Son iguales todos los cánceres renales? Dr. Ángel Rodríguez Sánchez Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario de León

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1 Son iguales todos los cánceres renales? Dr. Ángel Rodríguez Sánchez Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario de León

2 Subtipos tradicionales y bien defenidos de CCR 1. Carcinoma convencional de Células Claras (75-90 %). 2. Carcinoma Papilar (10-15 %). 3. Carcinoma Cromófobo (4-5 %). 4. Carcinoma de los Conductos Colectores (<1 %). 5. Carcinoma no clasificado (4-6 %).

3 Subtipos raros de CCR

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11 Non-clear cell kidney cancer pathways

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16 Mujer 21 años Caso Clínico Tumor renal raro Neumonía en la infancia y adenodectomía a los 9 años. Abuelo neoplasia de colon. Ingresa en Digestivo por dolor y masa en hipocondrio derecho. E.F.: Hepatomegalia dura de 7 traveses de dedo. ColangioRM: Segmento post. LHD ocupado por una gran masa de 14x17cm. compatible con un hepatocarcinoma fibrolamelar. PAAF: el cuadro descrito puede corresponder a un hepatocarcinoma fibrolamelar pero el dtco debe confirmarse histológicamente ya que no puede descartarse otro tipo de lesión en el estudio practicado.

17 TAC T-A: Pese a que es difícil determinarlo debido a su gran tamaño pienso que la masa se origina en el polo superior del riñón derecho. Biopsia: Carcinoma de células claras. Noviembre 2009

18 Diciembre 2009: Nefrectomía radical derecha. AP: Carcinoma renal con traslocación Xp11.2, grado IV de Fuhrman que mide 18 cm. e invade la capsula tumoral afectando al margen quirúrgico (pt3a) R1. La tumoración muestra positividad nuclear para TFE3 mediante IH realizado en el Centro Nacional Investigaciones Oncológicas lo cual confirma el dtco de carcinoma renal con traslocación XP 11.2.

19 GGO (2/10): Normal. TAC T-A (2/10): Adenopatías de aspecto patológico, la > 1.4cm., en hipocondrio dcho y milimétricas retroperitoneales. PET-TAC (2/10): Actividad metabólica en lecho quirúrgico en probable relación con adenopatía indeterminada pero sin descatar malignidad de bajo grado.

20 TAC T-A (4/10): En lecho quirúrgico se observan 3 masas sólidas entre cm. En mesocolon transverso se observa un voluminoso implante polilobulado de 15 x 8 x 10 cm. que condiciona una marcada compresión y desplazamiento posterior del cuerpo y antro gástrico y bulbo duodenal.

21 Mujer de 22 años con CCRm con traslocación Xp 11.

22 Inicio tratamiento con sunitinib 50 mg por 4 semanas de cada 6 semanas. FEVI: 67 % y H. Tiroideas normales. TAC T-A (7/10) (Tras 2 ciclos): Cambios en los implantes tumorales en sugerente respuesta al tratamiento (no han variado en tamaño pero han disminuido de forma muy clara y evidente en su densidad apareciendo actualmente muy hipodensos).

23 Abril 2010 Julio 2010

24 Abril 2010 Julio 2010

25 Continuo tratamiento con sunitinib habiéndose reducido la dosis del 4º ciclo a 37.5 mg. por toxicidad plantar grado III. TAC ( )(Tras 4 ciclos): Las masas tumorales localizadas en la celda renal derecha y la masa de > tamaño mesentérica se ha reducido ligeramente (disminución estimada en un 20 % ).

26 Tras 4º ciclo presenta toxicidad cutanea grado III, tumefacción con erupción papulo-eritematosa generalizada siendo muy invalidante. Retraso 1 semana con mejoría de la toxicidad y pauto 5º ciclo a 25 mg. Se administra 6º ciclo a 25 mg con toxicidad cutanea grado I. TAC ( ) ( Tras 6 ciclos): Aumento significativo en el tamaño de las masas tumorales intraabdominales (actualmente mide 19 x 13 cm).

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28 Inicio tratamiento de 2ª línea con everolimus 10 mg al día continuo. Tras empeoramiento de la clínica abdominal se comenta con Cirugía y se realiza el exéresis de tumoración intraabdominal, en celda renal derecha y a nivel parietocólico derecho AP: Recidiva de ca. renal con traslocación XP 11.2 grado IV que contacta focalmente con margen de resección focalmente. Líquido ascítico negativo para malignidad. TAC ( ): No evidencia de enfermedad. Dejo en seguimiento sin tratamiento. En abril de 2011 ingresa por una colecistitis aguda litiásica resuelta con tratamiento antibiótico y analgésico.

29 TAC ( ): En la celda renal derecha se identifica un nódulo de 2.3 x 1.6 cm. sospechosa de implante tumoral.

30 Inicio el tratamiento con Pazopanib 800 mg al día continuo. Acude a 2ª opinión a la Clínica Universitaria de Pamplona que la recomienda continuar con pazopanib. De nuevo empieza con dolor abdominal. TAC ( ): Progresión de la enfermedad con la aparición de múltiples implantes intraabdominales (el > de 7.4 cm.)

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32 Inicio el tratamiento con sorafenib 400 mg cada 12 horas. A los 15 días toxicidad cutanea grado II-III y reduzco a 400 mg al día. A la semana acude a la consulta por aumento de la toxicidad cutanea con un intenso exantema facial y suspendo el tratamiento. De acuerdo con la paciente reinicio el sunitinib 50 mg x 4 semanas cada 6. TAC ( ) (tras 1 ciclo): Discreto incremento (entre 10 y 15 %) en el tamaño de las múltiples metástasis peritoneales y retroperitoneales derechas que se asocian con un mayor componente hipodenso que en el estudio previo.

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34 Dado que esta vez la tolerancia es buena sin toxicidad cutanea y con estabilidad radiológica continúo sunitinib a 50 mg. TAC ( ) (tras 3 ciclos): Ligera disminución de tamaño de la mayoría de los implantes intraabdominales. Continúa con buena tolerancia y sin toxicidad cutanea. Presenta hipotiroidismo subclínico.

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37 Continúo con sunitinib a 50 mg con toxicidad cutanea, astenia y mucositis grado I. TAC ( )(Tras 5 ciclos): Discreta disminución de tamaño de los múltiples implantes intraabdominales. Sigue con sunitinib sin toxicidad reseñable y reevaluo tras 7 ciclos. TAC ( ): evolución radiológica favorable con disminución de tamaño de los implantes abdominales, mm. en unos y más evidente en otros.

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39 Pauto 2 ciclos más sin incidencias y me pide vacaciones terapeúticas en julio y agosto volviéndola a citar en Septiembre. Acude a Urgencias en agosto por empeoramiento de la clínica abdominal TAC( ): empeoramiento significativo de los implantes tumorales (gran masa pélvica de 13 cm.)

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42 Se reinicia sunitinib 50 mg x 4 s de cada 6 s En el periodo de descanso del 3º ciclo (noviembre/2012) ingresa por clínica abdominal y astenia. Revive con tto sintomático y pide continuar con sunitinib. Pauto 4º ciclo y reingresa otra vez en las Navidades durante el periodo de descanso. Tras comentarme que el empeoramiento empieza al día siguiente de terminar el sunitinib, inicia 5º ciclo el a dosis de 37.5 mg continuo. A las 4 semanas acude porque aunque clínicamente se encuentra mejor, nota un aumento de las masas abdominales.

43 TAC (1-2-13): progresión tumoral abdominal con aumento de tamaño de algunas masas y un aumento importante de la ascitis. Se han reducido de tamaño algunas masas, sobre todo extraperitoneales, pero en general hay aumento del volumen de los implantes tumorales.

44 Solicito e inicio Axitinib 5 mg/12 h continuo (5-2-13). A los 10 días reingresa por clínica abdominal que vuelve a mejorar con tto sintomático y me pide subir la dosis de axitinib a 10mg/12 horas. En marzo/13 refiere tolerarlo mal con toxicidad cutanea grado II y no mejoría clínica. TAC( ): No cambios sustanciales en las masas descritas tanto a nivel de fosa renal como en pelvis menor y peritoneo. Apenas se aprecia liquido libre.

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46 Consulta (2-4-13): toxiciad cutanea y mucosa grado III (afectación perianal). No quiere seguir tomando el axitinib. Me pide reiniciar sutent 50 porque por lo menos las 4 semanas de tratamiento a esa dosis se encontraba bien. En Mayo, pauto avastin, sin mejoría clínica tras 2 meses de tratamiento. En control sintomático paliativo con reingresos frecuentes en la UCP por deterioro progresivo de su estado general, siendo exitus en Diciembre de 2013 con 25 años. Ha recibido 13 ciclos de sunitinib a 50 mg en retratamiento con un ILP de 18 meses. Supervivencia global de 48 meses (mediana SV global del grupo francés de 27 meses).

47 Conclusiones Son iguales todos los cánceres renales? NO 1ª distinción: Célula clara vs Célula no clara. Muchos subtipos raros dentro de los Célula no clara. Cada subtipo raro presenta: - Una diferente histología. - Un diferente curso clínico - Una diferente respuesta al tratamiento - Está causado por un gen diferente. Cada tipo de cáncer renal es una enfermedad única

48 MUCHAS GRACIAS

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