Pancreatitis crònica i TMPI: Trets comuns i diferencials des de la perspectiva clínica

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1 Pancreatitis crònica i TMPI: Trets comuns i diferencials des de la perspectiva clínica Glòria Fernández-Esparrach Unitat d Endoscòpia. ICMDiM Hospital Clínic. Barcelona. Catalunya

2 Pancreatitis crónica: definición Proceso inflamatorio progresivo del páncreas caracterizado por la existencia de infiltrado inflamatorio crónico, substitución del parénquima pancreático por fibrosis y atrofia glandular. Sus principales consecuencias clínicas son el dolor abdominal y la pérdida de función pancreática exocrina y endocrina. Fibroblastos Infiltrado inflamatorio crónico Dolor abdominal Diarrea Diabetes mellitus Alcohol (70-90%) Idiopática (20-30%) Otras causas (5-10%) Fibrosis Atrofia acinar

3 Pancreatitis crónica: historia natural 0 Tiempo > 40 años Sin síntomas Dispepsia Dolor abdominal intenso Brotes de dolor abdominal Diarrea (esteatorrea) Diabetes Mellitus Amilasa normal (N) Amilasa N o Amilasa Alteraciones morfológicas (pruebas de imagen: atrofia, dilatación ductal, calcificaciones) Insuficiencia pancreática exocrina

4 Pancreatitis crónica: historia natural 4% 1,8% Lowenfels AB, et al. NEJM 1993

5 Pancreatitis crónica: criterios ecográficos Parénquima Rosemont Classification Conductos Catalano MF et al. GIE 2009

6 Criterio mayor A Páncreas normal Nódulos hiperecogénicos con sombra Criterio menor Criterio menor Nódulos hiperecogénicos sin sombra Criterio menor Tractos hiperecogénicos Quiste Criterio mayor B Honeycombing nodularidad Criterio mayor A Calcificación intraductal Criterio menor Irregularidad y dilatación Wirsung Criterio menor Bordes hiperecogénicos

7 TMPI Conjunto de tumores pancreáticos ductales que se caracterizan por una dilatación segmentaria o difusa de los ductos pancreáticos con crecimiento papilar intraductal y abundante secreción de moco 10% de los tumores secretores de mucina 1% de todas las neoplasias de páncreas prevalencia en aumento varones en la sexta década lesión premaligna 50% carcinoma invasivo 75% displasia grave/carcinoma in situ secuencia hiperplasia adenoma carcinoma alteraciones genéticas: k-ras, DPC4

8 TMPI: SUBTIPOS aspecto microscópico ectasia ductal mucinosa neoplasia papilar intraductal aspecto macroscópico tipo conductos tipo conducto Tipo mixto secundarios principal localización cuerpo y cola cabeza pronóstico mejor (adenomas) peor (carcinomas)

9 Pronóstico de los TMPI Excelente pronóstico casos premalignos Hasta un 91% resecables en el dx Adet A et al. Med Clin 2011

10 Pancreatitis crónica Proceso inflamatorio progresivo del páncreas con infiltrado inflamatorio crónico, substitución del parénquima pancreático por fibrosis y atrofia glandular TMPI Conjunto de tumores pancreáticos ductales caracterizados por una dilatación segmentaria o difusa con crecimiento papilar intraductal y abundante secreción de moco Riesgo ADK 4-6% Secuencia hiperplasia-displasia-carcinoma 50% carcinoma invasivo 75% DAG /carcinoma in situ Clínica: -Dolor abdominal recurrente -Dorsalgia -Vómitos -Pérdida de peso -Esteatorrea -Diabetes Clínica: -Dolor abdominal 80% -Episodios recurrentes de pancreatitis 30-80% -Pérdida de peso 50% -Diarrea 30% -Diabetes 16% -Ictericia obstructiva 5-25% -Hallazgo incidental 3-53%

11 TMPI: Diagnóstico endoscópico

12 Diagnóstico por ecoendoscopia Pancreatitis crónica TMPI Alteraciones del parénquima Aspecto lobulillar Márgenes irregulares Puntos hiperecogénicos Tractos hiperecogénicos Calcificaciones parenquimatosas Presencia de quistes Alteraciones de los conductos Irregularidad del C.Wirsung Estenosis del C. Wirsung Dilatación c. c. Wirsung Paredes hiperecogénicas Colaterales visibles Cálculos intraductales Signos ecográficos: Dilatación del c. c. Wirsung Dilatación de conductos secundarios Quistes en comunicación con W Mucina intracanalicular Ausencia de calcificaciones Ausencia de estenosis de conductos Signos ecográficos de malignidad: Masa parenquimatosa pancreática Nódulos > 10 mm en pared conductos Dilatación del C. de Wirsung >10 mm Tumor quístico > 40 mm

13 TMPI

14 TMPI degenerado Criterios radiológicos Ogawa H et al, Radiology 2008

15 TMPI degenerado Criterios radiológicos Univariado (benigno/maligno) Wirsung > 6mm Nódulo mural > 5,4 mm (o el mayor > 3 mm) Área de atenuación anormal Ogawa H et al, Radiology 2008

16

17 TMPI vs Pancreatitis crónica Papel de la USE-PAAF S E VPP VPN Acc 82% 100% 100% 92% 94% Fernández-Esparrach et al. Hepato-Gastroenterol 2007

18 Hallazgos citológicos en los TMPI Solé M et al. Cancer 2005

19 Pseudoquiste pancreático Es realmente un pseudoquiste? Se ha descartado que se trate de un tumor quístico? Mucinoso Seroso Pseudoquiste Historia Pancreatitis (+/-) Incidental Hx Pancreatitis (+) Datos demográficos a. Mujer >60 a. Cualquiera Estructura Unilocular Multilocular Unilocular Multiseptado Pared Gruesa Fina Fina Componente sólido +/- - +/- Comunica con Wirsung +/- - + Contenido Mucoide Seroso Turbio Amilasa +/ Tinción de mucina CEA* ++ +/- +/-

20 Hombre de 78 a. Ex enolismo PC con varios episodios dolor MEJOR RESECAR UN PSEUDOQUISTE QUE DRENAR UN TUMOR!!! USE-PAAF: Se aspira moco espeso Lesión quística con diferenciación mucinosa Células atípicas Cistoadenocarcinoma

21 Hombre de 58 años Dolor recurrente 1987: CPRE: dilatación W y ramas secundarias quiste que comunica con W Anastomosis yeyuno-quística 1998: TC: quiste 7 cm en la cabeza pseudoquiste 2001: USE-PAAF: moco, amilasa UI/L cirugía: infiltración VMS Abu-Hilal M et al. JOP 2006

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