Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento del

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1 Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento del

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3 Editorial El Hipotirodismo, en especial la forma subclínica, se ha constituido en una patología de alta prevalencia y relevancia para la salud de la población. El hipotiroidismo puede encontrarse oculto tras cuadros de dislipidemia, síntomas anímicos, hipertensión, obesidad y trastornos de fertilidad entre otros; por otra parte, es extremadamente relevante en la mujer en edad fértil. La última Encuesta Nacional de Salud, ENS , nos entregó por primera vez información de enfermedad tiroidea, encontrándose una alta prevalencia de hipotiroidismo. Además nos ha entregado importantes datos sobre el control de los pacientes que están en tratamiento con L-tiroxina, donde se observó que sólo el 53,3% de estos estarían con una sustitución adecuada (TSH dentro de rango normal). Es necesario y fundamental estar alerta al diagnóstico oportuno y tratamiento, por parte de todos los médicos y no sólo los especialistas. Por este motivo hemos colaborado con Merck Serono en el desarrollo de esta Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento del hipotiroidismo, cuyo objetivo es apoyar la labor de los profesionales en el manejo de esta patología. Dra. Lorena Mosso Dr. Fernando Munizaga

4 Definición Estado resultante de la falta de hormonas tiroideas y de su acción sobre el organismo. Etiología HIPOTIROIDISMO PRIMARIO Enfermedades del tiroides. La tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis crónica autoinmune es la forma más frecuente de hipotiroidismo. HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO Enfermedades de la hipófisis. HIPOTIROIDISMO TERCIARIO Enfermedades del hipotálamo. 4

5 Síntomas y Signos de Hipotiroidismo Por enlentecimiento generalizado de los procesos metabólicos: Cansancio o Astenia Animo depresivo Movimientos lentos Falla de memoria Intolerancia al frío Somnolencia diurna Constipación Miopatía de predominio Alteración de reflejos proximal Piel pálida y seca Bradicardia Pelo ralo Alteraciones menstruales Bradipsiquia Por acumulación de glicosaminoglicanos en el espacio intersticial de muchos tejidos: Facie vultuosa Piel hiperqueratótica Macroglosia Apnea obstructiva Edema periorbitario del sueño Edema y mixedema Ronquera Síndrome de túnel Hipertensión arterial carpiano Para mayor información, visite 5

6 Tratamiento y objetivo terapéutico El tratamiento consiste en suplementar hormona tiroidea (levotiroxina sódica). Las dosis de sustitución o suplementación dependen de cada paciente (embarazo, edad, peso, función cardiovascular) y se titula en función de los niveles de TSH. El objetivo terapéutico será restablecer los niveles de hormona tiroidea, logrando niveles de TSH acorde a la población normal, idealmente la mitad inferior del rango de referencia(1) (0,3-2,5 mui/l). Es importante ser prudente en el adulto mayor (> 75 años); TSH (4-6 mui/l) 1. Harrison Principios de Medicina Interna, cap. 34 6

7 Seguimiento y control La TSH es la mejor y más sensible medida de la función tiroidea, por lo que es el elemento central en el diagnóstico y seguimiento. El control debe hacerse mediante exámenes de laboratorio con mediciones de TSH después de 6 a 8 semanas, dado que los niveles de hormonas tiroideas se estabilizan después de las 6 semanas de iniciado el tratamiento, ajustando la dosis hasta lograr el objetivo terapéutico de TSH. Una vez logrado éste, realizar controles anuales del perfil tiroideo y ajustar dosis si es necesario. Para mayor información, visite 7

8 Hipotiroidismo subclínico El hipotiroidismo leve o subclínico (HSC), consiste en la presencia de niveles de TSH sobre el rango de normalidad > 4,2 con niveles normales de T4 y T3. En términos más simples se habla de Hipotiroidismo subclínico cuando la TSH está entre 4,2 y 10 mlu/l. Es importante confirmar el diagnóstico repitiendo la TSH. Actualmente se relaciona el hipotiroidismo subclínico con varios factores de riesgo cardiovascular como por ejemplo: hipertensión diastólica, dislipidemia, diabetes, etc; así como con otros factores endocrinológicos en los cuales es necesario considerar el tratamiento con levotiroxina. 8

9 Cuándo tratar el hipotiroidismo subclínico? Si se presenta alguno de estos factores de riesgo se debe considerar la terapia con levotiroxina sódica: Riesgo cardiovascular elevado Disfunción diastólica documentada Hipertensión diastólica Factores de riesgo aterosclerótico Dislipidemia Diabetes mellitus Tabaquismo o uno de estos Síntomas sugerentes de hipotiroidismo Bocio Anticuerpos anti tiroperoxidasa positivos Evidencia de tiroiditis autoinmune con ecografía Embarazo Infertilidad Adaptado de Bernardette Biondi & David S. Cooper (Endocrine Reviews) 29:76-131, 200 Para mayor información, visite 9

10 Situaciones clínicas que requieren un ajuste de dosis En el embarazo los requerimientos de hormona tiroidea suelen aumentar, por lo que se requiere una revisión de los niveles de hormonas tiroideas y TSH. En pacientes bajo tratamiento previo con hormona tiroidea, controlar precozmente e instruir en la necesidad de aumento de dosis, especialmente en aquellas tiroidectomizadas y/o que recibieron tratamiento con radioyodo previamente. La terapia de reemplazo estrogénica y el uso de anticonceptivos orales (ACO), elevan los niveles de proteína transportadora de hormonas tiroideas, por lo que en general se requiere un aumento de dosis terapéutica, para mantener las hormonas tiroideas libres en rango normal. Aumento o baja significativa de peso (+/5 Kilos), requiere revisión de niveles de hormonas tiroideas y TSH. 10

11 Recomendaciones para la toma del medicamento Se recomienda tomar el medicamento en la mañana, en ayunas, 30 minutos a una hora antes del desayuno o de ingerir cualquier alimento, con medio vaso de agua. Es conveniente mantener una ingesta regular del medicamento respetando un horario similar todos los días Alimentos que interfieren en la absorción de levotiroxina: Café, fibras (suplementos de fibras), alimentos con soya, jugo de pomelo, salvado y nueces. Medicamentos que pueden afectar la absorción de levotiroxina: Sales de hierro, carbonato de calcio, inhibidores de la bomba de protones, ácidos biliares. Si el paciente comienza a tomar estos medicamentos ya iniciado el tratamiento, puede requerir un ajuste en la dosis de levotiroxina. Para mayor información, visite 11

12 Perfil hormonal tiroideo Valores de referencia TSH (µui/ml) Hipotiroidismo Eutiroidismo Hipertiroidismo TSH > 4,2 TSH [0,3-4,2] TSH < 0,3 Hormonas tiroideas T4 libre [ 0,93-1,7] ng/dl T4 total [ 4,6-12,0 ] µg/dl T3 total [84,6-201,8] µg/dl Hipotiroidismo subclínico TSH [4,2-10] µui/ml (Con niveles de hormonas tiroideas normales) Inmunoensayo electroquimioluminiscente (Modular Analytics Roche), el mismo usado en ENS

13 Usted debe advertir a su paciente: 3 El médico controla mediante exámenes la dosis de L-tiroxina, no el funcionamiento de su glándula tiroides. conveniente que el paciente mantenga 3 Es una ingesta regular del medicamento. 3 Si olvida una toma debe tomar su medi- cación durante el mismo día a cualquier hora y si ya pasó el día completo debe seguir al día siguiente con su dosis habitual (no duplicar dosis el mismo día). 3 Si él omite, cambia de dosis o marca de L-tiroxina esto interferirá con la interpretación de la TSH. 3 En mujeres en edad fértil, en caso de deseo de embarazo o estar embarazada, controlarse para optimizar dosis L-tiroxina. Idealmente el ajuste debe hacerse previo o en las primeras semanas de embarazo. Para mayor información, visite 13

14 Datos de prevalencia de enfermedad tiroidea según grupo de edad y sexo Prevalencias % (intervalo 95% de confianza) Agradecemos la colaboración de: Dra. Lorena Mosso Gómez, endocrinóloga Pontificia Universidad Católica. Dr. Fernando Munizaga, endocrinólogo Universidad de Chile. 14

15 INDICACIONES: Terapia de reemplazo o sustitución de la función tiroidea ausente o deprimida. Supresión de la secreción de tirotropina. USOS: Bocio simple (bocio eutiroideo) prevención de nuevo desarrollo de bocio tras operación de bocio (profilaxis de recidiva de bocio). Medicación adicional en el tratamiento de la hiperfunción tiroidea (hipertiroidismo), luego de alcanzar el estado funcional normal. Hipofunción tiroidea (hipotiroidismo). Terapia de substitución en tiroidectomía total por tumor en la tiroides. CONTRAINDICACIONES: Tirotoxicosis infarto agudo del miocardio. Algunos síndromes anginosos. Insuficiencia suprarrenal sin corregir, ya que la demanda aumentada de hormonas adrenocorticales puede causar una crisis adrenal. Hiperfunción tiroidea de cualquier etiología. Excepción: Terapia adicional en los casos de hiperfunción tiroidea tratada luego de alcanzar el estado de función normal. Este tipo de terapia adicional no es recomendable durante el embarazo. ADVERTENCIAS: Drogas con hormonas tiroideas solas o en conjunto con otros agentes terapéuticos, han sido usados para el tratamiento de la obesidad. En pacientes eutiroideos, las dosis en los rangos diarios hormonales son inefectivos en la reducción de peso. Grandes dosis pueden producir serias manifestaciones de toxicidad, particularmente cuando es dado asociado con aminas simpaticomiméticas, usadas por sus efectos anorexígenos. TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: El tratamiento consecuente con hormonas tiroideas es especialmente importante durante el embarazo y la lactancia y, por lo tanto, debe continuarse. INTERACCIONES: La Levotiroxina puede potenciar la acción de algunos agentes inhibidores de la coagulación sanguínea (derivados cumarínicos) y disminuir el efecto de agentes hipoglicemiantes (Hipoglicemiantes orales e Insulina). Durante el tratamiento simultáneo con estos medicamentos y Levotiroxina, su médico deberá controlar en un comienzo los valores de coagulación sanguínea y el perfil glicémico y en caso necesario, ajustar las dosificaciones de los medicamentos anticoagulantes o hipoglicemiantes. Durante el tratamiento paralelo con Colestiramina y levotiroxina, se debe mantener un intervalo de 4-5 horas entre la ingestión de ambos medicamentos, ya que la colestiramina inhibe la absorción de levotiroxina en el cuerpo. Una dosis intravenosa rápida de fenitoína puede llevar a niveles plasmáticos elevados de levotiroxina así como liotironina libres y, en casos aislados, puede favorecer la aparición de trastornos en el ritmo cardíaco. Los salicilatos, el dicumarol, estrógenos, altas dosis de Furosemida (250 mg), el Clofibrato y otras sustancias puede desplazar la levotiroxina de las uniones con las proteínas plasmáticas. La administración de corticosteroides y/o corticoterapia en pacientes en tratamiento con hormonas tiroideas pueden requerir ajuste de las dosis de ésta última. El uso concomitante con antidepresivos tricíclicos puede incrementar los efectos terapéuticos o tóxicos de ambos medicamentos. REACCIONES ADVERSAS: Con un tratamiento apropiado y bajo control médico, no deberían presentarse efectos secundarios durante la terapia con Eutirox. Al sobrepasarse los límites de tolerancia individual para la levotiroxina sódica o en casos de sobredosificación, especialmente con aumentos demasiados fuertes al comienzo del tratamiento, aparecen los síntomas ya conocidos de una hiperfunción tiroidea, como temblor en los dedos, palpitaciones, sudoración excesiva, diarrea, reducción de peso o nerviosismo, arritmia cardíaca, angina pectoris, cefalea, insomnio, intolerancia al calor o fiebre. Estos síntomas desaparecen al interrumpir la terapia y continuar a dosis bajas. PRECAUCIONES: Necesariamente debe evitarse incluso la más leve hiperfunción tiroidea producida por la levotiroxina en presencia de insuficiencia coronaria, insuficiencia cardíaca, trastornos en el ritmo cardíaco, hipertensión y el desarrollo de dolor de pecho puede requerir disminuir las dosis. En el caso de una hipofunción tiroidea secundaria a una afección en la glándulas hipofisiaria, se debe clarificar inmediatamente si se está en presencia de insuficiencia de la corteza suprarrenal. Esta debe tratarse antes de iniciar una terapia con hormonas tiroideas. El uso de hormonas tiroideas en pacientes. VIA DE ADMINISTRACION Y DOSIFICACION: Para el tratamiento individual existen comprimidos con contenidos graduados de 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150,175 y 200 mcg de levotiroxina sódica, de manera que generalmente sólo es necesaria una tableta diaria. La dosis diaria individual se comprueba mediante estudios clínicos y de laboratorio. En el caso de pacientes de edad avanzada, aquellos con enfermedades cardíacas coronarias y en pacientes con hipofunción tiroidea grave o de mucho tiempo, el tratamiento con hormonas tiroideas debe comenzarse en forma cuidadosa, es decir, elegir una dosis inicial baja y aumentarla luego de seguidos controles hormonales tiroideos frecuentes y a intervalos de tiempo más amplios. Por experiencias se sabe que una dosis baja es suficiente en el caso de personas de bajo peso y cuando existe un gran bocio nodular. A menos que se prescriba algo diferente, rigen las siguientes pautas de dosificación: MODO Y DURACION DEL TRATAMIENTO PRESENTACION: La dosis diaria total se ingiere sin masticar y con algo de líquido, por las mañanas, en ayunas, al menos media hora antes del desayuno. DURACION DEL TRATAMIENTO: Generalmente durante toda la vida en los casos de hipofunción tiroidea (hipotiroidismo) y luego extracción quirúrgica parcial o total de la tiroides; desde algunos meses hasta de por vida para el tratamiento del bocio (bocio eutiroideo) y para la profilaxis contra la nueva formación de bocio. Además, durante la terapia concomitante en el tratamiento de la hiperfunción tiroidea luego de alcanzar el estado de función normal. PRESENTACION: EUTIROX 25,50,75,88,100,112,125,137, 150,175 y 200 Para mayor información, visite 15

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