UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

Transcripción

1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA SEGUIMIENTO DE CASOS CON DIAGNÓSTICO DE ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO EN BAAD DE TIROIDES EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA DE MÉXICO TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE: CITOPATÓLOGO PRESENTA: DR. LUIS ANDRÉS SALGUERO CRUZ MÉXICO D.F. 2014

2 INVESTIGADOR: DR. LUIS ANDRÉS SALGUERO CRUZ. ASESORES: DRA. LORENA FLORES HERNÁNDEZ. DRA. RITA SOTELO-REGIL HALLMANN. DRA. MARGARITA IBARRA DEL RÍO. DRA. RAQUEL ESPINOSA ROMERO. DRA. MÓNICA LIZZETTE SERRANO AREVALO.

3 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN.1 2. OBJETIVO.3 3. MATERIALES Y MÉTODOS RESULTADOS.4 5. DISCUSIÓN.6 6. CONCLUSIONES.7 7. BIBLIOGRAFÍA.8

4 1. INTRODUCCIÓN. La biopsia por aspiración con aguja delgada (BAAD) constituye uno de los procedimientos citológicos realizados con mayor frecuencia. Fue inicialmente descrita por Gray en 1904 y aplicada por primera vez al diagnóstico de neoplasias en 1930 por Martin. La tiroides es uno de los órganos en los que se utiliza con mayor frecuencia debido a su accesibilidad y su principal indicación es la evaluación del nódulo tiroideo. 1 El diagnóstico emitido en la BAAD permite separar a los pacientes únicamente deben ser vigilados clínicamente de aquellos que requieren tratamiento quirúrgico. 2-4 En 2007 se estableció el sistema Bethesda para el reporte de la citología tiroidea cuyo objetivo es informar el resultado del estudio citológico de manera clara, agrupando los diagnósticos en categorías con distinto riesgo de malignidad y manejo clínico recomendado. Las categorías del sistema son: I (no diagnóstico), II (benigno), III (atipia de significado indeterminado), IV (neoplasia folicular), V (sospechoso de malignidad) y VI (maligno). 5 El sistema establece como requisito para considerar una muestra adecuada la presencia de mínimo seis grupos de 10 células foliculares cada uno. Una muestra se considera no útil para diagnóstico cuando no cumple el requisito de celularidad o presenta artificios que impiden la visualización adecuada de las células. Los extendidos que contienen células con atipia siempre se consideran adecuados para diagnóstico. 6 En el sistema Bethesda, la categoría III se reserva para las muestras que contienen células, foliculares y no foliculares, que presentan atipia de grado tal que no basta para clasificarlas como categorías IV, V o VI, pero que sobrepasan las características normales. El riesgo de malignidad correspondiente es de 5-15% y la conducta habitual posterior al diagnóstico es la repetición de la BAAD guiada por ultrasonido. El uso de ésta categoría debe ser limitado e idealmente debe representar el 7% del total de diagnósticos en una institución. Su utilización se reserva para los casos que presentan células con atipia leve pero inequívoca, cuyo reconocimiento está determinado por la experiencia del citopatólogo. 7,8 1

5 Las características citológicas correspondientes a esta categoría son diversas e incluyen: extendidos con patrón de predominio microfolicular, pero que no cumplen con el resto de criterios de la categoría IV; características focales sugestivas de carcinoma papilar; células de revestimiento quístico con atipia; células foliculares con agrandamiento nuclear focal y nucléolo prominente; extendidos con predominio de células de Hürtle y escasa celularidad; extendidos en los cuales no es posible definir con certeza la presencia de atipia en células foliculares debido a artificios; infiltrado linfocitario de aspecto monótono con presencia de linfocitos atípicos y extendidos en los cuales no es posible asignar ninguna categoría específica. 2,9 La distinción entre la categoría I (no diagnóstico) y la categoría III (atipia de significado indeterminado), depende del criterio del citopatólogo, quien debe basar su interpretación en la evaluación de la totalidad de la muestra. La distinción entre las categorías III y V resulta muy complicada cuando en el material aspirado se encuentran características focales de carcinoma papilar. El informe citopatológico puede incluir una nota aclaratoria, con el objetivo de informar el riesgo subyacente de malignidad con mayor exactitud. 10,11 Frente a un primer diagnóstico de atipia de significado indeterminado, se recomienda considerar la interpretación dentro del contexto clínico particular y repetir la BAAD tras un intervalo de tiempo apropiado. La segunda BAAD generalmente aporta un diagnóstico más definido, sólo el 20 a 25% de los nódulos vuelven a ser categorizados como atipia de significado indeterminado. Es complicado determinar el riesgo de malignidad que conllevan los nódulos tiroideos clasificados en ésta categoría porque sólo un subgrupo es tratado quirúrgicamente. La decisión de realizar el seguimiento clínico del paciente en lugar de llevar a cabo el procedimiento quirúrgico se sustenta en la vinculación entre el cuadro clínico, los hallazgos ultrasonográficos y el informe citológico. 12 Recientemente han sido publicados resultados que plantean que la categoría III implica mayor riesgo de malignidad al referido en el sistema Bethesda y sugieren reconsiderar el manejo establecido

6 Actualmente es limitado el número de series que han realizado el seguimiento casos con diagnóstico de atipia de significado indeterminado en BAAD de tiroides, debido a que es una categoría controversial y poco frecuente, por lo que decidimos determinar su frecuencia en el Instituto Nacional de Cancerología de México y evaluar el manejo que se le dio a cada caso, mediante la revisión del expediente clínico, los extendidos citólogicos y los reportes histopatológicos correspondientes. 2. OBJETIVO. Determinar el porcentaje de casos con diagnóstico de atipia de significado indeterminado en el servicio de Citopatología del Instituto Nacional de Cancerología de México y realizar el seguimiento citológico e histológico de los mismos. 3. MATERIALES Y MÉTODOS. Se realizó un estudio retrospectivo en el que se obtuvieron reportes de BAAD de tiroides, registrados del 1 de Enero de 2011 al 30 de Septiembre de 2013 en la base de datos INCANET, del Instituto Nacional de Cancerología de México. Los criterios de inclusión fueron BAAD de tiroides, con diagnóstico citológico categoría III (atipia de significado indeterminado) del Sistema Bethesda para el Reporte de la Citología Tiroidea, en material evaluado por el departamento de Citopatología, durante el período de tiempo establecido. El único criterio de exclusión fue el no estar diagnosticadas de acuerdo a las categorías del Sistema Bethesda. Se revisaron los expedientes clínicos, se registró la edad y el sexo de cada paciente y se obtuvieron las laminillas correspondientes a cada caso. Los extendidos citológicos iniciales y subsecuentes fueron evaluados por 2 citopatólogos, 2 citólogos y 1 anatomopatólogo, con el objetivo de corroborar el 3

7 diagnóstico emitido en la primera BAAD. Se realizó correlación cito-histológica, considerando el reporte histopatológico como diagnóstico definitivo. 4. RESULTADOS. En el período de tiempo establecido se realizaron 872 BAAD de tiroides, 643 (73.7%), fueron adecuadas para diagnóstico y 229 (26.2%), inadecuadas para diagnóstico. Cumplieron los criterios de inclusión y exclusión 19 BAAD (2.1%), 17 (89.4%) correspondieron a material obtenido en el instituto y 2 (10.5%) a material de revisión. El rango de edad de los pacientes fue de 22 a 78 años y la media fue de 50.7 años, correspondieron a mujeres 17 casos (89.4%) y a hombres 2 casos (10.5%). Se practicó segunda BAAD a 13 casos (68.4%) y tercera BAAD a 2 casos (10.5%). En la segunda BAAD, fueron adecuadas para diagnóstico 10 muestras (76.8%) e inadecuadas para diagnóstico 3 muestras (23.2%). El diagnóstico de las muestras que fueron adecuadas correspondió a una categoría de mayor gravedad en 5 casos y a una categoría de menor gravedad en el mismo número de casos. Los casos en los que el diagnóstico de la segunda BAAD fue de mayor gravedad, correspondieron a neoplasia folicular en 2 casos, sospechoso de carcinoma papilar en 2 casos y carcinoma papilar en 1 caso. Se realizó tercera BAAD a 2 casos, que correspondió a contenido de quiste en 1 caso y a nódulo folicular benigno en 1 caso. Tuvieron confirmación histológica 6 casos (31.5%), correspondieron a neoplasia benigna 3 casos (15.7%) y a neoplasia maligna 2 casos (10.5%). (TABLA 1). 4

8 TABLA 1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO CITOLÓGICO E HISTOLÓGICO. CASO SEXO EDAD 1a. BAAD 2a. BAAD 3a. BAAD DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO 1 F 30 I I I I V * ADENOMA FOLICULAR 2 F 49 I I I I * * 3 F 62 I I I I I I * 4 F 70 I I I * * * 5 F 65 I I I I I * 6 F 48 I I I I I * * 7 F 52 I I I * * BOCIO + NÓDULO HIPERPLÁSICO 8 F 42 I I I V I * CARCINOMA PAPILAR 9 F 43 I I I * * * 10 F 22 I I I V * CARCINOMA POCO DIFERENCIADO 11 F 78 I I I * * * 12 F 44 I I I * * * 13 F 51 I I I I I * * 14 F 37 I I I I I * * 15 F 64 I I I V * ADENOMA FOLICULAR 16 F 50 I I I I I * * 17 M 76 I I I * * * 18 M 53 I I I I I * * 19 F 47 I I I I V * ADENOMA FOLICULAR F: Femenino. M: Masculino. I: Muestra inadecuada para diagnóstico, II: Nódulo folicular benigno. III: Atipia de significado indeterminado. IV: Neoplasia folicular. V: Sospechoso de carcinoma papilar. VI: Carcinoma papilar. No realizado ( * ). Los criterios por los cuales las BAAD iniciales fueron clasificadas como categoría III correspondieron a: células foliculares con nucleomegalia focal en 14 casos (73.6%), características focales de carcinoma papilar en 3 casos (15.7%) y características focales de neoplasia folicular en 2 casos (10.5 %). Se consideraron características focales de carcinoma papilar la presencia de células foliculares con hipocromasia nuclear y barras nucleares de forma aislada. Se consideraron características focales de neoplasia folicular la presencia células foliculares dispuestas en patrón microfolicular de forma aislada. 5

9 5. DISCUSIÓN. Actualmente existen en la literatura internacional pocas series que han realizado el seguimiento de casos con diagnóstico inicial de atipia de significado indeterminado en BAAD de tiroides. Se ha determinado que entre el 3 y el 18% de las BAAD se incluyen en ésta categoría, considerando idóneo que representen menos de 7% de los diagnósticos de una institución. En el Instituto Nacional de Cancerología de México, la frecuencia fue de 2.1%. El manejo indicado en el Sistema Bethesda para el Reporte de la Citología Tiroidea, posterior a la emisión de un diagnóstico categoría III es la repetición de la BAAD con control ultrasonográfico. En esta serie, la repetición de la BAAD permitió definir el diagnóstico citológico en 10 casos (52.6%), con lo cual se confirmó la presencia de neoplasia benigna en 3 casos (15.7%) y neoplasia maligna en 2 casos (10.5%). La muestra resultó inadecuada en la segunda BAAD en 3 casos y se le practicó tercera BAAD a 2 casos, que sólo permitió establecer el diagnóstico en 1 de ellos. No se efectuó BAAD subsecuente tras el diagnóstico inicial de atipia de significado indeterminado en 6 casos (31.5%), debido a falta de seguimiento en 3 casos, seguimiento fuera de la institución en 1 caso, tratamiento quirúrgico del nódulo tiroideo en 1 caso y deserción del paciente en 1 caso. El riesgo de malignidad de la categoría III es complicado de estimar, ya que la mayor parte de los casos no reciben tratamiento quirúrgico y por lo tanto no cuentan con confirmación histológica. En esta serie, fueron tratados quirúrgicamente 6 casos (31.5%) y correspondieron a neoplasia maligna 2 casos (10.5%). La principal limitante de esta serie es el escaso número de casos incluidos, debido a la baja frecuencia del diagnóstico y a que la implementación del Sistema Bethesda para el Reporte de la Citología Tiroidea se efectuó de forma sistemática a partir del año 2010 en el Instituto Nacional de Cancerología de México, por lo que se debe ampliar el número de casos mediante reclasificación de diagnósticos descriptivos realizados en años previos. 6

10 6. CONCLUSIONES. El porcentaje de biopsias por aspiración con aguja delgada de tiroides con diagnóstico de atipia de significado indeterminado en el servicio de Citopatología del Instituto Nacional de Cancerología de México es menor a lo reportado en la literatura internacional. El manejo recomendado por el sistema Bethesda para los casos con diagnóstico de atipia de significado indeterminado se llevó a cabo en la mayor parte de los casos. Los casos diagnosticados inicialmente como categoría III correspondieron en la BAAD subsecuente a igual número de diagnósticos de mayor y menor gravedad, lo cual indica el empleo adecuado de la misma. El riesgo de malignidad de la categoría III en esta serie es de 10.5%. 7

11 7. BIBLIOGRAFÍA 1. Bongiovanni M, Cibas ES, Fraquin WC. The role of thyroid fine needle aspiration cytology and the Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. Diagnostic Histopathology. 2011;17: Ali SZ, Cibas ES. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Springer, a ed. 3. Gharib H. Changing trends in thyroid practice: understanding nodular thyroid disease. Endocrine Practice. 2004;10: Park JH, Kim HK, Kang SW. Second opinion in thyroid fine-needle aspiration biopsy by the Bethesda system. Endocr J. 2012; 59(3): Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL. Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a sinopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagnostic Cytopathology. 2008; 36(6): Clark DP, Faquin WC. Thyroid cytopathology. Springer a ed. 7. Nayar R, Ivanovic M. The indeterminate thyroid fine-needle aspiration: experience from an academic center using terminology similar to that proposed in the 2007 National Cancer Institute Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference. Cancer. 2009; 117: Yang J, Schnadig V, Logrono R. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer 2007; 111(5): Onder S, Firat P, Ates D. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology: an institutional experience of the outcome of indeterminate categories. Cytopathology Nagarkatti SS, Faquin WC, Lubitz CC. Management of thyroid nodules with atypical cytology on fine-needle aspiration biopsy. Annals of surgical oncology. 2013; 20(1):

12 11. Renshaw AA. Focal features of papillary carcinoma of the thyroid in fine-needle aspiration material are strongly associated with papillary carcinoma at resection. American Journal of Clinical Pathology. 2002; 118(2): Layfield LJ, Abrams J, Cochand-Priollet B. Post Thyroid FNA testing and treatment options: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagnostic Cytopathology. 2008; 36(6): Ho AS, Sarti EE, Jain KS. Malignancy rate in thyroid nodules classified as Bethesda Category III (AUS/FLUS). Thyroid Dincer N, Balci S, Yazgan A. Follow-up of atypia and follicular lesions of undetermined significance in thyroid fine needle aspiration cytology. Cytopathology. 2013; 24(6): Broome JT, Solorzano CC. The impact of atypia/follicular lesion of undetermined significance on the rate of malignancy in thyroid fine-needle aspiration: evaluation of the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Surgery. 2011; 150(6): Broome JT, Cate F, Solorzano CC. Utilization and Impact of Repeat Biopsy for Follicular Lesion/Atypia of Undetermined Significance. World journal of surgery