Manejo, tratamiento y seguimiento del nódulo tiroideo/bocio multinodular 2011

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1 Manejo, tratamiento y seguimiento del nódulo tiroideo/bocio multinodular 2011 Gonzalo Díaz Soto Servicio Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínico de Valladolid Actualización en Pat Tiroidea. Valladolid. 10/ 2011

2 Nódulo tiroideo. Una patología frecuente Nódulo tiroideo (epidemia) mejoría tecnica y universalización Estudios epidemiológicos: nódulo palpable 3% (5% mujeres /1% varones) Estudios con ecografía 20-76% (más frecuente en ancianos y mujeres) % nódulo palpable presentan más nódulos en la ecografía. Tan solo en torno a un 5% CDT dependiendo de la historia clínica (AF, RT, edad, sexo ) Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004;351:

3 Aumento de la incidencia CDT x3 en 20 años, a expensas del CDT papilar incidental (<1cm) Thyroid cancer - UK incidence statistics

4 Nódulo tiroideo

5 Nódulo tiroideo. Manejo inicial Diferenciar patología benigna/maligna. Dolor. Signo Pemberton. Incidentaloma AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 5

7 Nódulo tiroideo

8 Nódulo tiroideo

9 1º TSH 2º N ó 2º Gammagrafía ECO* Nódulo tiroideo Calcitonina. Recommendation I

10 1º TSH 2º N ó 2º Gammagrafía ECO* Nódulo tiroideo Calcitonina. Recommendation I Gammagrafía tiroidea: With a single thyroid nodule and suppressed TSH level; FNA biopsy is not necessary for hot nodules For MNGs, even without suppressed TSH, to identify cold or indeterminate areas for FNA biopsy and hot areas that do not need cytologic evaluation For large MNGs, especially with substernal extension Ectopic thyroid tissue In follicular lesions to identify a functioning cellular adenoma that may be benign; however, most such nodules are cold on scintigraphy To determine eligibility for radioiodine therapy To distinguish low-uptake from high-uptake thyrotoxicosis Baloch ZW et al. (NCI Thyroid FNA State of Science) Diagn Cytopathol 2008; 36: 425

11 Nódulo tiroideo

12 ECOGRAFÍA

13 Nódulo tiroideo. Manejo inicial AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010;16(Suppl 1) 5

14 Criterios Ecográficos de Malignidad PTC PTC microcalcifications PTC hypoechogenicity, irregular borders, intranodular hypervascularity absence of peripheral halo taller than wide on transverse view regional lymphadenopathy Alto Riesgo 1 2 Historia familiar Radioterapia cervical en la infancia 3 4 Antecedente de cáncer de tiroides PET FDG positivo 5 6 Mutación de RET asociada a MEN2 Calcitonina >100 pg/ml Frates MC et al. Radiology 2005; 237: 794

15 ECOGRAFÍA - Nódulo tiroideo.

16 ECOGRAFÍA - Nódulo tiroideo.

17 ECOGRAFÍA - Nódulo tiroideo Hormones Puig Domingo M

18 TAC/RMN

19 Nódulo tiroideo

20 Nódulo tiroideo

21 1º TSH 2º N ó Gammagrafía Nódulo tiroideo 2º ECO* 3º PAAF* Calcitonina. Recommendation I * Diferentes opciones según los hallazgos Riesgo de malignidad Diagnósticos citológicos No Diagnóstico Repetir PAAF Malignidad (PTC) Sospecha de Malignidad (PTC & MTC) Indeterminado (FTC o Hürthle CC) L. Folicular de significado incierto (atipia) Benigno > 95% 50-75% 20-30% 5-10% ~ 5% Cirugía Seguimiento Baloch ZW et al. (NCI Thyroid FNA State of Science) Diagn Cytopathol 2008; 36: 425

22 Consulta de Alta resolución en Patología Tiroidea HCUV

23 Nódulo tiroideo

24 El Cáncer de Tiroides es el tumor maligno más frecuente del sistema endocrino. 1% de todas las neoplasias. El Cáncer Diferenciado de Tiroides (CDT) tiene un excelente pronostico (90% a los 20 años) Schlumberger MJ 1998 Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med 338:

25 BMN. Manejo inicial 1º Estudio y manejo del BMN Los nódulos en el seguimiento del BMN tienen el mismo riesgo de ser malignos que los solitarios. La elección del nódulo a estudio no debe realizarse solo por cuestión de tamaño. Sino por las características ecográficas de malignidad (gammagrafía en aquellos casos con TSH normal-baja o suprimida) Es decir, en el bocio multinodular con múltiples nódulos >1 cm se debe aspirar aquel con características ecográficas sospechosas. B En caso de no existir ningún nódulo sospechoso se elegirá la punción en el dominante y seguimiento mediante ecografías periódicas (bajo riesgo de malignidad) C

26 Nódulos benignos. Seguimiento 1º Seguimiento del BMN/nódulo benignos 5% de falsos negativos. Crecimiento no diferencia perfectamente malignos/benignos pero exige repetir la PAAF El seguimiento se realiza con Ecografía al ser la prueba más sensible. El crecimiento mínimo consensuado es de un 20% del tamaño del diámetro máximo, con un mínimo de 2 mm (o >50% del volumen total)

27 Nódulos benignos. Seguimiento 1º Seguimiento del BMN/nódulo benignos Todos los nódulos se deben reevaluar a los 6-18 meses de la PAAF. Sino existen cambios del tamaño, se pueden espaciar las visitas (ej 3-5 años) C No se recomienda el tratamiento médico de supresión de la TSH F En aquellos pacientes con crecimiento y rebiopsia de los nódulo/s y citología benigna deberan continuar seguimiento y se planteara cirugía o vigilancia valorando la sintomatología y tamaño nodular.

28 Manejo, tratamiento y seguimiento del nódulo tiroideo/bocio multinodular 2011 Gonzalo Díaz Soto Servicio Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínico de Valladolid Actualización en Pat Tiroidea. Valladolid. 10/ 2011

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