Indicaciones e interpretación de las pruebas funcionales y de imagen suprarrenales

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1 Indicaciones e interpretación de las pruebas funcionales y de imagen suprarrenales F.J. Tébar Massó Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Pruebas funcionales Hipercortisolismo El hipercortisolismo primario cursa con cortisol elevado y corticotropina inhibida, mientras que el secundario por hiperproducción de hormona hipotálamica estimulante de la secreción de corticotropina (CRH)/ACTH ectópica o hipofisaria de ACTH lo hace con cortisol elevado y ACTH igualmente elevada. Disponemos de las siguientes pruebas funcionales diagnósticas (fig. 1): Prueba de Nugent o de supresión nocturna con dexametasona Se administra 1 mg de dexametasona (dxm) oral a las 23:00 horas. Entre las 8 y las 9 horas de la mañana siguiente se extrae sangre para cortisolemia. Si ésta es 5 g/dl (140 nmol/l) la sospecha de hipercortisolismo es alta. Prueba de supresión baja con dexametasona Se administra 0,5 mg de dxm cada 6 horas durante dos días; al tercer día se extrae sangre para cortisolemia entre las 8:00 y 9:00 horas de la mañana. Durante el segundo día también se recoge orina de 24 horas para cortisoluria libre. Si la cortisolemia es 5 g/dl (140 nmol/l) el diagnóstico es de hipercortisolismo. En esta situación la cortisoluria asimismo está por encima de 30 g/día (80 nmol/l). Si además se ha medido ACTH basal podemos decir que: 1. ACTH < 10 pg/ml (2 pmol/l) se asocia a hipercortisolismo ACTH-independiente. 2. ACTH > 200 pg/ml (40 pmol/l) se corresponde habitualmente con síndrome de ACTH ectópica. Es obligado hacer el diagnóstico diferencial con el adenoma hipofisario. 3. ACTH entre 30 a 150 pg/ml (6-30 pmol/l) es sugestiva de adenoma hipofisario o disfunción hipotálamo-hipofisaria. Prueba de supresión alta con dexametasona Nos permite distinguir el microadenoma hipofisario o la disfunción hipotálamo-hipofisaria de otras etiologías de hipercortisolismo. Se administran 2 mg de dxm cada 6 horas durante dos días, extrayéndose sangre para cortisolemia entre las 8:00 y las 9:00 horas del tercer día. Se dará como positiva si la cortisolemia (o la cortisoluria si se ha medido) están por debajo del 50% respecto a las cifras basales. Si el criterio de supresión es del 90% entonces la especificidad es casi del 100%. La hiperplasia nodular bilateral y el síndrome de CRH ectópica ocasionalmente también presentan respuestas suprimidas. Otras pruebas Si con las pruebas anteriores quedan dudas se pueden realizar otras exploraciones: prueba de la metirapona, de estímulo con CRH o cateterismo selectivo de senos petrosos. Los macro y microadenomas hipofisarios responden a la CRH en más del 90% de los casos, mientras que no hay respuesta o es inferior al 10% cuando la causa es una producción ectópica de ACTH o CRH y en el tumor suprarrenal. La determinación de los niveles de ACTH por cateterización de los senos petrosos inferiores es muy útil para diferenciar, cuando hay dudas, las causas ACTH-dependientes (adenoma hipofisario o producción ectópica de ACTH) o para ubicar la lateralización del adenoma hipofisario si se ha localizado con las exploraciones de imagen. El diagnóstico diferencial es mucho más preciso si a la vez hay una estimulación con CRH. La relación concentración central/periférica ha de ser al menos 2/1 sin estímulo con CRH o 3/1 si hay estimulación. Hiperaldosteronismo La determinación conjunta de aldosterona y actividad renínica o renina activa nos ayuda a filiar el hiperaldosteronismo primario (con renina inhibida) del secundario (con renina normal/alta). El estudio de confirmación del hiperaldosteronismo se puede realizar con varias pruebas (fig. 2). Frenación con suero salino Se administran 500 ml de suero salino al 0,9% en gotero intravenoso a pasar en 4 horas (con vigilancia de presión arterial) en personas con potasemia normal. Si el paciente está con dieta de restricción de sodio la aldosterona plasmática debe caer a < 8 ng/dl (220 pmol/l). Con ingesta de sodio normal disminuirá < 5 ng/dl (140 pmol/l). Prueba de la fludrocortisona Se administra 0,2 mg de fludrocortisona cada 12 horas durante tres días. En el sujeto normal la aldosteronuria descien- Medicine. 2008;10(15):

2 Sospecha de hipercortisolismo (síndrome de Cushing) Prueba de supresión nocturna con dexametasona (1 mg a las 23:00 h) Cortisolemia a las 8:00-9:00 h 5 µg/dl Sospecha de síndrome de Cushing ACTH basal + prueba de supresión baja con dexametasona 0,5 mg/6 h durante 2 días Cortisolemia a las 8:00-9:00 h 5 µg/dl ACTH < 10 pg/ml ACTH pg/ml ACTH > 200 pg/ml Hipercortisolismo ACTH independiente Adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing) Disfunción hipotálamo-hipofisaria Síndrome ACTH ectópica TAC de glándulas suprarrenales Gammagrafía con colesterol marcado + Adenoma unilateral Hiperplasia bilateral Carcinoma suprarrenal (no captación) Prueba de estímulo con CRH Cateterización senos petrosos inferiores RM craneal centrada en hipotálamo-hipófisis Fig. 1. Pruebas funcionales para el diagnóstico de hipercortisolismo. ACTH: corticotropina; CRH; hormona hipotalámica estimulante de la secrección de corticotropina; TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética. de a < 10 g/día (28 nmol/día). En el hiperaldosteronismo primario queda igual. Para su realización la persona debe estar siguiendo una dieta rica en sodio y con la kaliemia normal. Cateterización venosa suprarrenal Apenas se utiliza en la actualidad, pues aunque proporciona bastante seguridad diagnóstica es una técnica no exenta de riesgos, particularmente la hemorragia adrenal, y requiere una gran experiencia por parte del radiólogo intervencionista. La obtención de muestras sanguíneas bilaterales tras la cateterización para la determinación de cortisol, aldosterona, etc., es el procedimiento más preciso, sobre todo en los hiperaldosteronismos primarios, para diferenciar una lesión unilateral (por ejemplo, adenoma) de otra bilateral (por ejemplo, hiperplasia). Hiperandrogenismo El hiperandrogenismo puede ser ovárico o suprarrenal en la mujer. La diferenciación de su origen es fácil hacerla a través de una prueba de frenación baja con dexametasona, ya que ésta no frena el hiperandrogenismo ovárico. La causa más frecuente de hiperandrogenismo suprarrenal, la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) por déficit de 21-hidroxilasa, la diagnosticamos por las concentraciones plasmáticas de 17- hidroxiprogesterona (17OHP), cuyos valores anormalmente altos son diagnósticos. En caso de duda se procede al estímulo con 250 g de ACTH sintética (tetracosáctido) intravenosa con análisis basal y una hora después de 17OHP. En la HSC el estímulo al menos triplica la cifra basal, quedando habitualmente la 17OHP por encima de 8 ng/ml Medicine. 2008;10(15):1013-7

3 HTA con hipopotasemia no inducida HTA resistente Incidentaloma suprarrenal e HTA Menores de 20 años hipertensos TAS 160 y/o TAD 100 mmhg Sospecha de HTA secundaria Sospecha clínica de hiperaldosteronismo Aldosterona plasmática (AP) Actividad renina plasmática (ARP) Cociente AP/ARP AP 15 ng/dl ARP < 1,0 ng/ml/h AP/ARP 20 AP 15 ng/dl Coc ARP < 1 Coc > 100 Pruebas de confirmación de HA Alta probabilidad de HAP (primario) HAP No HAP Frenación con suero salino fisiológico 500 cc en 4 horas Supresión con fludrocortisona Prueba de captopril + < 5 µg/dl Aldosterona p > 10 µg/dl TAC/RM suprarrenales Gammagrafía con colesterol 131 I Cateterización de venas adrenales Fig. 2. Pruebas funcionales para el diagnóstico de hiperaldosteronismo. HAP: hiperaldosteroninmo primario; HTA: hipertensión arterial; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial computarizada; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica. Se ha preconizado la dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) como el marcador del exceso de andrógenos de origen suprarrenal. Sin embargo, elevaciones moderadas pueden encontrarse en el síndrome de ovario poliquístico (SOP). Una concentración de DHEAS > 18,5 mol/l (> g/l) es prácticamente diagnóstica de tumor suprarrenal, mientras que concentraciones plasmáticas de testosterona > 3,5 ng/ml pueden ser tanto ováricas como suprarrenales. Insuficiencia suprarrenal Hipocortisolismo La hipofunción glucocorticoidea primaria cursa con cortisol bajo (< 5 g/dl) y ACTH alta (> 200 pg/ml), mientras que en la forma secundaria la ACTH estará también descendida. Si queremos estudiar la reserva de cortisol cuando los resultados son dudosos se pueden llevar a cabo las siguientes pruebas (fig. 3): Prueba de estimulación con ACTH sintética Tras extraer sangre para cortisol basal se administra 0,25 mg intravenosos de tetracosáctido con extracciones adicionales a los 30 y 60 minutos. La estimulación es positiva si se alcanzan cortisolemias > 18 g/dl (> 500 mmol/l). Prueba de CRH Esta prueba establece la diferencia entre la etiología hipotalámica (aumenta la ACTH tras el estímulo con CRH) y la hipofisaria (no aumenta). Hipoaldosteronismo Dos sencillas pruebas nos pueden ayudar en el diagnóstico: Prueba de la restricción de sodio Durante unos 5 días se mantiene al paciente con ingesta baja de sodio, no más de 25 mg diarios (10 mmol/día). Tras este Medicine. 2008;10(15):

4 Sospecha de insuficiencia suprarrenal Cortisol plasmático basal ACTH Cortisol < 5 µg/dl ACTH > 200 pg/nl Resultados dudosos Cortisol < 5 µg/dl ACTH baja Insuficiencia suprarrenal primaria (efermedad de Addison) Prueba de estímulo con ACTH 0,25 mg intravenosa Insuficiencia suprarrenal secundaria (hipotálamo-hipofisaria) Cortisolemia a los 30 y 60 min Prueba de estímulo con CRH < 18 µg/dl > 18 µg/dl + Origen hipotalámico Origen hipofisario Fig. 3. Pruebas funcionales en la insuficiencia suprarrenal. ACTH: corticotropina; CRH: hormona hipotálamica estimulante de la secreción de corticotropia. tiempo las concentraciones de aldosterona se elevan de 3 a 6 veces por la mañana en reposo supino. Si, además, el paciente permanece de pie dos o tres horas más, la aldosterona aumenta de 2 a 4 veces más. Prueba de la furosemida Tras una hora en la que el paciente permanece en reposo y acostado, se extrae sangre para determinar aldosterona y renina basales. Se administran 40 a 80 mg de furosemida a la vez que el sujeto se mantiene de pie durante 3 ó 4 horas, tras las cuales se procede a nueva extracción de sangre. La respuesta normal supone un incremento de 2 a 4 veces en las concentraciones plasmáticas de aldosterona. Exploraciones de imagen Tomografía axial computarizada Es el mejor método para visualizar las glándulas suprarrenales. Nos permite diagnosticar en bastantes casos la presencia de un tumor, quiste, nódulo, etc. Su tamaño, densidad radiológica en unidades Hounsfield y el tiempo de lavado ayudan a diferenciar, entre otros signos, un origen benigno de otro maligno. En las hiperplasias micronodulares bilaterales no hay cambios aparentes de ambas suprarrenales. Resonancia magnética Debe realizarse con contraste (gadolinio). No suele aportar más precisión diagnóstica que la tomografía axial computarizada (TAC), que es el primer procedimiento de elección. Escintigrafía con colesterol marcado Sin supresión suprarrenal esta prueba es útil en el síndrome de Cushing, pues diferencia el adenoma (captación unilateral) de la hiperplasia bilateral (captación de ambas glándulas) o del carcinoma (no captación). Para el estudio de otras etiologías (síndrome de Conn, etc.) es necesario un bloqueo previo con dexametasona y yoduro. Venografía y/o arteriografía suprarrenal Ninguna de las dos se utiliza en la actualidad. Podrían tener alguna indicación en casos excepcionales. En dichas situacio Medicine. 2008;10(15):1013-7

5 nes la venografía suprarrenal acompañada de toma de muestras selectivas por cateterización de la vena suprarrenal tiene el valor mencionado en las pruebas funcionales. Bibliografía recomendada Importante Muy importante Metaanálisis Ensayo clínico controlado Epidemiología INDICACIONES E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES Y DE IMAGEN SUPRARRENALES Artículo de revisión Guía de práctica clínica Carmena R, Ascaso JF, González-Bayo E, et al. Endocrinología, metabolismo y nutrición. Protocolos Clínicos. 3th ed. Badalona: Delfer Arts Gráfiques S.L.; Jameson LJ. Harrison Endocrinología. Madrid: McGraw Hill; Jara Albarrán A. Endocrinología. Madrid: Panamericana; Medicine. 2008;10(15):