realización de una primera punción aspirativa o la repetición de la misma, confirmando finalmente el diagnóstico de una categoría V o VI de Bethesda.

Transcripción

1 TOR4 VIGILANCIA ACTIVA: UNA NUEVA ALTERNATIVA EN PACIENTES CON CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES SMULEVER, Anabella; BUENO, Fernanda; ABELLEIRA, Erika; PITOIA, Fabián Hospital de Clínicas José de San Martín Introducción: El carcinoma papilar de tiroides (CPT) es la neoplasia endocrina más frecuente, representando alrededor del 1% de todos los cánceres. Su incidencia aumentó exponencialmente en las últimas décadas, sin embargo más del 5% de este incremento se atribuye a la identificación de microcarcinomas papilares de tiroides (MCP) intratiroideos (1). La causa de esta tendencia no es clara, podría deberse a una mayor detección, debido al uso rutinario de ecografía cervical, asociado a un mayor acceso a la salud y nivel socioeconómico del paciente, por lo que podría ser considerado como una epidemia diagnóstica. La mayoría de los MCP no son palpables, y su diagnóstico resulta de un hallazgo incidental, o del estudio anatomopatológico de glándulas tiroideas extirpadas por patología benigna. Si estos tumores no se diagnosticaran y por lo tanto no recibieran tratamiento específico, más del 9% no causarían síntomas (1). En la actualidad el enfoque terapéutico de los pacientes con carcinoma de tiroides debe ser individualizado, con el objetivo de identificar aquellos pacientes que se beneficiarán de una terapia más agresiva, y cuáles podrán ser tratados con un enfoque más conservador. En este último grupo de pacientes la observación, sin una conducta quirúrgica inmediata, surge como una opción válida. El profesor Miyauchi de Japón, fue el primero en proponer la vigilancia activa sin cirugía en pacientes con MCP, basado en que estos tumores, en general, tienen un crecimiento lento (2). Este investigador hipotetizó que, si bien, una pequeña cantidad de estos tumores podrían progresar, la mayoría de ellos lo harían lentamente, y no sería deletéreo posponer la cirugía hasta diagnosticar la progresión (2,3). Debido a que no existe experiencia nacional con respecto a esta modalidad de seguimiento, el objetivo de este estudio fue describir las características clínicas y la evolución de pacientes con nódulos categoría V y VI de Bethesda seleccionados para vigilancia activa Objetivo: Describir las características clínicas y la evolución de pacientes con nódulos categoría V y VI de Bethesda seleccionados para vigilancia activa, debido a que no existe experiencia nacional con respecto a esta modalidad de seguimiento Materiales y métodos: Se incluyeron pacientes que cumplieran con los siguientes criterios: nódulos tiroideos únicos con un tamaño de hasta 1.5 cm en su diámetro mayor al momento del diagnóstico, con punción aspiración con aguja fina (PAAF) con diagnóstico de CPT o sospechoso (categoría V y VI de la clasificación de Bethesda), ausencia de extensión extratiroidea (EET), metástasis ganglionares (N1) o a distancia (M1) evidenciada clínica o radiológicamente, con determinación de calcitonina plasmática indetectable; pacientes que no cumplieran con los criterios previamente descriptos, pero que tuvieran un alto riesgo quirúrgico o rechazaran la cirugía. El seguimiento fue semestral con ecografía de cuello y partes blandas, y determinación de TSH, Tiroglobulina (Tg) y Anticuerpos anti Tiroglobulina (atg), con un tiempo de seguimiento mínimo de 6 meses. Se excluyeron pacientes con nódulos de localización adyacente a estructuras vitales (esófago, tráquea, carótida). La vigilancia activa fue considerada prospectiva cuando el diagnóstico de CPT se realizó al inicio del seguimiento; y retrospectiva cuando este diagnóstico se corroboró luego de tiempos variables de vigilancia de un nódulo tiroideo único en el que, debido al crecimiento o cambios en sus características determinaron la

2 realización de una primera punción aspirativa o la repetición de la misma, confirmando finalmente el diagnóstico de una categoría V o VI de Bethesda. Se definió progresión: i) aumento del tamaño del tumor primario 3 mm en su diámetro mayor, ii) duplicación de los niveles de Tg, iii) evidencia de EET, N1 o M1. Ante la evidencia de progresión según los criterios previamente descriptos se interrumpió la vigilancia activa y se indicó tratamiento quirúrgico. Para la clasificación del riesgo de recurrencia (RR) se utilizó la guía de la American Thyroid Association. El riesgo de mortalidad fue establecido con el Sistema de Estadificación de la American Joint Committee on Cancer /International Union against Cancer (AJCC/UICC) 8va Ed. (Estadios TNM I, II, III, IV). Para la evaluación de la respuesta inicial al tratamiento se usaron las definiciones previamente publicadas y validadas Resultados: Se incluyeron 22 pacientes con nódulos tiroideos categoría V y VI de Bethesda. La vigilancia activa se adoptó por i) elección del paciente como opción de seguimiento (n=16, 72%), ii) negativa al tratamiento quirúrgico por parte del paciente (n=4, 18%), y iii) decisión conjunta médico-paciente en contexto de alto riesgo quirúrgico (n=2, 1%). Las características basales de los pacientes incluidos en el estudio pueden observarse en la Tabla 1. La media de seguimiento fue de ± 49 meses. La vigilancia activa fue prospectiva en el 73% (n=16) de los pacientes con PAAF diagnóstica al inicio del seguimiento, y en el 27% (n=6) restante se realizó de forma retrospectiva, con diagnóstico por PAAF luego de una media 96 ± meses de seguimiento ecográfico. De este último grupo de pacientes, el 33% (n=2) se intervino quirúrgicamente. La media del tamaño nodular inicial fue de 9.72 mm ± 3.95, y de 9.95 mm ± 3.98 al final del seguimiento (p=ns). En el 77% (n=17) no se evidenciaron cambios significativos, 1% (n=2) presentaron una disminución de tamaño, y sólo en el 13% (n=3) se evidenció progresión (p=.8) (Figura 1). Las características de los pacientes que presentaron aumento del tamaño tumoral se describen en la Tabla 1. El valor medio de Tg basal fue ± 8.41 ng/ml, con una mediana de 7.5 ng/ml (.2-32 ng/ml). En el 13% (n=2) se objetivaron niveles de Tg mayor a 1 ng/ml, con (16 y 172 ng/ml, respectivamente). El 4.5% (n=1) presentó duplicación de los valores de Tg durante el seguimiento. El 23% (n=5) de los pacientes fue intervenido quirúrgicamente, en el 6% de éstos la decisión se realizó de manera prospectiva (n=3), y en el 4% (n=2) por diagnóstico de CPT en el contexto de vigilancia retrospectiva. Dentro de este último grupo se incluyó a un paciente con un nódulo único de 22 mm, en el que luego de sucesivas PAAF negativas durante 18 meses de seguimiento, se obtuvo el diagnóstico de CPT y se decidió intervenir quirúrgicamente por el tamaño tumoral. El 8% (n= 4) de los pacientes fue intervenido quirúrgicamente por decisión del paciente; y en el 2% (n=1) por localización nodular adyacente a la tráquea asociado a duplicación de los valores de Tg (de 172 ng/ml a 32 ng/ml en 6 meses), en el que previamente se había acordado la vigilancia activa por un elevado riesgo quirúrgico. El 1% fueron mujeres, con una media de edad de 49.9 ± 11.6 años. La media del tamaño tumoral inicial fue de 14 ± 4.7 mm, y final de 13 ± 5.54 mm, luego de una media de seguimiento de 48 ± meses [mediana: 36 meses (12-18)]. Todos estos pacientes fueron clasificados como de bajo RR y estadio I de TNM. La respuesta inicial al tratamiento fue: en el 6% excelente, en el 2% bioquímica incompleta y en el 2% estructural incompleta (ganglionar). Todos evolucionaron sin evidencia de enfermedad al final del seguimiento [mediana: 36 meses (24-72 meses). La evolución de los pacientes que se incluyeron en el protocolo de vigilancia activa puede apreciarse en la Tabla 2 Conclusiones: este es el primer estudio realizado en Argentina en relación a la vigilancia activa en pacientes con CPT adecuadamente

3 seleccionados. Si bien el tratamiento quirúrgico continúa siendo el de elección en la mayoría de los pacientes con carcinoma de tiroides, esta nueva alternativa sería segura y fácilmente aplicable en centros con experiencia en el manejo de pacientes con cáncer de tiroides (1) Tuttle et al, JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 217 (2) Ito Y y cols.thyroid 214; 24 (1): (3) Miyauchi A, Ito y cols. Thyroid 218; 28: Tabla 1. Características basales de la cohorte total y de los pacientes con incremento del tamaño tumoral Variable Edad al diagnóstico (años) Media (DS) <6 años Sexo: (n, %) Femenino Masculino Citología: (n, %) Categoría Bethesda V Categoría Bethesda VI Tipo de vigilancia (%) Prospectiva Retrospectiva Duración de vigilancia activa (meses) Media (DS) Tamaño tumoral (%) 1 cm cm >1.5 cm Historia enfermedad tiroidea (%) NO Tiroiditis autoinmune Tiroiditis subaguda Cohorte total 5.35 (24-82) 45.8 ± (81) 18 (81) 4 (19) 5 (22) 17 (78) 16 (73) 6 (27) (12-192) ± (68) 6 (27) 1 (5) 13 (56) 7 (36) 1 (4) 1 (4) Enfermedad de Graves Valor de TSH (mui/ml).63 ( ) Uso de Levotiroxina (%) DS: desviación estándar; n: número de pacientes; TSH: tirotrofina Pacientes con incremento tamaño tumoral (>3mm) (n=3) 51.9 (26-52,8) ± (1) 3 (1) 1 (1) 2 (9) 3 (1) (16-7) ± 24 3 (1) 3 (1) 1.3 (.8-1.2) 1

4 Figura 1. Porcentaje de cambio del tamaño tumoral de la cohorte total bajo vigilancia activa n=2 1% n=17 77% n=3 13% Disminución >3% Estabilidad ±3% Aumento >3% Tabla 2. Evolución de la cohorte total de pacientes bajo vigilancia activa Variable Incremento de tamaño tumoral (>3 mm) (n, %) MTS detectadas durante vigilancia (%) Estado al final del seguimiento (n, %) Continúa vigilancia activa Cirugía por aumento tamaño tumoral Cirugía a pesar de tumor estable Cirugía por vigilancia activa retrospectiva Tiempo de seguimiento (meses) Pre-quirúrgico Post quirúrgico Vigilancia retrospectiva hasta inicio de Valor 3 (13%) 19 (87%) 1 17 (78) 3 (13) 2 (9) 36 (12-18) 36 (24-72) 84 (6-18)

5 prospectiva n: número de pacientes; MTS: metástasis