INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Un desafío diagnóstico

Transcripción

1 INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Un desafío diagnóstico XX ENCUENTRO de ENDOCRINOLOGOS Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear Servicio de Diagnóstico por Imágenes HOSPITAL ITALIANO de BUENOS AIRES

2 1) Introducción: Un dilema clínico : Dra. Gabriela Scheinfeld 2) Características de los incidentalomas en los estudios por imágenes: Dr. Marcelo Pietrani 3) La lesión adrenal en estudio: es funcionante? Dra. Valeria de Miguel 4) Casos clínicos: Dra. Erica Springer

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4 INCIDENTALOMA ADRENAL Un dilema clínico Dra. Gabriela Scheinfeld

5 Introducción El amplio uso de los estudios por imágenes ha resultado en un incremento de la frecuencia de detección de lesiones adrenales. Esto ha creado un dilema clínico sobre la conducta a seguir ante la aparición de estas masas conocidas como INCIDENTALOMAS ADRENALES (IA) ENDO

6 Los IA han comenzado ha ser un problema clínico común, presentándose controversias tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de dichas lesiones.

7 Es difícil conocer la verdadera prevalencia de esta entidad, debido a la variedad de definiciones y variabilidad en los métodos y circunstancias de detección.( ej: las razones por la cual fue solicitado el estudio). AUTOPSIA: población general 2.1% TOMOGRAFIA: 4.4% Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 26 (2012) Barzon et al, 2002 Bovio et al J Endocrinol Invest, 29:298,2006

8 Definición Se define como Incidentaloma Adrenal (IA) a una masa suprarrenal mayor o igual a 1 cm, descubierta de manera casual, en un estudio por imágenes realizado por una indicación no vinculada con una patología de dicha glándula.* *Se excluye a todos aquellos pacientes que presenten: 1. Manifestaciones clínicas ostensibles y especificas de disfunción suprarrenal. 2. Pacientes asintomáticos con predisposición genética para tumores suprarrenales. 3. Pacientes con cáncer extra adrenal en proceso de estatificación. RAEM 2009; European Society of Endocrinol 2011 Ann Internal Med: 138: , 2003

9 Cuál es la frecuencia? La probabilidad de encontrar un Incidentaloma Suprarrenal en una TC de tórax o abdomino pelviana es cerca del 5%. La frecuencia aumenta correlativamente con la edad siendo <1% en personas menores de 30 años y llegando a 7% en mayores de 70 años. European Society of Endocrinol 2011

10 Cuál es la etiología? Pocos estudios prospectivos Estudios clínicos retrospectivos muestran las siguientes causas y frecuencia: ADENOMA 80% (33-96%) *NO Funcionante 75% *secretor de CORTISOL 12% *secretor ALDOSTERONA 2.5% FEOCROMOCITOMA 7% (1.5-14%) CARCINOMA ADRENAL 5% (1.2-11%) METASTASIS 2.5% (0-18%) (mama, riñon,pulmón,ovario,melanoma, linfoma,leucemia)

11 Terzolo et al Eur J Endocrinol, april 2011

12 METASTASIS PREVALENCIA PACIENTES NO ONCOLOGICOS 0-21% PACIENTES ONCOLOGICOS (NO INCIDENTALOMA) 32-73% Barzon et al, NIH conference 2002

13 Incidentalomas bilaterales 10-15% de los incidentalomas Etiología Metástasis Infiltración (leucemia,linfoma) Feocromocitoma Hiperplasia macronodular Adenomas corticales HSC Infecciones Hemorragias Amiloidosis Young, NEJM, 356:601,2007

14 Historia natural El IA no es una enfermedad uniforme y su historia natural varía dependiendo del diagnóstico definitivo de la masa adrenal. Pacientes con IA seguidos por 4 años, mostraron un crecimiento > 1 cm y/o cambio de apariencia, en el 5-20% de los casos. El crecimiento de la masa se limitó a 1-2 cm en un período de 1-3 años. La completa desaparición de un IA fue reportada en el 4% de los casos.(lesiones quísticas, hematomas o pseudotumores diagnosticados)

15 El riesgo de evolución a hipersecreción autónoma hormonal de un IA previamente no funcionante puede ocurrir en hasta el 20% de los pacientes, aunque es improbable en los casos de lesiones < de 3 cm. Ocurre con mayor frecuencia con la producción autónoma de Cortisol: Síndrome de Cushing Subclínico (SCS)

16 Cuál es el riesgo de transformación maligna de un incidentaloma adrenal? Los datos disponibles muestran que la mayoría de las lesiones clasificadas como benignas al diagnóstico, permanecen estables en el tiempo. El riesgo de que un IA no tratado, calificado como benigno al diagnóstico, desarrolle malignidad parece ser muy bajo, < 1 en 1000.

17 El tamaño Orienta a la etiología? El Cáncer Adrenal tiene rápida tasa de crecimiento (> 2cm x año) y una pobre sobrevida a los 5 años. La probabilidad de que un IA sea un carcinoma adrenal depende del tamaño: Tumor 4cm : 2% Tumor 4.1 a 6 cm : 6% Tumor > 6 cm : 25% Barzon et al,conferencia NIH 2002

18 HISTORIA NATURAL de los IA Aumento de tamaño > 1 cm 5-25% Malignidad si > 1 cm/año 1/1000 Hiperproducción hormonal 20% Exceso hormonal en lesiones < 3 cm RARO Barzon et al,conferencia NIH 2002

19 El seguimiento de todo IA se justifica por 2 razones fundamentales: 1) Determinar si existe rápido incremento del tamaño de la masa de apariencia benigna, hallazgo que podría sugerir un cáncer. 2) Detectar cambios en la apariencia o progresión a hipersecreción hormonal, hallazgo que indicaría tratamiento quirúrgico para evitar las complicaciones del exceso hormonal. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 26 (2012)

20 Enfoque diagnóstico Ante un Incidentaloma Suprarrenal nos preguntamos: 1. Es una lesión de origen ADRENAL o extra adrenal? 2. Es uni o bilateral? 3. Es una lesión maligna? Si es así, es primaria o secundaria? 4. Es una lesión FUNCIONANTE o no funcionante?

21 A pesar de que la mayoría de los Incidentalomas adrenales son benignos y no funcionantes, la evaluación cuidadosa de los mismos está justificada a fin de descartar un carcinoma adrenocortical y feocromocitoma, los cuales están asociados con significativa morbimortalidad. El desafío consiste en reconocer y tratar el pequeño porcentaje de IA que implique riesgo significativo, ya sea por su actividad hormonal como por su histología maligna.

22 Aunque los hallazgos tomográficos no siempre llevan a un diagnóstico definitivo, la interpretación apropiada de la imagen puede guiar a un estudio racional de la lesión.

23 Cuál es el mejor estudio por imágenes para diferenciar los diferentes tipos de incidentalomas adrenales? Cuáles son los test diagnósticos para detectar la actividad de un incidentaloma adrenal? Presentación de CASOS CLINICOS

24 Muchas Gracias