LESIONES QUÍSTICAS PREMALIGNAS DEL PÁNCREAS. Angels Ginès Endoscopia Digestiva. ICMDM Hospital Clínic

Transcripción

1 LESIONES QUÍSTICAS PREMALIGNAS DEL PÁNCREAS Angels Ginès Endoscopia Digestiva. ICMDM Hospital Clínic

2 Por qué es importante identificar correctamente las lesiones quísticas del páncreas? Patología poco frecuente experiencia baja Aumento de casos asintomáticos. Existencia de lesiones premalignas En pacientes asintomáticos el manejo depende exclusivamente de las técnicas de imagen (+citología) Morbilidad de la cirugía.

3 Tumores quísticos del páncreas 1. Cistoadenomas: seroso mucinoso 2. Tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI) 3. Cistoadenocarcinoma 4. Tumor neuroendocrino 5. Tumor sólido pseudopapilar

4 Cistoadenoma mucinoso Lesión quística uni o multilocular Tamaño variable Septos gruesos y proyecciones papilares Calcificaciones amorfas, centrales o parietales. A veces mucina visible (USE)

5 TUMOR MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL Cambio secuencial hiperplasia-displasia-carcinoma Excelente pronóstico casos premalignos adenoma-adk no invasivo adk invasivo superv. 5 años (1379 tmpi) % 56% % importante de pacientes mal diagnosticados de pancreatitis crónica (CPRE) Prevalencia en ascenso

6 DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMI Meeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003 Am J Surg Pathol 2004; 28(8): Adenoma Intraductal Papil lar-mucinós Epiteli columnar alt amb cèl lules que contenen mucina amb discreta o sense displàsia

7 DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMI Meeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003 Am J Surg Pathol 2004; 28(8): Neoplàsia Papil lar Mucinosa Intraductal Borderline (displàsia moderada) Epiteli amb moderada pèrdua de la polaritat, apilament nuclear, engrandiment nuclear, pseudoestratificació i hipercromasia nuclear. Les àreas papil lars mantenen els eixos estromals i poden apareixer estructures pseudopapil lars

8 DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMI Meeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003 Am J Surg Pathol 2004; 28(8): Carcinoma Intraductal Mucinós Es designen com a carcinoma les formes de carcinoma in situ o displàsia greu de l epiteli encara que no hi hagi invasió. Pot ser de forma papil lar o micropapil lar. El creixement cribiforme i gemacions de petits grups de cèl lules a la llum apoien el diagnòstic de carcinoma in situ. La displàsia greu es manifesta citològicament com pèrdua de la polaritat, pèrdua de la diferenciació citoplàsmica que inclou la disminució de la producció mucinosa, pleomorfisme cel lular i nuclear, engrandient nuclear i presència de mitosis (especialment suprabasals o luminals). Les cèl lules amb greu displàsia poden no tenir moc.

9 DEFINICIÓ PROPOSADA per les NPMI Meeting de consens internacional, Johns Hopkins Hospital, agost 2003 Am J Surg Pathol 2004; 28(8): Carcinoma invasiu, de tipus Adenocarcinoma ductal de tipus Carcinoma mucinós o col loide sorgint sobre una NPMI

10 CLÍNICA DE LOS TMPI dolor abdominal episodios recurrentes de pancreatitis pérdida de peso diarrea diabetes mellitus ictericia obstructiva hallazgo incidental factores predictores malignidad Alt.pruebas hepáticas CEA CA 19.9

11 TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DX DE LOS TMPI dolor abdominal PA recidivante ecografia abdominal tumoración quística uno o varios quistes dilatación conducto de Wirsung normal USE? TC? CPRM? CPRE?

12 TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DX DE LOS TMPI Colangio RM / USE - tumoración quística (Tipo conducto periférico) - dilatación conducto de Wirsung + dilataciones quísticas (Tipo Conducto principal) - mucina intracanalicular o intraquística

13 TMPI

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15 Tumor mucinoso papilar intraductal Signos ecográficos de malignidad: Masa parenquimatosa pancreática. Nódulos > 10 mm en la pared conductos. Dilatación del C. de Wirsung >10 mm. Tumor quístico > 40 mm. 60 TMPI: 28 adenoma, 14 ca. in situ, 20 ca. invasivo Sugiyama et al, Br J Surg 2003

16 Tumor mucinoso papilar intraductal Manejo de los pacientes Conservador seguimiento con técnicas de imagen (*colangiorm) Cirugía

17 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POR QUÉ? excelente pronóstico casos premalignos displasia-adk no invasivo adk invasivo superv. 5 años (1379 tmpi) % 56% dd difícil carcinoma in situ hasta un 91% resecables en el dx alivio sintomático

18 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EXTENSIÓN pancreatectomía total pancreatectomía parcial carcinoma invasivo carcinoma no invasivo + examen AP del corte por congelación

19 Pancreatitis crónica TMPI

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21 Cuándo hacer USE-PAAF Lesión quística de naturaleza no clara por las técnicas de imagen (especialmente pacientes asintomáticos: incidentaloma ) Lesiones únicas macroquísticas de aspecto inespecífico Técnica: Intentar un solo pase con la aguja Aspirar todo el fluido del quiste, si es posible Profilaxis ATB: ciprofloxacino Complicaciones: * infección * hemorragia

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23 USE-PAAF DE LOS QUISTES DE PÁNCREAS Aspecto seroso, filante, etc Citología: - con frecuencia el aspirado es acelular - dirigir la punción a lesiones sospechosas rentabilidad Determinaciones bioquímicas: amilasa Marcadores tumorales: CA 19.9, CEA, CA 72.4, CA 15.3

24 pseudoquiste Cist. seroso Cist. seroso Cist. mucinoso

25 USE-PAAF y TMPI Case/Age/Gender EUS abnormality EUS mucin cytology passes/pathological findings at surgery 1 72 F three cystic lesions no normal ductal cells, mucin 3 no surgery 2 43 M dilated MPD yes normal ductal cells, mucin* 1 IPMT, mild displasia 3 72 F three cystic lesions no normal ductal cells, mucin 2 IPMT, no displasia 4 77 M dilated MPD yes malignant cells, mucin* 2 IPMT, carcinoma 5 67 F various cystic lesions no mucin* 2 no surgery 6 37 F dilated MPD yes malignant cells, mucin* 3 IPMT, carcinoma 7 56 F cysts and dilated MPD yes normal ductal cells, mucin* 2 IPMT, mild displasia 8 74 F cystic mass and dilated MPD yes malignant cells 1 no surgery 9 69 M dilated MPD no atypical cells, mucin* 2 IPMT, borderline M cystic mass and dilated MPD yes atypical cells, mucin 2 IPMT, carcinoma F dilated MPD no atypical cells, mucin 1 no surgery F cysts and dilated MPD yes normal ductal cells, mucin 2 no surgery M cysts and dilated MPD yes normal ductal cells, mucin 2 IPMT, carcinoma M cysts and dilated MPD yes malignant cells 2 IPMT, in situ cacinoma F cystic mass and dilated MPD yes malignant cells, mucin 4 no surgery M cystic mass and dilated MPD no neuroendocrin tumor 4 neuroendocrin carcinoma M dilated MPD no gastric mucosa 1 no surgery F cysts and dilated MPD no mucin 1 no surgery M cystic mass and dilated MPD yes mucin 2 no surgery Rentabilidad diagnóstica: 94% * mucina macroscópica (Fernández-Esparrach et al, Hepato-Gastroent 2007)

26 ECHOBRUSH Cepillo de citologia (Echo-19- CB Cook, Winston-Salem, NC) Aguja de 19 G

27 ECHOBRUSH n=30 pacientes (técnicamente no posible n=8) PAAF BRUSH Celularidad epitelial 8/22 (73%) 16/22 (36%) Dx NMC 18% (95%CI 7-38)%) 50%* (95%CI 31-69) * p=0,016 Complicaciones: 3/22 (13,6%) pancreatitis (n=1), hemorragia (n=2) Mortalidad: 1/22 (*evitar anticoagulación post-procedimiento)