Diagnóstico del Hipotiroidismo Congénito. Septiembre, 2015 Diego Botero, MD. Universidad de Antioquia

Transcripción

1 Diagnóstico del Hipotiroidismo Congénito Septiembre, 2015 Diego Botero, MD. Universidad de Antioquia

2 Desarrollo embriológico de la g. tiroidea Fisiología tiroidea en el recién nacido Signos clínicos del hipotiroidismo congénito Estrategias de diagnóstico Tratamiento

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4 Regulación de la funcion tiroidea TSH TRH + - La TSH pituitaria es el mayor regulador. Mecanismo de retroalimentación (-) T4 inhibe TSH y TRH + T4 TSH es el test mas sensitivo en la evaluación de la función tiroidea.

5 Síntesis de Hormonas Tiroideas Pendrin Atrapamiento del Iodo (NIS) Síntesis de TG Oxidación & urbanificación del I 2 (TPO, THOX) Acoplamiento: MIT & DIT T 4, T 3 Hidrolisis y exocitosis de Tg. Superficie basal Lumen (superficie apical)

6 Fisiología Tiroidea Fetal Concentración de Iodo: 10 sem. Secreción de T4: 12 sem. Maduración del eje hipotalámico/pituitarico sem. Receptor de la TSH: sem. * Bebes prematuros tienen tiroides inmaduras

7 Pico post-natal de TSH, T4,T3

8 Niveles de Hormonas Tiroideas Postnatal: TSH en el día 1 y gradualmente para el día 4 Valores normales de TSH <25 miu/l día 1; <20 miu/l días 1-4; T4L normal: ng/dl, 1 os 4 días de vida Al nacimiento los niveles de TSH, T3 y T4 son mas bajos en el prematuro. Esoterix, Ca 2003

9 ependencia por Edad de a Hormona Tiroidea SNC!! Sistema Esquelético Desarrollo Sexual Edad (años)

10 l Hipotiroidismo Congénito es sintomático al Nacimiento Fundamental hacer un diagnóstico de laboratorio y tratamiento TEMPRANOS Por este motivo se desarrolló el tamizaje neonatal CAUSA PREVENIBLE DE RETARDO MENTAL!

11 Hipotiroidismo Congénito Incidencia 1:3.500 Disparidad étnica (Afro-Americanos < Asiáticos) Factores etiológicos genéticos y ambientales Permanente vs. transitorio La mayoría de los casos son detectados tempranamente con los programas de tamizaje Mejor entendimiento de factores genéticos (NKX-2, FOXE1, PAX8, etc) J Clin Endocrinol Metab.2011;96:2422.

12 Hipotiroidismo Congénito -incidencia- Etiología Prevalencia Disgenesia Tiroidea 1:3.500 Dishormonogenesis Tiroidea 1: Hipotiroidismo Central 1: Hipotiroidismo Transitorio 1:40.000

13 Causas de Hipotiroidismo Congénito (La mayoría son permanentes) Dyshormo nogenesis. Transient 10 % Congen. Hypopit. Dysgenesis 10% 80%

14 Hipotiroidismo Congénito Etiología Causas permanentes (~90%) Disgenesias y agenesias tiroideas Tiroides ectópica Dishormonogenesis Hipotiroidismo central Causas transitorias (~10%) Paso transplacentario de ac. maternos vs. receptor TSH Exposición a compuestos con Iodo Medicaciones anti-tiroideas en la madre

15 Causas de Hipotiroidismo Congénito Permanente Disgenesias Tiroideas (85-90%) Glándula ausente, pequeña o ectópica * Usualmente esporádico Defecto genético raramente presente (2%). Dishormonogenesis (10-15%) Glándula eutópica, bocio * Usualmente autosómico recesivo Defecto genético diagnosticable.

16 Hipotiroidismo Central Niveles de T4 son bajos, TSH es baja, normal o poco elevada para lo esperado en un paciente con hipotiroidismo primario. Causa principal: hipopituitarismo Menos común: mutaciones inactivadoras del gen codificador del receptor de la TRH.

17 Causas de Hipotiroidismo Congénito Transitorio (10%) Drogas anti-tiroideas maternas Deficiencia o exceso de Iodo Ac. Maternos vs. receptor TSH Sospecharla si la madre es hipotiroidea y/o si hay un hermano previamente afectado. Brown RS, Bellisario RL, Botero D, J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:1147.

18 Signos y Síntomas del Hipotiroidismo Congénito Ictericia prolongada (73%) Edema (50%) Dificultad en la alimentación (40%) Hipotermia (38%) Fontanela posterior grande (32%) Ninguno (90%)

19 Before tx Antes & Después del After tratamiento tx

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21 Diagnóstico Emergencia Pediátrica TSH, T4 libre, tiroglobulina *Indispensable usar valores de referencia apropiados a la edad. Edad ósea Escenografía tiroidea con 123 I o 99m Tc Ultrasonografía Doppler de color Otros (opcionales): Ac. contra el receptor de la TSH (Trab, TBII) Iodo urinario

22 Hipotiroidismo Congénito Abordaje Inicial Programas de tamizaje neonatal (1970s) El tiempo ideal para la colección del espécimen inicial para todos los neonatos es a las horas de edad, o mas pronto si el bebé va a ser dado de alta mas temprano. Larson, et al. J Peds, :587-91

23 Programas de Tamizaje Neonatal

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25 Tamizaje Tiroideo Neonatal T4 en papel de filtro T4 >10 %il T4 < 10%il Normal TSH <20 mu/l >20 mu/l Pediatrics. 2006;117: Repetir Confirmar

26 Estudios Imagenológicos Escenografía con Iodo Radioactivo Detecta la presencia de tejido tiroideo Uso limitado si el paciente está recibiendo L-T4. Uso limitado si hay ac. maternos contra el receptor de la TSH. Test de descarga del perclorato Evalúa los defectos de urbanificación

27 Estudios Imagenológicos Rol de ultrasonido Es menos sensitivo en detectar tejido ectópico (21%) Util en localizar una glándula normal y en delinear su arquitectura. Método no invasivo para determinar la presencia de una glándula normalmente localizada.

28 Cuando se requiere un segundo tamizaje? Neonatos prematuros con edad gestacional <37 semanas. Neonatos de peso bajo para la edad gestacional Neonatos enfermos, admitidos a la UCI Colección del espécimen en las primeras 24 horas Embarazos gemelares. Colectar la segunda muestra a las 2 semanas de edad o a las 2 semanas del primer tamizaje J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99:363

29 ecisión Terapéutica Según os Niveles de TSH y T4L TSH capilar neonatal >40 mu/l: tratamiento inmediato luego de tomar una muestra de sangre venosa. TSH capilar <40 mu/l: tomar muestra se sangre venosa inmediatamente. No comenzar tratamiento a menos que los resultados demoren >24-48 h TSH sangre venosa >20 mu/l: comenzar tratamiento inmediatamente T4L sangre venosa : comenzar tratamiento inmediatamente TSH sangre venosa 6 to 20 mu/l luego de las 3 primeras semanas de edad con una T4L normal: tratar o medir hormonas en 2 semanas. J Clin Endocrinol Metab, 2014 (9):363

30 Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito Confirmar en 24 horas Comenzar tratamiento inmediatamente: Neonato de término:10-15 mcg/kg/día Prematuro: 8 mcg/kg/día Objetivo: normalizar la T4 in 1-2 semanas y la TSH en 1 mes Proporcionar material educativo Seguimiento estricto

31 Conclusiones El hipotiroidismo congénito es una de las causas mas frecuentes prevenibles de retardo mental. La determinación de su etiología permite una asesoría genética precisa. Para un desarrollo cerebral optimo se requiere de un tratamiento temprano y adecuado. Por ende: El Hipotiroidismo Congénito es una Emergencia Médica!

32 Conclusiones Rararamente hay errores en los programas de tamizaje, por ello hay que reevaluar el paciente si se sospecha el diagnóstico. Los valores de referencia de las hormonas tiroideas son diferentes en el neonato. Por ello se deben usar rangos de referencia apropiados a la edad.

33 Conclusiones Efecto crítico de las hormonas tiroideas Cerebro : primeros 3 años de vida Dependiendo de la edad, hipotiroidismo prolongado en la infancia puede producir efectos irreversibles en el SNC y en el crecimiento.

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