiento de la enfermedad de Graves (EG) El hipotiroidismo observado luego de la administración de una dosis terapéutica de radioyodo, habitualmente es la situación buscada en el caso de los pacientes con hipertiroidismo por EG, ya que suele ser muy difícil encontrar una dosis de 131 I que deje a estos pacientes permanentemente con un estado de eutiroidismo durante toda sus vidas. Desde hace varios años, en nuestra institución, usamos lo que hemos dado en denominar dosis ablativas de radioyodo para el tratamiento de esta enfermedad. Estas dosis ablativas, calculadas de acuerdo al peso de la glándula y a la curva de captación observada a las 24 horas, intenta que la glándula tiroides retenga entre 250 y 300 µci de 131 I por gramo de tejido, a las 24 horas de administrada la dosis terapéutica. Esto, habitualmente, suministra una radiación a la tiroides de aproximadamente rads. Nosotros, hace algunos años, comparamos la frecuencia de curación y persistencia/recidiva (P/R) del hipertiroidismo, usando dos protocolos de diferentes dosis de 131 I en pacientes con EG (1). Setenta y seis pacientes que recibieron tratamiento con 131 I para EG fueron evaluados retrospectivamente. Todos habían recibido tratamiento inicial con metimazol durante al menos un año, y todos recidivaron el hipertiroidismo luego de la suspensión de dicho tratamiento. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos, considerando la dosis de RI administrada: Grupo 1 (n=32): 300 μci 131 I/g retenido a las 24 hs; Grupo 2 (n=44): 100 μci 131 I /g retenido a las 24 hs. Ambos grupos fueron comparables considerando edad, sexo y peso glandular (determinado por palpación). Se definió curación como el estado hipotiroideo o eutiroideo permanente luego de la administración de la dosis terapéutica de RI. Los resultados que obtuvimos mostraron que la frecuencia de curación fue del 87.5% (28/32) en el Grupo 1 vs. 45.1% (19/43) en el Grupo 2 (p<0.0003). Observamos hipotiroidismo en 96.5% (27/28) de los pacientes curados en el Grupo 1 vs. 89.4% (17/19) de los pacientes curados en el Grupo 2. Veinticinco pacientes recibieron una segunda dosis de RI (3 en el Grupo 1 y 22 en el Grupo 2) y dos pacientes del G2 debieron recibir una tercera dosis. Después de estos procedimientos, el 87.5% de los pacientes presentó hipotiroidismo dentro del año de seguimiento. No se observaron eventos adversos en ningún paciente. Con esta investigación, pudimos demostrar que estas dosis ablativas de RI determinaron un mejor y más rápido control de la tirotoxicosis. La frecuencia de hipotiroidismo fue similar en ambos grupos, con la diferencia que aquellos sujetos, que originalmente recibieron bajas dosis, debieron recorrer un camino más largo y sinuoso para llegar al mismo resultado. Por lo tanto, nosotros recomendamos estas dosis ablativas de RI para el tratamiento del hipertiroidismo por EG. Curso evolutivo luego del tratamiento con yodo radioactivo Normalmente, los niveles de T 4 caen progresivamente, comenzando en una a tres semanas luego de administrada la dosis de 131 I. La progresión hacia el estado hipotiroideo, o menos frecuentemente al estado eutiroideo, requiere habitualmente 2 meses y, generalmente, se observa una caída progresiva de la función tiroidea en los siguientes 6 meses a un año. Es por esto, que es conveniente esperar este lapso para volver a administrar una nueva dosis de yodo radioactivo si el paciente todavía continuó con hipertiroidismo luego del tratamiento inicial. Hay que recordar, que alrededor de un 10 a un 20 % de pacientes pueden desarrollar un hipotiroidismo transitorio, y que esta situación puede regresar hacia el estado eutiroideo, o más frecuentemente, al estado hipertiroideo, en Cap 36/3

4 CAPÍTULO 36: Hipotiroidismo post-radioyodo un período que no supera los 3 a 6 meses. Lo clásico, aún usando dosis bajas convencionales de radioyodo (alrededor de 100 µci de 131 I por gramo retenido a las 24 horas), es que el hipotiroidismo sea una situación ineludible con el paso del tiempo en cualquier paciente que recibió una dosis de radioyodo, pero a veces esta manifestación puede tardar varios años en aparecer. Si el hipertiroidismo persiste será necesario, entonces, una nueva administración de 131 I (2). Este estado hipotiroideo, que sin dudas ocurriría si dejaramos a un paciente con EG a su evolución natural, depende fundamentalmente del proceso tiroidítico autoinmune usualmente asociado (3). El desarrollo de hipotiroidismo se correlaciona claramente con la presencia de anticuerpos anti-tiroideos (4). Durante el rápido desarrollo del hipotiroidismo post yodo radioactivo, los síntomas típicos de la depresión del metabolismo se hacen francamente evidentes, aunque también pueden aparecer dos manifestaciones algo inusuales: una, es la aparición de rigidez articular asociada a dolor muscular, y la otra es la aparición de una cefalea persistente. Esta cefalea mejora rápidamente con el reemplazo hormonal tiroideo. La pérdida de cabello puede ser exagerada en este período. En aquellos pacientes que desarrollan de manera rápida el hipotiroidismo, los niveles de las hormonas periféricas reflejan directamente el estado metabólico. Sin embargo, es importante tener en cuenta que en ese momento los niveles de TSH seguramente no serán indicadores del estado hipotiroideo del paciente. Esto está directamente relacionado con la duración del hipertiroidismo y del bloqueo crónico que sufrió la hipófisis por las hormonas tiroideas. Entonces, es frecuente observar niveles decrecientes de hormonas periféricas, a pesar de la existencia de niveles persistentemente suprimidos de TSH. El inicio del reemplazo hormonal, siempre a manos del especialista en esta etapa, debe basarse principalmente en las determinaciones de T 3 y T 4 séricas. Hipotiroidismo luego de la administración de radioyodo en pacientes con enfermedad de Plummer El adenoma tóxico, más conocido en nuestro medio como enfermedad de Plummer, puede determinar el desarrollo de un estado hipertiroideo que requiera de un tratamiento definitivo. El tratamiento quirúrgico suele reservarse para las lesiones de gran tamaño. Por otro lado, el uso de dosis fijas de radioyodo, habitualmente entre 20 y 30 mci de 131 I, como hemos visto en el capítulo respectivo, suele emplearse como una excelente opción en la mayoría de los pacientes que padecen esta enfermedad. La prevalencia de hipotiroidismo, luego del tratamiento con radioyodo, es nula o muy baja en la mayoría de las publicaciones. Esto podría entenderse porque la captación del radioyodo ocurriría principalmente en el nódulo centellográficamente caliente, y no en el parénquima tiroideo circundante, que se encuentra hipotrófico. El análisis de algunas publicaciones demuestra que, por ejemplo, no se observó hipotiroidismo en 48 pacientes tratados con radioyodo, 6 meses luego del tratamiento (5). Simultáneamente, Ross y col (6) mostraron idénticos resultados en 45 pacientes tratados. Ahora, si el seguimiento de estos pacientes se prolonga, puede observarse la aparición de hipotiroidismo. Por ejemplo, en un estudio en el que se realizó seguimiento de 23 pacientes por años (4 a 16 años, aproximadamente), 8 (36%) desarrollaron un hipotiroidismo (7). La aparición de hipotiroidismo no se correlacionó con el tamaño del nódulo, el nivel de hormonas tiroideas al momento del tratamiento, o la dosis de radioyodo administrada. En otro estudio similar 8, 126 pacientes con nódulos calientes presentaron una incidencia de hipotiroidismo post radioyodo cercana al 5%. Un dato importante, en la posibilidad de predicción de hipotiroidismo como secuela, es la presencia de autoinmunidad antitiroidea positiva. Es conocido que los pacientes con enfermedad de Plummer presentan una mayor frecuencia de autoinmunidad tiroidea (anticuerpos antitiroperoxidasa, ATPO y antitiroglobulina, ATG) en relación con la población general (9). Cuando se considera la presencia de autoinmunidad en la evolución hacia el estado hipotiroideo, a lo largo del tiempo, luego de la administración de una dosis de radioyodo, el 18% de los pacientes con autoimunidad positiva lo desarrolla, en relación a solo el 1,8% de los que no la poseen (7). Considerando estos resultados, podríamos asumir que, probablemente, la prevalencia de hipotiroidismo post radioyodo en la enfermedad de Plummer sea frecuentemente subestimada, y es recomendable un seguimiento cercano por años, principalmente cuando estos pacientes asocien la presencia de autoinmunidad tiroidea. Otra situación que puede influir en el desarrollo del estado hipotiroideo en pacientes con adenomas tóxicos, es cuando erróneamente estos pacientes reciben tratamiento con fármacos antitiroideos antes de recibir la dosis de 131 I, de esta manera se produce una elevación de los niveles endógenos de TSH, que puede ser suficiente para estimular a los tirocitos hipotróficos para que vuelvan a expresar NIS y, por lo tanto, se vean lesionados por el radioyodo. Cap 36/4

5 Fabián Pitoia y Hugo Niepomniszcze Conclusiones La administración de radioyodo puede generar un estado hipotiroideo, que será generalmente nuestro objetivo en los pacientes con EG, y un efecto indeseable en aquellos con antecedentes de enfermedad de Plummer. El reconocimiento temprano del estado hipotiroideo en los sujetos con EG, luego de la administración del radioyodo, hará que el paciente reciba la terapia hormonal de reemplazo en el momento indicado, evitando una mala calidad de vida determinada por el estado hipotiroideo, cuando éste no es diagnosticado oportunamente. Finalmente, recomendamos hacer seguimiento de la función tiroidea luego de la administración de radioyodo en pacientes con enfermedad de Plummer, principalmente en aquellos casos en donde encontramos autoinmunidad tiroidea asociada, por la elevada probabilidad de desarrollo de hipotiroidismo en el seguimiento a largo plazo. Bibliografía 1. Juri, A.; Pitoia, F.; El Tamer, E.; Lopaczek, N.; Mana, D.; Niepomniszcze, H Las dosis ablativos de radioyodo muestran una alta eficacia y seguridad en el tratamiento del hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves. Rev Arg Endocrinol Metab, 43 (NS): Goldsmith RE Radioisotope therapy for Graves disease. Mayo Clin Proc 47: Baldwin WW Graves disease succeeded by atrophy. Lancet 1: Wood LC, Ingbar SH Hypothyroidism as a late sequela in patients with Graves disease treated with antithyroid drugs. J Clin Invest 64: Ratcliffe GE, Cooke S, Fogelman I, Maisey MN Radioiodine treatment of solitary functioning thyroid nodules. Br J Rad, 59: Ross DS, Ridgway EC, Daniels GH Successful treatment of solitary toxic nodules with relatively lowdose I131 with low prevalence of hypothyroidism. Ann Int Med, 101: Goldstein R, Hart IR Follow-up of solitary autonomous thyroid nodules treated with I131. New Eng J Med, 309: Mariotti S, Martino E, Francesconi M, Seccarelli C, Grasso L, Lippi F, Baschieri L, Pinchera A Serum thyroid auto-antibodies as a risk factor for development of hypothyroidism after radioactive iodine therapy for single thyroid hot nodule. Acta Endocrinol (Kbh) 113: H Niepomniszcze, F Pitoia The susceptibility of thyroid glands to develop adenomas is increased when they are affected by thyroid autoimmunity.. The Thyroid and Autoimmunity- Merck European Thyroid Symposium, Noordwijk, NL, June 15 18, Cap 36/5

6 CAPÍTULO 36: Hipotiroidismo post-radioyodo 1