Dra. Silvana Estrada E. Clínica médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea Junio/2017

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Arturo Ríos Arroyo
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2 Objetivo Establecer las indicaciones de tratamiento de hipotiroidismo sub-clínico (HTsc) en población adulta (no embarazada) según la evidencia actual y las recomendaciones de las distintas sociedades

3 Caso clínico 1 SM 65 años AP: HTA, ex-tabaquista, dislipemia, cardiopatía isquémica Se controla en policlínica de prevención secundaria TSH 7,4 mui/l T3L-T4L normales Cuál opción considera usted sea la más apropiada? Solicitar anticuerpos anti-tiroideos Confirmar con nuevo perfil tiroideo Iniciar tratamiento T4 Todas las anteriores

4 Caso clínico 2 SF, 32 años. Sin AP ni AF a destacar Consulta por astenia, adinamia, intolerancia al frio e insomnio Sin alteraciones al EF TSH 8mUI/l T4l-T3l ( marzo/17) TSH 7,8mUI/l T4l-T3l (mayo/17) Qué consideraría usted para iniciar tratamiento con T4 en este caso? Presencia de síntomas Anticuerpos tiroideos Deseo de concepción Todas las anteriores

5 Caso clínico 3 SF 72 años HTA, Miocardiopatía dilatada de etiología isquémica FEVI 35% CF I Inicia controles en UMIC TSH 11mUI/l T3l-T4l normales (enero/17) TSH 13mUI/l T3l-T4l normales (marzo/17) Considera necesario iniciar tratamiento con T4 en este paciente?

6 Aspectos generales Definición Clasificación TSH 4-10 mui/l (90%) TSH mayor a 10mUI/l Incidencia 5-10%, más frecuente en las mujeres 8-18% en mayores de 65 años Importante: repetir medición (2-3 m) Causa principal: tiroiditis autoinmune

Cuál es la probabilidad de progresión a HT clínico?

historia natural de la enfermedad tiroidea Importancia de

7 Cuál es la probabilidad de progresión a HT clínico? Estudio de cohorte histórica Determinar la incidencia y la historia natural de la enfermedad tiroidea Importancia de factores de riesgo pronóstico Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol 1995; 43:

8 Christopher R, Bijay V. Subclinical hypothyroidism: should we treat? Post Reproductive Health 0(0) doi: / Por qué tratar el HTsc? Enfermedad coronaria y cerebrovascular Insuficiencia cardíaca Dislipemia y DM-2 Deterioro cognitivo y fragilidad Salud ósea Calidad de vida Evitar la progresión a enfermedad manifiesta, aliviar los síntomas y reducir el riesgo cardiovascular.

9 Christopher R, Bijay V. Subclinical hypothyroidism: should we treat? Post Reproductive Health 0(0) doi: / Qué nos muestra la evidencia?

Baungartner C,Blum M,Rodondi N. Subclinical hypothyroidism: summary of evidence in 2014.

10 Baungartner C,Blum M,Rodondi N. Subclinical hypothyroidism: summary of evidence in The European journal of Medical Sciences. December 2014,doi: /smw Qué nos muestra la evidencia?

HTsc y mortalidad cardiovascular Carmen F, Baris G. et.al. Subclinical thyroid dysfunction and cardiovascular diseases: 2016 update European Heart Journal (2017) 0, 1 7 REVIEW doi:10.

11 HTsc y mortalidad cardiovascular Carmen F, Baris G. et.al. Subclinical thyroid dysfunction and cardiovascular diseases: 2016 update European Heart Journal (2017) 0, 1 7 REVIEW doi: /eur heartj/ehx050 Gencer B, Rodondi N. Should we screen for hypothyroidism in patients with cardiovascular disease? Eur Heart J Jun; 8(6): E446 E450

Resumen de evidencia La evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños de la detección y tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica, debido principalmente a la

12 Resumen de evidencia La evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance de beneficios y daños de la detección y tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica, debido principalmente a la ausencia de grandes estudios controlados aleatorios con criterios de valoración clínicos RuggeJB, Bougatsos Do, ChouR. Screening for and Treatment of Thyroid Dysfunction: An Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force.Ann Intern Med

England Journal of Medicine April 3, 2017, DOI: 10.

13 D.J. Stott, N. Rodondi, P.M. Kearney, et al Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism The New England Journal of Medicine April 3, 2017, DOI: /NEJMoa HTsc en adultos mayores Ensayo clínico controlado multicéntrico doble ciego randomizado Objetivo: Beneficio en el tratamiento síntomas calidad de vida eventos cardiovasculares función cognitiva entre otras

14 Qué recomiendan las guías? Pearce, S., Brabant, G., Duntas, L., Monzani, F., Peeters, R., Razvi, S. et al. (2013) 2013 ETA guideline: management of subclinical hypothyroidism. Eur Thyroid J 2:

15 Caso clínico 1 SM 65 años AP: HTA, ex-tabaquista, dislipemia, cardiopatía isquémica Se contrala en policlínica de prevención secundaria TSH 7,4uU/ml T3L-T4L normales Cuál opción considera usted sea la más apropiada? Solicitar anticuerpos anti-tiroideos Confirmar con nuevo perfil tiroideo Iniciar tratamiento T4 Todas las anteriores

16 Caso clínico 2 SF, 32 años. Sin AP ni AF a destacar Consulta a por astenia, adinamia, intolerancia al frio e insomnio Sin alteraciones al EF THS 8mU/ml T4l-T3l normales (marzo /2017) TSH 7,8 mu/ml T4l-T3l normales (mayo /2017 Qué consideraría usted para iniciar tratamiento con T4 en este caso? Presencia de síntomas Anticuerpos tiroideos Deseo de concepción Todas las anteriores

17 Caso clínico 3 SF 72 años HTA, Miocardiopatía dilatada de etiología isquémica FEVI 35% CF I TSH 11uUI/l T3l-T4l normales (enero/2017) TSH 13uUI/l T3l-T4l normales (marzo/2017) Considera necesario iniciar tratamiento con T4 en esta paciente? SI NO

18 Conclusiones Antes de definir HTsc es necesario confirmar determinaciones de TSH, T4l-T3l Niveles de TSH y edad son determinantes en la decisión de tratar o no tratar el HTsc La videncia es clara en cuanto a los beneficios de tratamiento en HTsc con niveles de TSH mayores a 10 mui/l En niveles menores a 10 mui/l, considerar presencia de síntomas, ac anti-tiroideos, riesgo cardiovascular

19 GRACIAS!!

20 MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: L- THYROXINE REPLACEMENT THERAPY IN THE FRAIL ELDERLY: A CHALLENGE IN CLINICAL PRACTICE.Ruggeri RM1, Trimarchi F2, Biondi B3. El número de ancianos, mayormente de 85 años (el "más antiguo"), está aumentando en todo el mundo. Como consecuencia, la morbilidad y la discapacidad acompañantes han ido en aumento, y la fragilidad, definida como una condición relacionada con la edad de disminución de las reservas fisiológicas y la vulnerabilidad, representa un problema emergente. El cuidado de las personas más ancianas puede representar un desafío, ya que los ancianos difieren significativamente de los adultos más jóvenes en términos de comorbilidad, polifarmacia, farmacocinética y mayor vulnerabilidad a reacciones adversas a los medicamentos. En estos pacientes se necesitan criterios específicos de adecuación terapéutica y objetivos de atención modificados, también en los entornos de atención endocrina. De hecho, las disfunciones tiroideas se encuentran entre las condiciones más comunes en las poblaciones mayores, multimorbitas. La prevalencia de hipotiroidismo manifiesto y subclínico es tan alta como 20% y la prescripción de hormonas tiroideas es común en los ancianos, con una tendencia hacia el tratamiento de levotiroxina de los grados más marginales de hipotiroidismo. Además, los pacientes mayores tienen la tasa más alta de sobre tratamiento durante la terapia de reemplazo y son más susceptibles a desarrollar efectos adversos por exceso de hormona tiroidea. Recientemente, los resultados de un ensayo controlado aleatorio multicéntrico, el ensayo de colaboración TRUST- IEMO, agregó nuevas ideas a la cuestión debatida de si y cuando el tratamiento con levotiroxina es necesario y si es beneficioso en los ancianos. Con esto en mente, revisamos la literatura pertinente sobre el impacto de la disfunción tiroidea y la terapia de reemplazo entre las personas mayores, con el objetivo de definir mejor las indicaciones, beneficios y riesgos de la terapia de reemplazo con L-T4 en los ancianos frágiles

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Qué debemos saber antes de tratar con levotiroxina a un anciano? L-Thyroxine replacement therapy in the frail elderly: a challenge in clinical practice R. M. Ruggeri, F. Trimarchi and B. Biondi. European Journal of Endocrinology (2017) 177, R199-217. La población añosa: