ACTITUD ACTUAL EN EL INCIDENTALOMA SUPRARRENAL

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1 ACTITUD ACTUAL EN EL INCIDENTALOMA SUPRARRENAL DR PABLO MORENO UNIDAD DE CIRUGIA ENDOCRINA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE

2 Planteamiento inicial Paciente 50 años, asintomática, no HTA. En estudio de pancreatitis hallazgo accidental masa suprarrenal izquierda de 1,5 cm

3 Concepto Tumor adrenal 1 cm descubierto casualmente durante una exploracion radiológica por otro motivo Excluye: Casos con sd. adrenal sintomático no reconocido Pacientes en estudio y seguimiento de cáncer Prevalencia 6% ( autopsias) 4% TAC Edad: 0.2% (<30 a.) - 7% (>70a.) Enfermedades tecnología moderna : importantes consecuencias económicas (estudios coste-eficacia). 1. Bovio S. J Endocrinol Invest 2006; 29: Nieman, JCEM 2010; 95: 4106

4 Nieman, JCEM 2010; 95: 4106

5 Problemas Clínicos del Incidentaloma 1. Es hormonalmente activo? 2. Es maligno? METÁSTASIS - CARCINOMA ADRENAL

6 Es hormonalmente activo? 15 % adenomas hiperfuncionantes 5-8% 5% 2% S. Cushing clínico o subclínico Feocromocitoma Hiperaldosteronismo

7 HISTORIA CLINICA 2/3 Benignos si no hay Hª de cáncer 3/4 Metástasis en contexto de cáncer TAMAÑO Carcinoma Corticoadrenal 2% 6% 25% Es maligno? Carcinoma Adrenal 4.5% y Mx 2% / 2005 autopsias [<4 cm] [4.1-6 cm] [>6 cm] ASPECTO RADIOLOGICO 1. Grumbach M. Ann Intern Med. 2003; 138: 424

8 NIH Conference Management of the clinically Inapparent Adrenal Mass ( Incidentaloma ) 1. Precisa estudios endocrinológicos? Cuales? 2. Precisa mas estudios de imagen y/o PAAF? 3. Criterios de Tratamiento Médico o Quirúrgico? 4. Hay que hacer seguimiento posterior? / Durante cuanto tiempo? 1. Grumbach M. Ann Intern Med. 2003; 138: 424

9 1.- Evaluación Endocrinológica Sd. Cushing Cushing subclínico Feocromocitoma Aldosteronoma Producción de Andrógenos Supresión 1mg DXM Catecolaminas/Metanefrinas orina 24h Alta sospecha: Metanefrinas en plasma Sólo si HTA Aldosterona/Renina Sólo si virilización Testosterona, AD, DHEA Young W. N Engl J Med 2007; 356:601

10 Síndrome Cushing subclínico Anomalía hormonal más común Síntomas: No suelen tener cuadro tipico más frecuente HTA, hiperlipemia y DM-2 Diagnóstico: Falta supresión 1 mg dexametasona (73%) Cortisol urinario límite alto normal (75%) Alteración ritmo circadiano (43%) ACTH baja (79%), sin respuesta CRH (55%) DHEA baja

11 2.- Diagnóstico Imagen Incidentaloma Imágenes específicas en la adrenal Criterios radiológicos típicos de adenoma suprarrenal

12 Imágenes específicas Hemorragia suprarrenal: alta densidad por sangre fresca

13 Quiste suprarrenal: bien definido, pared fina, densidad agua

14 Imágenes específicas Hemorragia 80UH + Quiste Suprarrenal 22 UH

15 Mielolipoma: presencia de grasa

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17 Criterios radiológicos ADENOMA Contenido lipídico Densidad (U. Hounsfield) (adenomas < 10 UH) TC 36% de los adenomas

18 Contenido lipídico 1,5 cm. Regular y homogéneo. Densidad < 10 UH 89% sensibilidad, 100% especificidad

19 Benigno vs maligno a TC y RM Criterios radiológicos típicos de ADENOMA Contenido lipídico Densidad (U. Hounsfield) (adenomas < 10 UH) RM en fase y fuera de fase (caída señal) 60% de los addenomas restantes

20 Contenido lipídico Adrenal en fase Adrenal fuera de fase RMN de masa adrenal utilizando desplazamiento químico. Adenomas hay pérdida marcada intensidad señal Hussain HK. Imaging Clin N Am 2004; 1:515

21 Benigno vs Maligno a TC y RM Criterios radiológicos típicos de ADENOMA Contenido lipídico TC densidad (U. Hounsfield) (adenomas < 10 UH) RM en fase y fuera de fase (caída señal) Lavado contraste TC: rápido (> 50% en 10 minutos) típico adenoma Sensibilidad 100%, especificidad 96%

22 TC contraste Korobkin M, AM J Roentgenol 1998; 170:747

23 CARACTERIZAR UNA MASA SUPRARRENAL Tc sin contraste <10 UH Adenoma rico en lípidos >10 UH Masa indeterminada Tc con contraste iv -realce solapado -calculamos lavado 10' Lavado absoluto < 50% 10 Masa indeterminada Probable malignidad Lavado absoluto > 50% 10 Benigna Adenoma (pobre en lípidos) RM Biopsia Radionúclidos Caolli. Radiology 02

24 Young W. N Engl J Med 2007; 356:601

25 Gammagrafía nuclear NC 16 -iodometil-norcolesterol (NC) captado células corticales tanto normo o hiperfuncionantes. No captado en lesiones malignas o destructivas Muy difícil de conseguir en la actualidad Captación NC Adenomas hiperfuncionantes Adenomas no hiperfuncionantes Ausencia captación NC Metástasis T. malignas primaria Otras lesiones adrenales (no adenomas) Marazuela M et al. Rev Clin Esp 2005: 205:316

26 Tomografía Emisión Positrones (PET) Muy sensible detectar malignidad, pero no especfíco hasta 16% lesiones benignas captación leve. Uso Rutinario no es coste-efectivo 1 Recomendada en > 4 cm con imagen radiológica sospechosa 2 1. Young W. N Eng J Med 2007; 356: Tenenbaum F, Bertagna X, EJE 2004: 150:789

27 PAAF: Cambia el manejo? No distingue adenoma de carcinoma Distingue entre tumor adrenal y Mx Está indicada en imágenes sospechosas si: Historia de cáncer sin otros datos de metástasis a distancia. PET captante Gammagrafía adrenal NC no captante Posibilidad de Infección

28 PAAF: Cambia el manejo? Efectos adversos Hematoma adrenal Neumotorax Dolor En ningún caso modificó el tratamiento

29 Nieman, JCEM 2010; 95: 4106

30 HISTORIA NATURAL DEL INCIDENTALOMA 5-25% aumentan de tamaño > 1 cm FEO crece cm/ año CA > 2cm/año. RIESGO DE MALIGNIZACIÓN 1/1000» Aumento 0.8cm valor absoluto 0.64 cm/año 25% de tamaño/año Hasta un 20% desarrollan hiperfunción fundamentalmente si > 3 cm S. Cushing subclínico

31 SEGUIMIENTO LESIONES BENIGNAS (Si <10 HU, lavado >50%, < 3 cm y no funcionante) IMAGEN Y FUNCION A 1 o 2 años Incrementar la frecuencia si hay cambios Riesgo de malignización o hiperfunción es casi NULO LESIONES INDETERMINADAS Repetir estudios entre 3-12 meses No se han detectado HAP Riesgo de FEO muy bajo: estudios BQ sólo si crece vs anual Cortisol : anual durante 4 años.

32 Young W. N Eng J Med 2007; 356:601

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