Opciones para preservar la fertilidad en mujeres jóvenes.

Transcripción

1 Opciones para preservar la fertilidad en mujeres jóvenes. Tom Kelsey University of St Andrews PRIMER WORKSHOP LATINOAMERICANO SOBRE FALLA OVÁRICA SECUNDARIA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER Montevideo, Uruguay Nov. 2006

2 MIS COLEGAS Hamish Wallace Angela Thomson Hospital Real para niños enfermos Edinburgh, Scotland Sociedad Americana de Oncología Clínica Lee y cols. JCO 24(18): Ximena Martinez Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 2

3 Cúal es la calidad de la evidencia que soporta las actuales y futuras opciones para preservar la fertilidad en mujeres jóvenes? Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 3

4 Opciones para preservar la fertilidad en mujeres jóvenes. Criopreservación de embriones Disección de ovocitos, fertilización in vitro, y congelamiento de embriones para implantación tardía. Criopreservación de ovocitos disección y congelamiento de ovocitos no fertilizados Criopreservación de tejido ovárico Congelamiento de tejido ovárico para reimplantar después del tratamiento del cáncer. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 4

5 Opciones para preservar la fertilidad en mujeres jóvenes. Supresión ovárica Uso de hormonoterapia para proteger el tejido ovárico durante la quimio y/o radioterapia Transposición ovárica Reposicionamiento quirúrgico de los ovarios fuera del campo de la iradiación Cirugía ginecológica conservadora. ( Traquelectomía radical.) Remoción quirúrgica del cuello preservando el cuerpo uterino. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 5

6 La preservación de la fertilidad en mujeres depende de las siguientes características: Edad Tipo de tratamiento Diagnóstico Estado civil Disponibilidad de tiempo Potencialidad de metástasis del cáncer en el ovario. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 6

7 1. Criopreservación de embriones. La criopreservación de embriones es considerado un método seguro para la preservación de la fertilidad ya que ha sido usado como rutina para tratamientos de infertilidad; tratados vía fecundación in vitro; preservando un cantidad remanente de embriones. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 7

8 Criopreservación de embriones. Requiere ~2 semanas de estimulación ovárica con injecciones diarias de FSH desde el comienzo del ciclo. Una demora de 2 a 6 semanas en el inicio de la quimioterapia puede ser requerida si un especialista en reproducción no ve a la mujer en el inicio de su ciclo menstrual. Un seguimiento en el largo plazo de un gran numero de pacientes es requerido para evaluar la seguridad y la eficacia de esta técnica. Para mujeres con tumores sensibles a las hormonas, un tratamiento vía estimulación hormonal como el letrozole o el tamoxifeno fue desarrollado para reducir el potencial riesgo teórico a la exposición a los estrógenos. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 8

9 2. Criopreservación de ovocitos Criopreservación de ovocitos infertilizados es otra opción para la preservación de la fertilidad, en particular en pacientes: Sin compañero, o en Conflictos éticos o religiosos sobre el congelamiento de embriones. Problemas prácticos durante el proceso de congelación como la formación de cristales: Probabilidad de ocurrencia del orden del 1%. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 9

10 Criopreservación de ovocitos. Estimulación ovárica y requerimiento de punción es idéntica a la criopreservación de embriones. Esta técnica tiene las mismas demoras y riesgos potenciales para exposiciones en el corto plazo a altos niveles hormonales Como en la criopreservación de embriones letozole o tamoxifeno- puede ser usuado para suprimir altos niveles de estrógeno. Hubieron aproximadamente 120 nacimientos con esta técnica. Más investigación es necesaria para definir los actuales ratios de exito y seguridad y para mejorar la eficacia de este procedimiento. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 10

11 3. Criopreservación del tejodo ovárico. El tejido ovárico es extraído por vía laparoscópica y congelado. Luego, el tejido ovárico es descongeldo y se reimplanta. Este es un método de investigación para la preservacón de la fertilidad que tiene la ventaja que no requiere un donante de esperma ni estimulación ovárica. Debido a que existen muy pocos folículos primordial remanentes, el beneficio de esta técnica en mujeres mayores de 40 años es incierto. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 11

12 Ovario Humano: fetal y adulto Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 12

13 Criopreservación del tejido ovárico. Una preocupación en la reimplantación de tejido ovárico es la potencial reintroducción de células cencerigenas. Un método feaciente para detectar células malignas en el tejido ovárico es necesario si esta técnica se convierte en una terapia estandar. En pacientes de alto riesgo de tener celulas cancerigenas en el ovario, xenografía y crecimiento de folículos ex vivo es un procedimiento experimental pero no práctico aún. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 13

14 4. Supresión ovárica. No existe evidencia suficiente en cuanto a la eficacia y seguridad de GnRH análogos u otros métodos de supresión ovárica para la preservación de la fertilidad en la mujer. La hipótesis es que la supresión de la estimulación homonal protégé de ciertos efectos e el largo plazo. Sin embargo, esto no es verdad en el caso de las pre-púberes. No se han reportado estudios randomisados y controlados. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 14

15 5. Transposición ovárica. La transposición ovárica (oophoropexy) cuando la radioterapia para el tratamiento del cancer es utilizada a nivel pélvico. Debido al riesgo de reinmigración de los ovarios, el porcedimiento debe ser realizado lo más cercano posible al tratamiento con radioterapia. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 15

16 Transposición ovárica. Este procedimiento se puede realizar por vía laparoscópica( si la laparoscopia no es necesaria para el tratamiento primario del tumor). La tasa de éxito promedio para la preservación de la función menstrual en el corto plazo es de aproximadamente el 50%. Entre las principales razones de falla se encuentran el campo de la Radioterapia y las alteraciones en la perfusión ovárica. Si se desarrolla la infertilidad y se requiere fecundación in vitro, luego de la transposición ovárica en la fertilizacion in vitro la performance ovocitaria es más complicada. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 16

17 6. Ginecología quirúrgica conservadora. Cerca del 50% de las mujeres diagnosticadas con cancer cervical, siendo menores de 40 años podría estar indicada la traquelectomía radical. Sin embargo, el cancer cervical es extremadamente raro en menores de 18 años. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 17

18 Ginecología quirúrgica conservadora. Aproximadamente 230 mujeres se le ralizó el procedimento con 60 nacidos vivos. Existe un incremento del riesgo de aborto y parto pre-término. También presentan una alta incidencia de infertilidad secundaria a las anormalidades cervicales. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 18

19 Otras consideraciones. Una especial consideración en el caso de cáncer mamario para la preservación de la fertilidad y un subsiguiente embarazo es que aumente el riesgo de recurrencia de cáncer. Mientras varios estudios caso control y retrospectivos no han mostrado un descenso en la sobrevida o un incremento en el riesgo de recurrencia con un embarazo, los estudios son limitados y significativamente sesgados. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 19

20 Resumen Criopreservación de embriones: - establecido, pero todavía existen problemas éticos y de tiempo. Criopreservación de ovocitos - experimental, baja tasa de éxito Criopreservación del tejido ovárico - experimental, pero para pacientes jóvenes resulta ventajoso. Supresión Ovárica- experimental & controversial Transposición ovárica -establecida, pero de limitado uso práctico Cirugía ginecológica conservadora: (Traquelectomía Radical ) - experimetal, y aplicable solo a mujeres jóvenes. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 20

21 La experiencia de Edinburgo Ovejas jóvenes a quienes se les indujo la fertilidad Baird y cols. Endocrinology 1999;140: Mujeres de Edinburgo < 100 ovocitos primordiales por área No es sorprendente que sólo hubiese signos mínimos de la función ovárica La edad y un tratamiento previo de quimioterapia dañó severamente el número de ovocitos. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 21

22 Criopreservación del tejido cortical ovárico. Criterio de selección ( modificado en el 2000) Edad < 30 años No haber tenido previamente un tratamiento de quimio/radioterapia gonado-tóxico Una chance real de curación Un alto riesgo de falla ovárica Concentimiento Informado (De los padres y si es posible del paciente) Resultado en sangre de HIV y Hepatitis negativo Sin hijos Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 22

23 Historia del caso: KB Sarcoma de Ewings, edad sesiones de quimio y radioterapia (55Gy) Se tomó una lámina cortical ovárica previa al tratamiento. Falla ovárica prematura: FSH 23.6, LH 19.5 E2<37 (11.97) Cistitis y vaginitis rádica Atrofia del tracto genital inferior. TRH complicada por sangrado. Útero de 4.7x4.5x2.7cm, histeroscopía normal Queda embrazada en TRH!! MRI: distorción del piso pélvico Cesaria electiva a las 37 semanas, no complicada Niño de 2.94 Kg Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 23

24 Conclusiones Es difícil hacer predicciones sobre la fertilidad. No hay certeza de que la preservación sea enteramente satisfactoria Todo el tiempo surgen nuevos resultados Hubo un progreso muy grande en los últimos 10 años. Mi ambición es identificar niños para los cuales una individualización es preferida. Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 24

25 Martes 28 de Noviembre Primer Workshop LatinoAmericano 25