DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA Manifestaciones clínicas no tradicionales

Transcripción

1 DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA Manifestaciones clínicas no tradicionales Dr. Claudio Liberman G. FACP Sección Endocrinología Hospital Clínico Universidad de Chile CURSO AVANCES EN ENDOCRINOLOGÍA Y DIABETES PARA MÉDICOS NO ESPECIALISTAS SOCHED 2008 EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Formación y diferenciación del SNC Desarrollo y crecimiento Control del balance energético y del metabolismo Control del sistema cardiovascular, respiratorio, digestivo y hematopoyético Funcionamiento del SNC 1

2 HIPOTÁLAMO TRH (+) SS (-) DA (-) T4 EJE HIPOTÁLAMO- HIPOFISIARIO-TIROIDEO HIPÓFISIS DI Tipo 2 TSH T4 TIROIDES T4 T3 HÍGADO SS: somatostatina DA: dopamina DI: deyodasa ÓRGANO BLANCO T3 DI Tipo 1 ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS (SNC, PLACENTA, OTROS TEJIDOS) deyodasa tipo 2 T4 deyodasa tipo 3 T4 rt3 T3 T3 T2 R X R T3 r TRE mrna proteínas 2

3 RECEPTOR DE HORMONA TIROIDEA TR-beta TR-beta TR-beta 1 TR-alfa TR-alfa 2 v TR-alfa 2 v DNA BINDING T3 LIGAND BINDING EXPRESIÓN DE ISOFORMAS DE RECEPTORES TIROIDEOS TR-beta 3 TR-beta 2 HÍGADO, RIÑÓN, PULMÓN HIPOTÁLAMO, HIPÓFISIS, OIDO INTERNO, RETINA TR-beta 1 TR-alfa 1 HÍGADO, RIÑÓN, CORAZÓN CEREBRO. CORAZÓN TR-alfa 2 v1 TR-alfa 2 v1 3

4 RANGO DE TSH Y CORRELACIÓN CLÍNICA HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO Clínico Subclínico Subclínico Clínico FT4 y/o FT3 aumentados FT4 & FT3 normales TSH NORMAL FT4 normal FT4 bajo TSH (mu/l) % 4.2 Adaptado de Dickey RA Thyroid 2005; 15: 1035 RANGO DE TSH Y CORRELACIÓN CLÍNICA HIPERTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO Clínico Subclínico Subclínico Clínico FT4 y/o FT3 aumentados FT4 & FT3 normales Nuevo Rango TSH FT4 Normal FT4 bajo TSH (miu/l) ~ 0.4 ~ 2.5 Adaptado de Dickey RA Thyroid 2005; 15:

5 DISFUNCIÓN TIROIDEA SUBCLÍNICA HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Niveles de TSH levemente elevados (> 4 hasta 20 mu/l), T3 y T4 plasmáticos normales con sintomatología mínima o ausente ~ 4-18% por año cambia a Hipotiroidismo definitivo HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO Niveles de TSH disminuidos (< 0.5 uui/ml), T3 Y T4 normales con sintomatología mínima ~ 4-6 % por año cambia a Hipertiroidismo definitivo Huber G; 71st Annual Meeting of the American Thyroid association HIPOTIROIDISMO: ESTUDIOS DE PREVALENCIA WHICKHAM (n: 2.789) Mujeres: 7.5 % Hombres: 2.8 % (casos nuevos: 3.5 por 1000 mujeres (95% IC: ); 0.6 por 1000 hombres (95% IC: ) NHANES III (n: ) Subclínico: 4.6 % (TSH: 5-10 mu/l) Clínico: 0.3 % (casos nuevos: 4 por 1000 mujeres; 3 por 1000 hombres) MAYORES DE 65 años Subclínico: 13.7 % Clínico: 1.7 % COLORADO (n: ) (excl con L-T4) Subclínico: 9.0 % Clínico: 1.0 % MAYORES DE 74 años Subclínico: 21 % Clínico: 16 % Roberts GP. Hypothyroidism. The Lancet 363: ; 2004 Canaris GJ. Arch Int Med; 160: ;

6 PREVALENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEA SUBCLÍNICA Laboratorio de Endocrinología Hospital Clínico de la Universidad de Chile (1995 a 1997) TSH (miu/l) n exámenes % 5 a < Total CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO ENDÓGENAS * TIROIDITIS CRÓNICA AUTOINMUNE (40-67 %) * TIROIDITIS POST PARTO EXÓGENAS * POST TRATAMIENTO DE HIPERTIROIDISMO (50% RADIOYODO Y 66% CIRUGÍA) * REEMPLAZO INSUFICIENTE DE HORMONA TIROIDEA EN HIPOTIROIDISMO PRIMARIO * DROGAS ANTITIROIDEAS: amiodarona, litio, sulfonamidas compuestos yodados, interferon alfa e interleukina 2 * CARENCIA DE YODO Y DISHORMONOGÉNESIS * POST IRRADIACIÓN DEL CUELLO Surks MI, Am J Med 1996 Endocrinology and Metabolism Clinics of North America

7 OTRAS CAUSAS DE TSH ELEVADO Presencia de anticuerpos heterófilos Tumor secretor de TSH Resistencia a la hormona tiroidea Medicamentos: Ej. fenitoina, litio, amiodarona, interferón alfa Mala adherencia a terapia con L-T4 Mutaciones del receptor de TSH MANIFESTACIONES NO TRADICIONALES DE LA DISFUNCIÓN TIROIDEA Síntomas neuro-psiquiátricos Trastornos tiroideos en la gestación y puerperio Repercusiones cardiovasculares Hipotiroidismo y riesgo de enfermedad coronaria 7

8 MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS ASOCIADAS A DISFUNCIÓN TIROIDEA HIPERTIROIDISMO Ansiedad Labilidad emocional Angustia Hiperactividad psicomotora Cambios de carácter Pérdida de concentración Disminución de líbido Taquicardia, arritmias Crisis vasomotoras Depresión en ancianos Hipomanía o manía HIPOTIROIDISMO Fatiga, letargia psicomotora Somnolencia Pérdida de memoria Pérdida de concentración Dificultad para realizar cálculos Apatía e indiferencia Disminución de líbido Disminución de apetito Intolerancia al frío Depresión Hipomanía o manía Quiroz D et al. Rev Med Chile 132: ; 2004 ALTA PREVALENCIA DE ANORMALIDADES TIROIDEAS EN PACIENTES PSIQUIÁTRICOS AMBULATORIOS Fardella C et al J; Endocrinol Invest 23: ; 2000 Objetivo: evaluar la prevalencia de anormalidades tiroideas en pacientes ambulatorios consultantes por trastornos del ánimo Método: Estudio prospectivo: 268 pacientes (204 mujeres y 64 hombres); (DSM IV); mediciones endocrinas: TSH, T4 T4 libre, T3U y anticuerpos antimicrosomales (AMA) Resultados: Porcentaje (%) Hipotiroidismo clínico (> 10 mu/l): 3.8 Hipotiroidismo subclínico (5-10 mu/l): 5.9 AMA (dilución > 1:100): 10.4 Conclusión: Los trastornos de función tiroidea son frecuentes en pacientes ambulatorios consultantes por trastornos del ánimo y/o pánico. En ellos se sugiere evaluación rutinaria de la función tiroidea 8

9 NIVELES TIROIDEOS EN PACIENTES CON DEPRESIÓN T4 y T4 libre Normales: ~ 75 % de los casos Aumentados: ~ 25 % de los casos T3 y T3 libre Habitualmente normales Disminuidos en pacientes que han bajado de peso TSH Bajo dentro de rangos normales Alza nocturna de TSH disminuida en pacientes no tratados (revierte con tratamiento) Respuesta subnormal al test de TRH en aprox. 25 % de los casos ( TSH < 2 mu/l) Baumgartner A et al. Psychiatry Research 24: ;1988 Docter R et al. Clin Endocr 39: ; 1993 Weeke A et al. Acta Psychiatrica Scandinava 57: ; 1993 MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS POR DISFUNCIÓN TIROIDEA EN ADULTOS Resumen El hipotiroidismo puede presentarse con síntomas cognitivos: lentitud del pensamiento y compromiso de memoria En ancianos esta presentación es mucho más frecuente y puede confundirse con demencia Históricamente se han reportado casos de psicosis por mixedema y enfermedad de Hashimoto El hipertiroidismo en el adulto mayor puede presentarse con sintomatología parecida al hipotiroidismo ( hipertiroidismo apático ) La disfunción tiroidea es frecuente en pacientes con trastornos del ánimo 9

10 HIPOTIROIDISMO EN EDAD REPRODUCTIVA Estudios iniciales encontraron disminución de la tasa de fertilidad en mujeres hipotiroideas con anticuerpos positivos No hay evidencias concluyentes respecto a menor fertilidad en mujeres eutiroideas con anticuerpos positivos El hipotiroidismo durante la gestación aumenta el riesgo de aborto, anemia, hipertensión, desprendimiento placentario y hemorragia post parto Se demostró menor CI a los 7-9 años de edad en los hijos de mujeres con hipotiroxinemia en el 1er trimestre Casey BM, Obstet Gynecol 2005 Haggerty JJ Jr. Am J Psychiatry 1993 NIVELES DE TSH DURANTE EMBARAZO 1.5 TSH uuml 1 TSH Semanas Adaptado de Glinoer D et al; J Clin Endocrinol Metab

11 NIVELES DE TSH Y hcg DURANTE EL EMBARAZO 50³ hcg 30³ I.U./L 10³ TSH hcg Semanas Adaptado de Glinoer D et al; J Clin Endocrinol Metab 1990 NIVELES DE T4 LIBRE DURANTE LA GESTACIÓN T4 Libre (ng/dl) FT Semanas Adapt. de Glinoer D et al; J Clin Endocrinol Metab

12 TRASTORNOS TIROIDEOS DURANTE LA GESTACIÓN Y PUERPERIO TSH Etapa Prevalencia (mui/ml) (%) Hipotiroidismo > 4 1er trimestre 2 TTG 0.2 1era mitad H. Gravídica variable 1era mitad Hipertiroidismo 0.1 todas 0.2 Tiroiditis Autoinmune variable todas 2-5 Tiroiditis Post Parto variable puerperio TTG: tirotoxicosis transitoria gestacional EFECTOS DEL HIPOTIROIDISMO EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR Aumento de la resistencia vascular sistémica Disminución de la contractilidad miocárdica, disfunción diastólica de reposo y sistólica de reposo y ejercicio Aumento de la rigidez de arterias centrales (aorta) L-T4 revierte estas alteraciones y mejora la eficiencia del miocardio en el paciente hipotiroideo Biondi B, The Thyroid and Cardiovascular Risk; Edits. Derwald KM & Duntas LH,

13 HIPOTIROIDISMO y RIESGO CARDIOVASCULAR Se demostró elevación de Tg y PCR en hombres hipotiroideos menores de 50 años (estudio de corte) El aumento de Tg se asocia a mayor RCV cuando se analiza considerando col-hdl Se detecta aumento en los niveles de LDL aterogénicas Tanto en hipotiroidismo clínico como subclínico hay mayor riesgo de DLP y disfunción endotelial En un reciente meta-análisis concluye que el hipotiroidismo subclínico aumenta el RCV Kvetny J; J Clin Endocrinol 2004 Papaioannou GI; Metabolismo 2004 Rodondi N; M J Med 2006 RIESGO CARDIOVASCULAR EN MUJERES MAYORES DE 65 AÑOS HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO vs. CONTROLES Riesgo Relativo Estudio Rotterdam OR IAM: 2.3 OR EA: 1.7 Thyroid ATE ATE + atpo IAM Ann Int Med 132: ,

14 DISLIPIDEMIA EN HIPOTIROIDISMO En hipotiroidismo clínico se reportan niveles elevados de col. total (> 250 mg/dl) y col-ldl En hipotiroidismo subclínico se reportan niveles elevados de col-ldl y normales de col-hdl Otros estudios no demuestran diferencias con los controles Estos resultados variables pueden explicarse por la heterogeneidad en los valores de TSH Un estudio no demuestra aumento de la mortalidad por ECV en hipotiroidismo subclínico Efstathiadou Z, Eur J Endocrinol 2001 Caraccio N; J Clin Endocrinol Metab 2002 Walsh JP, Arch Inter Med 2005 MANEJO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Adaptado de Cooper D, AACE Meeting 2005 TSH ELEVADO* (> 3 < 20) Repetir TSH, T4 libre, anti TPO, lípidos L-T4 Anti TPO (+) y TSH > 10 Con: síntomas, bocio, DLP (?), embarazo, ovul (-) Anti TPO (-) TSH < 10 Control Sin: síntomas, bocio, DLP (?), embarazo, ovul (-) 14

15 HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO ENFERMEDAD DE BASEDOW GRAVES ADENOMA AUTÓNOMO BOCIO MULTINODULAR OFTALMOPATÍA EUTIROIDEA TIROIDITIS (Silente, Subaguda, Postparto, por drogas: Interferon alfa y Amiodarona) ADMINISTRACIÓN EXCESIVA DE HORMONA TIROIDEA STRUMA OVARI HIPEREMESIS GRAVÍDICA OTRAS CAUSAS DE TSH BAJO ENFERMEDAD NO TIROIDEA (Hospitalizados) ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA AGUDA TRASTORNOS HIPOTÁLAMO - HIPOFISIARIO EMBARAZO (HCG mayor al final del 1er trimestre) MEDICAMENTOS (Dopamina, Glucocorticoides, Aspirina, Fenclofenaco, Furosemida) Surks M, Am J Medicine

16 HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO Mayor frecuencia de FA (x 3 veces en sujetos mayores de 60 años a 10 años (Framingham) Aumento de resorción y formación ósea (post menopausia), pero no se reporta aumento en tasa de hospitalización por fractura de cadera Aumento leve del MB, SHBG, osteocalcina, puentes de piridinolina y deoxipiridinolina urinaria Disminución leve del Col-LDL Evolución a hipertiroidismo clínico (poco frecuente: 4-6%; mayor incidencia si hay patología previa) EMCNA, 1998 HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO Tratamiento: Observación Ajustar dosis de Levotiroxina Beta Bloqueadores Drogas Antitiroideos Radioyodo 16

17 SCREENING DE HIPOTIROIDISMO EN POBLACIÓN GENERAL 1990 ATA: lo recomienda en mujeres mayores de 50 años, consultantes de atención primaria (1) 1995 AACE: lo recomienda periódicamente en mujeres mayores (2) 1996 Task Group CAP, RCP y BSE no se justifica en la población general (3) 1998 ACP puede estar indicado en mujeres mayores de 50 años (4) 2000 ATA estudio costo-beneficio favorece medición de TSH cada 5 años, desde la edad de 35 años (5) 2004 ATA, ES, AACE las evidencias son insuficientes para recomendar el screening en población general (6) (1) JAMA 1990; 263: (2) Endocr Prac 1995: 1: (3) BNJ 1996; 313: (4) Ann Intern Med 1998; 129: (5) Arch Intern Med 2000, 160: (6) JAMA 2004, 291: ESTUDIO DE ENFERMEDADES TIROIDEAS RELACIONADAS CON OTRAS CONDICIONES F. Auricular T3, T4 l, TSH HIPERTIROIDISMO Hiperlipidemia T4l, TSH HIPOTIROIDISMO DM 1 T3, T4 l, TSH/año HIPOTIROIDISMO S. Down T3, T4 l, TSH, atpo HIPOTIROIDISMO S. Turner T3, T4 l, TSH, atpo HIPOTIROIDISMO TX amiodarona T3, T4 l, TSH/6 meses HIPOTIROIDISMO/ HIPERTIROIDISMO Post. Yodo 131/cirugía T4 l, TSH/año HIPOTIROIDISMO 17

18 RESUMEN (1) La patología tiroidea es frecuente en nuestro medio, especialmente en mujeres y adultos mayores El diagnóstico debe confirmarse con exámenes hormonales (T3, T4 libre y TSH sensible) La disfunción tiroidea debe sospecharse en pacientes con tiroiditis crónica, tiroidectomizados o tratados con radioyodo Los pacientes con trastornos psiquiátricos y cambios hormonales tiroideos, diabéticos tipo 1, portadores de genopatías (Down,Turner) o en tratamiento con amiodarona, litio, fenobarbital o carbamazepina tienen mayor riesgo de disfunción tiroidea En el embarazo y puerperio pueden aparecer alteraciones tiroideas que deben ser diagnosticadas y tratadas oportunamente La disfunción tiroidea puede manifestarse con cambios de la función cardíaca y aumento del riesgo cardiovascular Hipotiroidismo.?

19 FIN 19