Dra. Selva Núñez 21/09/11

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1 Terapia con I131 en pacientes con carcinoma de tiroides en hemodiálisis Dra. Selva Núñez 21/09/11

2 CASO CLINICO

3 Motivo de consulta: Nódulos tiroideos EA: mujer de 35 años derivada por cirujano de cabeza y cuello para evaluación por BMN, en el contexto de hiperparatiroidismo secundario a IRC (con hemodiálisis trisemanal) en plan quirúrgico.

4 ANTECEDENTES PERSONALES Menarca: 11 años E0 FUM: 2003 (no TRH) Fiebre reumática, glomerulonefritis postestreptocócica, diálisis peritoneal desde los 28 años hasta 06/10 en que inicia hemodiálisis trisemanal hasta la actualidad en plan de trasplante renal. HTA Hipotiroidismo (2005)

5 Nefrectomía bilateral (2009) Enfermedad quística del adulto bilateral asociada a carcinoma de células claras multifocal en RD y carcinoma papilar tipo II y carcinoma a células claras sarcomatoide en RI Fractura de cadera izquierda (2010) por accidente de tránsito Niega antecedentes familiares renales, de tiroideopatía- DBT- osteoporosis

6 Medicación actual Levotiroxina 125ug/ día Hidrocortisona 15mg/ día Fludrocortisona 0,1mcg/ día Gabapentín 1 comp/ día Clonazepan 0,5mg/día Acido fólico 1mg/día Becozyn 1 comp/día Eritropoyetina 3U por semana Calcio sandoz- fortísimo 1g cada 8hs Calcitriol 0,25ug cada 8hs Ric calcio 1 sobre/día

7 EXAMEN FISICO Peso: 64kg / 68,500 Talla: 1,60 TA: 110/60 90/60 FC: 85 X minuto Tiroides: 35g irregular/ Cicatriz de TT OK. Fistula AV en brazo izquierdo permeable

8 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Ecografía Tiroidea: LD: 36X17X16mm (14/08/10) Nódulo de 15x10mm Nódulo de 13,5x11mm LI: 41X13X13mm Istmo: 2,5mm Nódulo de 14x9mm

9 PAAF de tiroides: Proliferación de células 24/11/10 de Hurtle 14/01/11: Solicito TT y vaciamiento ganglionar 17/06/11: Tiroidectomía y Paratiroidectomía total

10 17/06/11: ANATOMIA PATOLOGICA DE CIRUGIA Paratiroides superior derecha e izquierda Paratiroides inferior derecha e izquierda: resección: hiperplasia de glándulas paratiroides Timo involutivo sin particularidades Tiroidectomía total y ganglio recurrencial: carcinoma papilar de 3mm en LI con focos microscópicos en el resto de la glándula y metástasis focal en ganglio recurrencial 1/1

11 Dosis y RCT 30/08/11 Dosis terapéutica de I131 con 70mci TSH: 134 TG: 2 ATG: - Diálisis 24hs 4 1/2 5/09/11 RCT negativo

12 Densitometria (LUNAR) CF Izquierdo L2-L4 26/02/10 2/09/10 26/02/10 02/09/10 gr/cm 2 0,723 0,711 0,888 0,843 % T-Score -2,14-2,25-2,60-2,98 % Z-Score -1,95-1,99-2,43-2,74

13 30/12/10 15/07/11 19/08/11 TSH 0,45 16,47 134,53 T4L 0, <0,40 T4 4,8 5,4 T3 80,8 82 ATPO - - ATG TG 2 TTO T4 25

14 1/09/10 1/12/10 15/07/11 19/08/11 Hto/Hb 28/9,3 27/9 GB 6000 U/ Cr 2/ 8.02 Na/ k 138/5,2 Glucemia 66 Col total 139 HDL 31 LDL 90 Triglicérido 183 PTH ,5 8,6 Calcio 10,5 10 7,3 11,3 P 6,5 6,3 2,7 3,3 Calcio iónico 4,7

15 OBJETIVOS Revisar generalidades del I131 en pacientes con carcinoma de tiroides e IRCT en diálisis. Describir características clinico-patológicas de pacientes con carcinoma de tiroides que se dializan Considerar uso de rhtsh en pacientes con IRCT Actualizar protocolo terapéutico con I131 en pacientes en hemodiálisis con carcinoma de tiroides.

16 Revisar generalidades del I131 en pacientes con carcinoma de tiroides e IRCT en diálisis.

17 El carcinoma diferenciado de tiroides es una neoplasia que representa menos del 1% de las neoplasias malignas, es el cáncer endócrino más frecuente. Presenta una mortalidad <10% y buen pronóstico. Actualmente el 60-80% son microcarcinomas. Rev Esp Med Nucl. 2010: 29 (1): 32-35

18 El número de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides e IRCT en hemodiálisis es cada vez más numeroso debido al control más estricto de estos pacientes por medio de ecografía paratiroidea y la alta prevalencia de carcinoma de tiroides en este grupo de pacientes, está relacionado con el aumento de niveles de PTH.

19 Luego de la tiroidectomía se administra una dosis terapéutica de I 131 cuyos objetivos son: 1) Destruir cualquier resto tiroideo para favorecer el 1) Destruir cualquier resto tiroideo para favorecer el seguimiento mediante TG y rastreos con radioyodo, lo que puede facilitar la detección precoz de una recurrencia

20 2)Destruir posibles focos microscópicos de tumor en los restos tiroideos para aumentar la supervivencia libre de enfermedad y disminuir la mortalidad. 3) Realizar la exploración gammagráfica posquirúrgica para detectar adenopatías locorregionales o metástasis a distancia no conocidas. Rev Esp Med Nucl. 2010: 29 (1): 32-35

21 Al eliminarse el I 131 por orina, el tratamiento con radioyodo en pacientes con IRCT sometidos a hemodiálisis, necesita un ajuste de la dosis y pautas de administración personalizada. Además, este tipo de pacientes no pueden ser incluídos en lista de espera de trasplante hasta que no sean considerados libres de enfermedad dada la alta prevalencia de carcinoma de tiroides en estos pacientes.

22 La IRC origina varios cambios en la glándula tiroides y en su función, estas alteraciones incluyen: 1) Niveles más bajos de hormonas periféricas circulantes 2) Disminución de la unión de las hormonas a las proteínas transportadoras. 3) Incremento del almacenamiento de yodo en la misma glándula tiroidea Niveles basales elevados de TSH RAEM 2006 (43) 83-89

23 Disminución de la respuesta de TSH a TRH Alteración de la glicosilación de TSH El riesgo general de cáncer es mayor en pacientes con enfermedad renal terminal. RAEM 2006 (43) 83-89

24 Factores que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer en pctes con IRCT son : Deficiencias nutricionales Alteración del DNA Tratamiento con inmunosupresores o drogas citotóxicas que deprimen el sistema inmune THYROID 2008 (18) THE LANCET 1999 (354) 93-99

25 La capacidad inmunológica es generalmente aceptada como la mayor defensa contra las células neoplásicas. Los pctes tendrían reducida su capacidad inmunológica lo que predispone a enfermedades malignas; éste sería el motivo de la elevada incidencia de carcinoma de tiroides en estos pacientes. La PTH puede jugar un rol importante en el desarrollo de carcinoma tiroideo. Journal of Surgical Oncology 1992 (49)

26 Journal of Surgical Oncology 1992 (49)

27 7 de los pctes (64%) tienen nódulos tiroideos 4 pctes (36%) carcinoma de tiroides en pctes con hiperparatiroidismo operados en comparación con el 11% de las autopsias de la misma región geográfica Ningún pcte tiene antecedente de irradiación en el cuello o la cabeza La PTH juega un rol importante en el desarrollo de carcinoma tiroideo.

28 Describir características clinico- patológicas de pacientes con carcinoma de tiroides en diálisis

29 Estudio retrospectivo que determina la prevalencia de características clinicopatológicas del cáncer de tiroides en pctes con IRCT (Base de datos de Endocrinología de la universidad deturkia) 1747 pctes en diálisis vs grupo control de 606 pctes con función renal normal Período pctes fueron seguidos por patología tiroidea : Nódulos tiroideos por palpación (185), en estudio de HPT (109) historia de nódulos benignos (51) hipotiroidismo o hipertiroidismo (41) Bocio (24) ganglios linfáticos cervicales palpables ( 7) compresión traqueal ( 3) THYROID 2008 (18) 45-50

30 32 de los 420 pctes fueron operados por HPT que no respondía a tratamiento médico. 9 de los 32 presentaban cáncer de tiroides y 23 patología benigna. 9 de los 420 pctes tenían carcinoma tiroideo (2,1%) Ninguno de los pctes tenía antecedente de irradiación en el cuello o la cabeza. 6 pctes en HD y 3 pctes con DPAC No realizaron dosimetría, usaron dosis empírica.

31 En HD se calcula 13-40% y con diálisis peritoneal 18-20% de la dosis que se le da a un pcte con función renal normal. Pctes en HD recibieron 30mci equivalente a una dosis de 100mci en pctes con función renal normal. Pctes con mts ganglionar en HD 100mci y pctes con diálisis peritoneal 30 y 35mci.

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35 Conclusiones Prevalencia de carcinoma de tiroides en la población en diálisis fue del 2,1% comparada con el 2,6% de la población general. (NS) La edad y la duración de la diálisis tienen una significativa correlación positiva con la presencia de carcinoma de tiroides. Todos los carcinomas encontrados en los pctes en diálisis fueron papilares, el 44% eran carcinoma papilar variedad folicular comparado con el 13,9% del grupo control. Todos eran multifocales y el 62% bilaterales, lo que ensombrece el pronóstico. THYROID 2008 (18) 45-50

36 Uso de rhtsh en pacientes con IRCT

37 La captación adecuada de yodo radioactivo por el resto de tejido tiroideo maligno depende de un elevado nivel de TSH en la sangre. El estado de hipotiroidismo por lo general afecta la calidad de vida de los pacientes con cáncer de tiroides, reduce la productividad, y también puede promover el crecimiento del tumor de tiroides y agravar las enfermedades concomitantes. Endocrine Practice 2008 (14)

38 En estos pacientes la inducción del hipotiroidismo temporario puede impactar adversamente en la función residual renal por reducción del filtrado glomerular. La TSH recombinante humana (Thyrogen) se utiliza para el seguimiento de pacientes con cáncer de tiroides para inducir el hipotirodismo en poco tiempo, sobre todo en pacientes con comorbilidades como los renales. Clinical Nuclear Medicine 2006 (31)

39 Caso 1: 58 años 20 años de DBT (falla renal)+ trastorno bipolar. Hemodiálisis. En contexto de trasplante carcinoma de tiroides de cm Recibió rhtsh 0,9 en dos días, el día 3 recibió 62mci por dosimetría con TG negativa y RCT negativo Clinical Nuclear Medicine 2006 (31)

40 Caso 2: 66 años falla renal secundaria a granulomatosis de Wegener con diálisis peritoneal. En contexto de trasplante carcinoma papilar variedad folicular de 2,8cm y lesión pulmonar Luego de rhtsh dosis de 100mci con TG 3,3 rastreo negativo, biopsia lesión pulmonar: granuloma benigno.

41 Caso 3: 31 DBT tipo I, arteriopatía osteodistrofia, falla renal. Hemodiálisis. coronaria En contexto de trasplante reno- pancreático, carcinoma papilar bilateral multifocal de tiroides Bajo rhtsh dosis de 68mci de I131 con captación en lecho tiroideo y TG negativa, luego rastreos negativos y TG negativo bajo rhtsh

42 Clinical Nuclear Medicine 2006 (31)

43 En todos los casos realizan dosimetría porque consideran prudente evitar las dosis excesiva de Yodo ya que hay diferencia de criterio en los diferentes protocolos de pctes en diálisis. Los pctes debían recibir una dosis ablativa por debajo de 1Gy. El uso rhtsh evita el estado de hipotiroidismo en estos pacientes.

44 Pcte 46 años con IRC en hemodiálisis trisemanal, paratiroidectomía parcial 7 años atrás por hiperparatiroidismo terciario, en la cirugía hallazgo BMN con microcarcinoma papilar y metástasis ganglionar 12/40. Ablación con I mci, luego de la suspensión de T4 que generó intolerancia severa en la pcte. RAEM 2006 (43) 83-89

45 RAEM 2006 (43) 83-89

46 Optimun recombinant human thyrotropin dose in patients with differentiated thyroid carcinoma and end- stage renal disease Pitoia F, LLera V, Zanchetta MB, Foffano A, Niepomniscze H Endocrine Practice 2008 (14)

47 En conclusión, los altos niveles de TSH sérica alcanzados luego de la administración de una dosis convencional de rhtsh son indicativos de que debiera realizarse un ajuste en pacientes con insuficiencia renal, considerando que la rhtsh es eliminada por riñón. La rhtsh es un compuesto no hemodializable. Un esquema alternativo en este grupo de pacientes podría ser la administración de 1 ampolla dividida en 2 dosis (0,45mg/día) RAEM 2006 (43) 83-89

48 Protocolo terapéutico con I131 en pacientes en hemodiálisis con carcinoma de tiroides

49 Muchos centros utilizan el I131 de manera empírica con dosis que van desde los 30 a 100mci, pero otros centros utilizan dosimetría para poder administrar máxima dosis terapéutica efectiva con mínima toxicidad. Esta variación en la práctica es tolerable porque el I es rápidamente excretado y tiene un amplio márgen entre dosis efectiva y dosis tóxica. Cuando la función renal es normal, la vida media del Yodo inorgánico es de 6 a 14 hs dependiendo si el pcte está eutiroideo o hipotiroideo respectivamente.

50 La cantidad de Yodo requerida para un tratamiento efectivo depende del tipo de diálisis (hemodiálisis intermitente o diálisis peritoneal ambulatoria continua) La vida media del Yodo en el organismo de un paciente con diálisis peritoneal es de 40,3hs comparada con las 9,6hs de una pcte con función renal normal. Clinical Nuclear Medicine 2006 (31)

51 Los casos reportados en la literatura son escasos y los modelos terapéuticos seguidos son muy diversos No existe unanimidad en el protocolo a seguir en este tipo de pacientes. Rev Esp Med Nucl. 2010: 29 (1): THYROID 2001 (11):

52 Autor N de pacientes Dosis de I131 Dosimetría Fundamento Eliminació de I131 en diálisis Morrish et al 1 caso reporte Mayor a la habitual (250mci) SI de vida media biológica del I131con diálisis 75% (24Hs) Daumerie et al 3 pacientes Menor a la habitual (25%) SI Por mayor toxicidad en la M.O 54% (24Hs) Jiménez et al 3 pacientes Igual dosis SI Dosis más alta de ablación tiroidea 90% (5 días)

53 . CANCER 1990(66)

54 40 años IRC en hemodiálisis- Microcarcinoma papilar de tiroides con microinvasión TSH recombinante dosis habitual (0,9)que permitió no disminuir su calidad de vida. Dosis de I131( 80% de la habitual- 80 mci) suficiente para garantizar su acción terapéutica y que el ingreso no se prolongara excesivamente

55 Rev Esp Med Nucl. 2010: 29 (1): 32-35

56 Rev Esp Med Nucl. 2010: 29 (1): 32-35

57 Iodine 131 Treatment of Thyroid Papillary Carcinoma in Patients Undergoing Dialysis for Chronic Renal Failure: A dosimetric Method Jimenéz G, Moreno S, González Navarro E, Simón J THYROID 2001 (11)

58 THYROID 2001 (11)

59 Conclusiones El manejo de estos pacientes requiere un proceso de coordinación entre diferentes servicios (Endocrinología- Medicina Nuclear- Nefrología) La TSH recombinante es una buena alternativa en pacientes con enfermedad renal, pero debido a la eliminación renal de rhtsh, la dosis adecuada, nunca se ha establecido firmemente El tratamiento con yodo radiactivo en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal en hemodiálisis requiere dosis controladas y pautas individualizadas de administración.

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