Abordaje de hipotiroidismo y nódulo tiroideo. Curso Bianual de Medicina Familiar Departamento de Medicina Familiar UNC 2012

Transcripción

1 Abordaje de hipotiroidismo y nódulo tiroideo Curso Bianual de Medicina Familiar Departamento de Medicina Familiar UNC 2012

2 Diagnóstico Se basa fuertemente en las pruebas de laboratorio, TSH mayor de 4 a 5 mu / L en la mayoría de los laboratorios) debido a la falta de especificidad de las manifestaciones clínicas típicas. Hipotiroidismo primario: TSH elevada y disminución de T4. Representa más del 95 % de los casos de hipotiroidismo. Secundario (central): se caracteriza por una baja concentración de suero de T4 y una concentración de TSH en suero que no está apropiadamente elevada.

3 Prevalencia Varía de 0,1 a 2% más común en mujeres (de cinco a ocho veces). La mayoría de los que tienen hipotiroidismo tienen bocio, pero no todos los que tienen un bocio y anticuerpos antitiroideos circulantes tienen hipotiroidismo.

4 Evaluación Dirigido a confirmar la presencia e identificar la causa de la deficiencia de la hormona. El examen físico puede, en su caso, revelar agrandamiento de la tiroides (bocio) o una cicatriz de tiroidectomía edad. Anticuerpos séricos antitiroideos.

5 Screening No se recomienda realizar cribado poblacional para el hipotiroidismo (Grado 2C). Individuos que están en mayor riesgo de hipotiroidismo. Hiperlipidemia Hiponatremia, a menudo resulta de la producción inadecuada de la hormona antidiurética, es otra manifestación de laboratorio del hipotiroidismo. Altas concentraciones séricas de enzimas musculares. Anemia macrocítica. Derrame pericárdico o pleural. Lesión tiroidea previa. Trastornos hipofisarios o hipotalámicos. Historia de las enfermedades autoinmunes

6 Embarazo Enfoque específico en lugar de cribado universal (Grado 2C). Área de moderada a severa insuficiencia de yodo, síntomas de hipotiroidismo, historia familiar o personal de enfermedad tiroidea, o un historial personal de anticuerpos peroxidasa tiroidea, diabetes tipo 1, obesidad mórbida, radiación en cabeza o cuello, aborto recurrente o infertilidad.

7 Manifestaciones Clínicas Disminución de los procesos metabólicos. Acumulación de glicosaminoglicanos La piel está fría y pálida y seca, puede haber decoloración cutánea. Sistema cardiovascular Hipercolesterolemia, hiperhomocisteinemia. Trastornos gastrointestinales Aumento de la prevalencia de hiperuricemia y gota. Hiponatremia

8 Manifestaciones Clínicas Hematológicas. La anemia perniciosa ocurre en el 10 por ciento de los pacientes con hipotiroidismo causado por la tiroiditis autoinmune crónica. La enfermedad celíaca es cuatro veces más común en pacientes con hipotiroidismo. Anormalidades reproductivas: Oligo, amenorrea, hipermenorrea o menorragia. Aborto temprano. Disminución de la libido, disfunción eréctil y la eyaculación retardada se encuentran en el 64 por ciento de los varones hipotiroideos. Disfunción neurológica La mayoría parcial o totalmente sensible a la sustitución tiroidea. Encefalopatía de Hashimoto; coma por mixedema ; túnel carpiano. Síntomas musculoesqueléticos :dolores en las articulaciones, rigidez.

9 Tratamiento De elección para la corrección del hipotiroidismo es la tiroxina sintética (T4). Debe tomarse con el estómago vacío, preferiblemente una hora antes del desayuno. Los objetivos son: mejora de los síntomas y la normalización de la secreción de TSH. Mantener TSH dentro del intervalo normal de referencia (aproximadamente 0,5 a 5,0 mu / L) La dosis inicial 1,6 mcg / kg / día) en pacientes jóvenes y sanos, Pacientes mayores deben comenzar con una dosis más baja (25 a 50 mcg al día). Reevaluar TSH sérica en seis semanas y ajustar dosis en consecuencia. Los síntomas pueden empezar a resolver después de dos o tres semanas, pero el estado de equilibrio las concentraciones de TSH no se logran por lo menos seis semanas.

10 Hipotiroidismo Subclínico Hallazgo de cifras elevadas de Tirotrofina (TSH) con niveles normales de hormonas tiroideas tiroxina libre- (T4 libre). La prevalencia de hipotiroidismo subclínico en distintos estudios oscila entre 4 y 15%. Cribado inicial con TSH, si da elevada, repetir TSH junto a T4 libre.

11 La mayoría de los pacientes tienen niveles séricos de TSH <10 mu /L y son asintomáticos. Algunos pacientes con hipotiroidismo subclínico pueden tener síntomas inespecíficos sugestivos de hipotiroidismo, pero los intentos de identificar a los pacientes clínicamente no han tenido éxito. Por lo tanto, este trastorno puede ser diagnosticado solamente sobre la base de los resultados de pruebas de laboratorio.

12 TSH elevada TSH elevada T4 normal Confirmar niveles de TSH y T4 TSH elevada T4 baja Hipotiroidismo Subclínico Hipotiroidismo Franco

13 CONSECUENCIAS La progresión a hipotiroidismo manifiesto. El riesgo de progresión está relacionada con la concentración de TSH en suero inicial (mayor con valores de TSH> 12 a 15 mu / l) y la presencia de anticuerpos antitiroideos peroxidasa. También hay mayor progresión en casos de enfermedad tiroidea autoinmune, si recibieron terapia radioactiva con yodo o radioterapia externa. Recuperación espontánea.

14 Evidencias Número de pacientes que es necesario tratar (NNT) para prevenir un caso de hipotiroidismo clínico varía de 4,3 a 14,3 en un período de 5 años, según la edad, el sexo y la elevación de la TSH. En los pacientes en los que se añade la elevación de los anticuerpos antitiroideos (anticuerpos antitiroglobulina, anticuerpos antiperoxidasa microsomal), el NNT es de 5 a 8 en el mismo período. Esto significa que aproximadamente el 80% de los pacientes tomará el tratamiento sin un aparente beneficio en este sentido. Conviene señalar que aproximadamente el 5% de los pacientes sin tratamiento normalizará sus cifras de TSH-s tras un año de seguimiento.

15 Evidencias Los pacientes con hipercolesterolemia y TSH mayor de 10 pueden reducir el colesterol sérico en un 8% si se tratan con levotiroxina. Respecto a los pacientes con síntomas francos atribuibles al hipotiroidismo, en dos estudios aleatorizados, controlados y prospectivos se encontró una mejoría significativa de los síntomas y en un tercero no, aunque la media de la TSH durante el tratamiento en este último estudio se mantuvo en el rango alto de la normalidad.

16 Evidencias Enfermedad cardiovascular hipotiroidismo: Un meta-análisis de siete estudios de cohorte prospectivos ( participantes, con hipotiroidismo subclínico) mostró una tendencia significativa de aumento del riesgo de enfermedad cardíaca coronaria (infarto de miocardio no fatal, muerte por cardiopatía coronaria, hospitalización por angina o coronaria revascularización) a altas concentraciones de TSH en suero. Por el contrario, un mínimo de elevaciones de la TSH (4,5 a 6,9 mu/l) no se asociaron con un mayor riesgo.

17 Abordaje Se recomienda tratar a los pacientes que cumplan alguna de las siguientes situaciones: TSH-s > 10 mu/l de forma repetida, bocio, anticuerpos antitiroideos positivos, síntomas de hipotiroidismo, historia familiar de enfermedad tiroidea, embarazo y dislipemia grave.

18 Abordaje TSH entre 4,5 y 10 mu /L. El grupo de consenso no recomienda el tratamiento habitual para este tipo de pacientes, pero se recomienda vigilar los niveles de TSH cada 6 a 12 meses. Le sugerimos terapia T4 en pacientes no ancianos con valores séricos de TSH de 4,5 a 10 mu / L que presentan bocio, dislipemia, embarazadas con hipotiroidismo subclínico y en mujeres con hipotiroidismo subclínico que desean quedar embarazadas o tienen disfunción ovulatoria o infertilidad o síntomas que presumiblemente se expliquen por este trastorno.

19 Tratamiento Se recomienda un objetivo terapéutico de TSH entre 0,5 a 2,5 mu /L en pacientes jóvenes y de mediana edad y entre 3 a 5 mu /L pueden ser apropiados en pacientes mayores de 70 años. Inicio del tratamiento: Una opción es comenzar con dosis baja, 25 a 50 mcg al día. Este enfoque evita el sobretratamiento y es el más apropiado en los ancianos o en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente. Para los más jóvenes, un enfoque alternativo consiste en iniciar el tratamiento con dosis ligeramente por debajo de reemplazo completa ( de 1 a 1,6 mcg / kg / día).

20 Nódulo tiroideo

21 Diagnósticos diferenciales de nódulo cervical Origen extratiroideo Quiste del conducto tirogloso Higroma quístico Quiste paratiroideo Enfermedad metastásica Aneurismas Adenomegalias Adenoma paratiroideo Origen tiroideo benignos Adenoma autónomo funcionante Bocio multinodular Tiroiditis Quiste tiroideo (simple o hemorrágico) Crecimientocompensatorio post hemitiroidectomía Hemiagenesia tiroidea origen tiroideo maligno Carcinomas de tiroides Linfoma 1 de tiroides

22 NODULO TIROIDEO MUY FRECUENTE: 6% de las mujeres y 2% de los hombres tienen nódulos palpables. Hasta un 50% de la población tiene nódulos en tiroides (autopsias, Ecos.) MÚLTIPLES PATOLOGÍAS LO PRODUCEN: coloide, quiste, tiroiditis focal, adenomas, carcinomas LA POSIBILIDAD DE MALIGNIDAD ES ESCASA

23 Factores de riesgo para malignidad Antecedente personal de irradiación en el cuello Rápido crecimiento Síntomas de compresión o invasión: disfagia, disfonía, hemoptisis Sexo masculino Dolor Edad menor a 20 años, mayor a 60 años Historia familiar de cáncer tiroideo NEM

24 Estudio de nódulo tiroideo Laboratorio La medición de TSH sérica es la prueba más útil en la evaluación inicial de los nódulos tiroideos debido a la alta sensibilidad de la prueba de TSH en la detección precoz o la disfunción tiroidea sutil. Si el nivel de TSH es baja: centellograma de tiroides (99mTc o 123I). TSH normal: no más test. TSH elevada: T4L TSH baja: T4L y T3L para evaluar hipertiroidismo.

25 Ecografía La ecografía es el gold estándar para evaluar nódulos tiroideos. En manos expertas y con un buen equipo tiene una buena sensibilidad y especificidad e incluso puede diferenciar entre un nódulo benigno y maligno con adecuada precisión.

26 Signos de malignidad ecográficos Sólido o predominantemente sólido Hipoecogenicidad Márgenes infiltrativos Hipervascularidad. Microcalcificaciones, se observan en el 29 a 50% de las lesiones malignas. La combinación de estos signos aumenta más su utilidad.

27 TIRADS: The Thyroid Imaging Reporting and Data System TIRADS 1: Glándula tiroides normal. TIRADS 2: Condición benigna (0% malignidad). TIRADS 3: Nódulo probablemente benigno (5% malignidad). TIRADS 4: Nódulos sospechosos (5 80% malignidad). Se subdivide en 4a (malignidad entre 5 y 10%) y 4b (malignidad entre 10 y 80%) TIRADS 5: Probablemente maligno (malignidad 80%). TIRADS 6: Categoría incluye biopsia demostrando malignidad.

28 BAAF/PAAF La biopsia por aspiración con aguja fina tiene 2 modalidades: guiada por la palpación o por US. La sensibilidad, especificidad y seguridad diagnostica superan el 90%. El estudio citológico debe ser guiado por US en nódulos no palpables =1 cm, o en nódulos <1 cm con factores de riesgo de cáncer de tiroides (microcalcificaciones y un índice entre el diámetro mayor/menor del nódulo <15mm, adenopatías cervical).

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32 Bibliografía Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria; Hipotiroidismo subclinico; Clinical guideline for the diagnosis and treatment of subclinical thyroid dysfunction in pregnancy; Spanish Endocrinology Society; Ross, D. Diagnosis of and screening for hypothyroidism Oct Up-to-date Ross, D.Treatment of hypothyroidism. Oct Up-to-date Surks, M. Clinical manifestations of hypothyroidism MD Oct Up-to-date.