Hipotiroidismo, diagnóstico y manejo

Transcripción

1 Hipotiroidismo, diagnóstico y manejo Dra. Silvia Acuña B Depto. Endocrinología Hospital Carlos van Buren

2 Introducción Generalidades. Cuando sospechar. Como hacer el diagnóstico. Conducta según resultado TSH. Tratamiento. Seguimiento. Cuando derivar. Hipotiroidismo subclínico. A quien tratar

3 Definición: Introducción Menor acción de hormonas tiroideas en las células. Por disminución de la secreción de hormonas. Consecuencia: disminución generalizada de los procesos metabólicos. Prevalencia: Global: 4,6% (0,3-0,9% clinico, 4,3% subclinico) Mujeres > 65 años 15%. Relación hombre/mujer = 1:10.

4 Porcentaje de hipotiroidismo nacional ENS chile según grupos etarios 35 31,3% 30 27,5% 27,6% 25 21,8% 24,4% 25,9% 22,7% 21,5% 20 15,9% 18,9% 17,3% 19,4% HOMBRES MUJERES 15 TOTAL 10 8,1% 7,3% 6,5% Y MAS TOTAL Quimioluminicencia, ROCHE Límite superior de TSH 4,2 miu/l. TSH 4,2 a 10 miu/l = 17,1% TSH > 10 miu/l = 2,3%

5 Etiologías Post cirugía. Post Radioyodo. Tiroiditis crónica autoinmune. Radiación externa. Alteraciones de hormonogénesis y liberación de hormona tiroidea. Drogas. Déficit y exceso de yodo.

6 Síntomas: Fatiga. Ganancia de peso por retención de fluidos y diminución de gasto energético. Piel seca e intolerancia al frío. Constipación. Mialgias Deterioro mental y alteración de la memoria. Disminución de la concentración. Depresión Diagnóstico. Clínica

7 Diagnóstico. Clínica Signos: Bocio. Fase de relajación de los reflejos disminuida. bradicardia, hipotermia. Hipertensión arterial.

8 Condiciones clínicas asociadas Síndrome del túnel carpiano. Derrame pericárdico. Hiponatremia. Anemias. Dislipidemia. Hiperprolactinemia.

9 Diagnostico. Laboratorio TSH: el mayor valor, precoz y sensible. TSH elevadas + T4 total o libre bajas. TSH elevada + T4 total o libre normales: hipotiroidismo subclínico. Anticuerpos anti TPO: 95% TCA. Precede a la disfunción tiroidea. Prevalencia 7,3% población chilena sin disfunción tiroidea. Rev Med Chile 2001;2 vol 129

10 Anormalidades funcionales del tiroides y valores de TSH HIPER < 0.1 uiu/l uiu/l Eutiroidismo uiu/l uiu/l HIPO >10 uiu/l Sub clínico Sub clínico Sub clínico: TSH anormal, T4 y T3 normales, ausencia de síntomas y signo

11 DISTRIBUCION TSH EN NATIONAL HEALTH AND NUTRITION SURVEY (NHANES) N=13,344 (se excluyó pctes c/antec fam Ac o bocio) th %ile: mu/l media = 1.4 mu/l Hollowell et al Serum TSH (mu/l)

12 Cuál es el valor normal de TSH? Estudio de población, límites de normalidad percentiles 2,5 y 97,5% (NANHES III). Aumenta con la edad. Menores de 80 años: límite superior de TSH: 4,2 mlu/l. Mayores de 80 años: 7,5 mlu/l. Consideraciones prácticas: muestra antes delas 10 AM, no requiere ayuno. T4 y T4 libre antes de recibir dosis de levotiroxina. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: Thyroid 2003, 13(1): Horm Res 2001; 56(1): 74-81

13 A quienes solicitar TSH Sospecha clínica y/o bocio al examen Antecedente de cirugía, I131, o RDT cervical. Anticuerpos positivos. Embarazadas infertilidad femenina Uso de amiodarona o litio. Depresión y Trastorno bipolar Mayor de 65 años con sospecha trastornos cognitivos. Patologías asociadas: Genéticas: Sindrome de Down, Síndrome de Turner, Sd. De Klinefelter Autoinmunes: ISRR, DM1, Enfd. Celiaca, AR, Sjögren, Esclerosis sistémica, vitiligo, anemia perniciosa J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:

14 Hipotiroidismo Recomendación de pesquisa con TSH en adultos Recomendaciones MINSAL 2009 Antecedente de cirugía tiroidea, I131 o radioterapia cervical Toda embarazada Infertilidad femenina Hallazgo de bocio a la palpación Uso de amiodarona o Litio Depresión confirmada Patologías asociadas genéticas (Turner, Down) autoinmunes (DM I, Sjoegren, Esclerosis sistemica progresiva, AR, Addison, E, celíaca, Vitiligo, anemia perniciosa) Otras recomendaciones Trastornos menstruales Hipercolesterolemia aislada Marcado antecedente familiar de disfunción tiroidea? Toda mujer > 50 años Obesidad Anticuerpos (+) Mayor de 65 años con sospecha trastornos cognitivos J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:

15 Manejo Hipotiroidismo clínico TSH elevada > 4,2-10 mul/l > 10 mui/l T4 baja T4 normal Tratar Tratar Algoritmo hipotiroidismo subclínico

16 Tratamiento Reemplazo con levotiroxina 1,2 ug/kg/día. En mayores de 60 años 1 ug/kg/día. Dosis única En ayunas Misma marca Las dosis varían entre pacientes. Depende de: La edad Peso Status cardiaco Severidad y duración del hipot. Desde 12, ug. JAMA 1995; 273: Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66(1): 43-48

17 Seguimiento Controlar con TSH. A los menos después de 6 a 8 semanas. Una vez logrado el rango normal los controles pueden ser cada 6 meses o anual. Variaciones no esperadas pueden ocurrir por cambios en la absorción, bioequivalencia del fármaco. Nivel recomendado: General: 1,0-3,0 mlu/l Embarazada: 0,5-2,5 mlu/l Mayores de 80 años: 1,0-7,5 mlu/l

18 Riesgos de terapia: Exceso dosificación. Seguimiento Mayor riesgo cardiovascular. Pérdida mineral ósea Mayor riesgo de fractura en mujeres hipoestrogénicas. Subsustitución. Mala adherencia. Estrógenos: embarazo, TRH, ACO Alteración absorción N Engl J Med 1994; 331: JCEM 2004, agosto JAMA 1994; 271:

19 Condiciones que afectan la absorción de levotiroxina Alimentos Condiciones médicas Fármacos Ingesta de alimentos Bypass yeyunoileal Colestiramina Dieta rica en Fibras o Soya Enf. Inflamatoria intestinal Sulfato ferroso Café espresso Enfermedad celíaca Sucralfato Hierbas medicinales Intolerancia lactosa Carbonato de calcio Infección H. pylori Hidroxido de aluminio Gastritis crónica Raloxifeno Orlistat Inhibidor bomba protones

20 Hipotiroidismo Subclínico TSH levemente elevada, T4 y T3 normales. Puede representar hipotiroidismo inicial. Con o sin síntomas. Prevalencia desde 1 a 10% en población adulta. Causa más común TCA. Progresión a hipotiroidismo 3 a 20% (bocio y AC+) Importancia: hipotiroidismo, efectos cardiovasculares, dislipidemia y efectos neuropsiquiátricos. Tratamiento controversial Clin Endocrinol (Oxford) 1995; 43:55-68 J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:

21 Hipotiroidismo subclínico. Tratamiento Factores de riesgo: Bocio, Dislipidemia, Depresión, Embarazo, deseo de embarazo/infertilidad, Clínica (+), Ac anti TPO (+), Eco de tiroiditis crónica. Recomendación dosis más bajas: 0,8-1,2 ug/kg/día Desde 12,5-25 a 50ug/día. Controlar en 6 a 8 semanas y ajustar. TSH objetivo: entre 1 a 3 miu/l. Una vez estable control anual.

22 Manejo Hipotiroidismo subclínico TSH 4,3-10mUi/l. T4 normal Repetir. Anti TPO TSH normal TSH > 10mUi/L TSH 4,3-10 mui/l F de Riesgo (-) F de Riesgo (+) F de Riesgo (+) F de Riesgo (-) Alta Seguimiento anual Tratar < 80 años > 80 años Control 6-12m v/s Tratar No tratar, control 6-12m

23 A quién derivar Pacientes menores de 18 años. Pacientes que no responden a terapia. Embarazadas. Cardiópatas. Presencia de bocio, nódulos o cambios estructurales en la glándula. Otras enfermedades endocrinas. Cancer tiroides, hipotiroidismo severo. Sospecha secundario Amiodarona, litio

24 Progresión a Hipotiroidismo

25 Muchas gracias